镇痛镇静典型病例分析PPT课件

,厚德 精业 求实 创新,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第一级,第二级,第三级,第四级,第五级,厚德 精业 求实 创新,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,PICU,镇痛镇静典型病例分享,安徽省儿童医院,PICU孙,静敏,PICU患者镇痛镇静的目的,使身体不适和疼痛最小化,控制焦虑，使心理性创伤最小化,控制行为和运动使各种操作安全完成,降低氧耗和氧需求，起到器官保护作用,促进患儿痊愈，减轻家长的焦虑,PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义，许峰,入院查体,极度烦躁,RR65次/分，HR185次/分，Bp 105/78mmHg，SpO2 90%（鼻导管吸氧2L/min),头面颈部及双手烧伤肿胀，双眼睑外翻，两肺闻及哮鸣音，左肺呼吸音低,心脏、腹部查体(-),入,PICU,时胸片,镇痛、镇静,气管切开,气道湿化，纤支镜冲洗,皮肤粘膜保护（烧伤科会诊）,紧急处理,重度吸入性损伤,镇痛镇静？,指征,流程,药物,指征,疼痛,焦虑,躁动,谵妄,睡眠障碍,R：65次/分，躁动，喘憋,氧分压,75mmHg,二氧化碳分压,5,9.0 mmHg,FiO2 50%，PEEP 4cmH2O,。,儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(2013版),病人舒适或达到目标了吗？,排除或纠正可逆转的原因,每日再评估目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒;如大剂量治疗大于一周应逐渐减量和监测戒断反应,非药物治疗,改善环境,使用疼痛评分来评估疼痛,设定镇痛目标,血液动力学不稳定：,芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢吗啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min,血液动力学稳定：,吗啡：2-5mg IVP q5-15min重复至疼痛控制、然后定时给药+prn,急性躁动,咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min,直至控制躁动,镇静进行中,氯羟安定：1-4mg IVP q10-20min直到达到目标，然后q2-6hr定时+prn或异丙酚：5ug/kg/min开始，q5min调整，直到达到目标,使用镇静评分来评估躁动和焦虑,设定镇静目标,异丙酚3天？,除神外手术病人,换药为氯羟安定,谵妄评分 评估谵妄,设定谵妄控制目标,氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%负荷剂量q6hr,IVP给药 每2小时一次,考虑持续输注阿片类药物或镇静剂,氯羟安定低速泵入,IVP 负荷剂量,苯二氮卓类或阿片类药，每天减药 10-25%,镇痛镇静流程图,镇痛评估,9分，为剧烈疼痛,药物选择,镇痛：吗啡？,芬太尼？,舒芬太尼？,镇静：力月西？,异丙酚？,氯硝安定？,HR168次/分，SPO,2,92%(FiO,2,50%),疼痛剧烈。,两肺广泛哮鸣音，气道黏膜大量脱落，,需反复吸痰。,病情需要充分镇痛镇静。,药物选择,负荷量力月西0.3mg/kg.次、舒芬太尼0.2ug/kg.次,舒芬太尼 0.04ug/kg.h,力月西 4ug/kg.min,安睡时，R,3,8次/分，FiO2 50%，SO,2,9,5,%，Bp 100/68mmHg，心率 122次/分,病情转变,气道高反应，严重喘憋,氧合指数 157,PCO,2,86mmHg,加深镇静：RAMSAY 5分,呼吸极度困难时加用万可松（仍有阵发性喘憋、青紫）,给予万可松持续静脉滴注1,ug/kg.min,良好的镇痛镇静,降低应激,改善人机顺应性,降低氧耗与减少二氧化碳产生,防止脑损伤病人发生脑水肿与脑缺血,Published online January 29,2010.lancet,目标导向的药物滴定,PaCO,2,RAMSAY,处理（舒芬太尼,ug/kg.h,，,咪唑,ug/kg.min,）,第一天,87mmHg,5,舒芬太尼调至,0.05,，咪唑,5,，万可松持续泵入,第二天,92mmHg,5,舒芬太尼调至,0.05,，咪唑,6,，万可松持续泵入,第三天,74mmHg,5,舒芬太尼调至,0.05,，咪唑,6,，万可松持续泵入,第四天,56mmHg,4,舒芬太尼调至,0.05,，咪唑,5,，万可松间歇推注,第五天,48mmHg,4,芬太尼调至,3,，咪唑,4,，停用万可松,辅助治疗,胶体,(,血浆、白蛋白,)+,速尿,预防感染,营养支持,维持内环境稳定,脱机后处理,患者第八天拔除气管导管后予无创通气，但患者躁动明显，尖叫，心率快，睡眠差，与外界交流障碍。,咪唑泵速,2ug/kg.min,，芬太尼,2ug/kg.h,对策,咪唑泵速增加至,3,ug/kg.min,，芬太尼,2.5ug/kg.h,，间断用水合氯醛、鲁米那。,咪唑和芬太尼每日按,20%,左右的剂量递减,Case 2,患儿，男，,12,岁，系住校学生,因“气促、乏力,2,天”于,10.28,号入住我院心内科；无发热、咳嗽。近日尿少。患儿既往体健。,阜阳五院行胸片检查提示：心影增大,心脏彩超提示：左心增大，左室壁增厚，心包积液,体 检,查体：,T:36.8C,R:35,次/分，,HR:150,次/分，,BP：166/128mmHg(上肢），,170/116mmHg(下肢），四肢血压基本对称,神清，反应可，气促，面色苍白，双肺可闻及湿罗音，心音有力，无杂音，肝肋下4cm，脾不大，全身轻度水肿；,辅 检,生化（,10.29,）：,ALB:17.5g/L,BUN:16.3mmol/L,CRET:331.6umol/L,K:4.34mmol/L,Na,：,138mmol/L,尿常规（,10.29,）：,Pr,：,2+,，,RBC:8-12/HP,24,小时尿蛋白：,1.15g/L(,参考值,0.45),入院时CT,入院4小时出现呼吸衰竭，心率下降紧急转入PICU,入院后8小时,治疗,立即行腹膜透析,立即气管插管机械通气，,PEEP 14cmH,2,O,良好的目标血压控制,镇痛镇静,治疗策略,丙泊酚1.5mg/kg.次,咪达唑仑,4ug/kg.min,，,芬太尼 3ug/kg.hr,容量控制通气R 2,0,次/分,VT,280ml,，FiO2 100%,PEEP 12,14cmH2O,Plat 33cmH2O,氧合指数 67 141,镇痛镇静,机械通气,160/91,mmHg,硝普钠4-6,ug/kg.min,原因-神经反射、疼痛刺激、气管插管刺激等,肺水肿，暂不具备拔管指征，加深镇静！,RAMSAY 3,5或6,要镇静，先镇痛！,治疗策略,血压控制,血压高，肺出血，对循环控制要求高,肾动脉纤细,肺出血,肾动脉造影,正常,狭窄,目标导向的药物滴定,PEEP,RAMSAY,处理（芬太尼,ug/kg.h,，咪唑,ug/kg.min,）,第一天,14,5,芬太尼调至4，咪唑5，万可松持续泵入,第二天,12,5,芬太尼4，咪唑6，万可松持续泵入,第三天,8,4,芬太尼调至3，咪唑4，万可松间歇推注,第四天,8,4,芬太尼调至3，咪唑4，万可松间歇推注,第五天,4,3,芬太尼调至3，咪唑3，停用万可松,后续治疗,患者入院第3天肺水肿仍较重，腹透效果不佳，改CRRT治疗，第6天肺水肿明显减轻顺利脱机。,第7天转肾内科继续治疗,个体化镇痛镇静方案,是否需要镇痛镇静？,镇痛镇静的目标是什么？,不同疾病、不同时期目标不一,选用何种药物？,每日唤醒？,