《多发伤护理查房》课件

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/12/2,h,#,多发伤的护理查房,重症医学医科,1,h,学习目标,疾病概述,病,例介绍、查体及入院诊断,病因,辅助检查,护理诊断,计划与实施,2,h,病例回顾,患者,，,男,，,年龄：,55,岁,，,缘于入院前,2,小时车祸外伤，伤后出现左髋部疼痛，活动受限，伴头面部流血，无法活动。神智迷糊，无恶心，呕吐，无胸闷，胸痛，无腹胀，腹痛，无肉眼血尿。为进一步治疗，急诊拟“左股骨上段骨折”收住入院。外伤以来精神嗜睡，未进食，大小便未排。,3,h,辅助检查,专科检查：,GCS,评分,12,分。被动体位，左髋部压痛，髋关节活动受限，因疼痛无法明确关节活动范围。左足跟纵向叩击痛阳性。左肩部可见畸形，伴压痛。四肢肌张力正常,。,辅助查体：,我院,X,线（,2017.08.25,）：左股骨上段骨折。,我院头颅,CT,（,2017.08.25,）：,1,、双侧颞部少量硬膜外血肿；双侧额颞顶部硬膜下积液；少量蛛网膜下腔出血；颅内积气。,2,、左侧额叶斑点状稍高密度影，小血肿可能。,3,、腔隙性脑梗塞（部分软化灶形成），动脉硬化性脑白质变性，轻度脑萎缩。,4,、双侧颞骨、上颌骨额突、鼻骨，双侧眼眶内外后壁及左侧额窦前窦、蝶骨体多发骨折；双侧蝶窦、左侧额窦少量积血、积液；余部分慢性鼻窦炎。,5,、双侧顶颞部、左侧额部及双侧颌面部、颞窝及颞下窝软组织挫伤，部分伴积气。,“,”,4,h,GCS,评分，指的是格拉斯哥,昏迷指数,的评估，其中有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面。其三个方面的分数加总即为昏迷指数。,昏迷指数,，是医学上评估病人昏迷程度的指标，现今用的最广的是格拉斯哥昏迷指数。,格拉斯哥,昏迷指数评分,患者反映,评分,睁眼,自发睁眼,语言吩咐睁眼,疼痛刺激睁眼,无睁眼,4,3,2,1,语言,正常交谈,言语错乱,只能说出,(,不适当,),单词,只能发音,无发音,5,4,3,2,1,运动,6 -,按吩咐动作,5 -,对疼痛刺激定位反应,4 -,对疼痛刺激屈曲反应,3 -,异常屈曲,(,去皮层状态,),2 -,异常伸展,(,去脑状态,),1 -,无反应,5,h,辅助检查,血常规,:,白细胞,20.6*109/L,，血红蛋白,85g/L,，血小板计数,161*109/L,生化免疫：葡萄糖,18.01mol/L,，乳酸脱氢酶,484U/L,，肌酸激酶,537U/L,“,”,6,h,入院诊断,双侧颞部硬膜下腔出血,蛛网膜下腔出血,颅底多发骨折,颅内积气,失血性休克，中度贫血,左侧股骨粗隆下骨折,左侧肱骨骨折,全身多发伤,7,h,8.26 01.39,转入我科,CT,显示气胸，行胸腔穿刺闭式引流术,突发呼吸及大动脉搏动消失，予气管插管,8.27 18.00,8.27 20.33,病程回顾,9.04 16.30,行左侧肱骨近端骨折切开复位钢板内固定术,+,左侧股骨骨折闭合复位,PFNA,内固定术,血红蛋白波动,55g/L66g/L,，肠鸣音,4,次,/,分,肠鸣音弱，,1,次,/,分，全腹彭隆，,CT,示肠穿孔,9.06 04.07,行剖腹探查,+,小肠部分切除术,9.09 12.16,行右侧硬脑膜下钻孔引流,+,颅内压探头置入术,已脱机，长期欠费，予营养支持及补液，肠鸣音正常,目前,气胸吸收，拔除右胸腔穿刺引流管,8,h,多发伤,9,h,多发伤,全球：创伤致死,100,万,/,年,致伤,1000,万,/,年,中国：创伤致死,20,万,/,年,致伤,200,万,/,年,美国：,34,岁以下人群第一死因,定义,多发伤是单一创伤因素造成,2,个或,2,个以上解剖部 位损伤且至少,1,个部位的损伤威胁生命,它不是各 部位创伤的简单叠加,而是伤情彼此掩盖、有互相 作用的症候群。,特点,伤 因 复 杂 伤情重；范围广 休克多；变化快 应激反应重 ；感染率高,MODS,发生率高； 难处理，易漏诊； 致残率、死亡率高,创伤流行病学,10,h,多发伤至伤因素,交通事故伤：各种交通工具。,坠落伤：高处坠落。,钝器伤：钝器打击等。,挤压伤：重物、塌方等。,穿通伤：锐器、枪械等。,烧 伤：热力、化学、电、放射线等 烧伤。,运动伤：扭挫伤。,11,h,鉴别概念,致伤因素,受伤部位,复合伤,两种,一个或多个解剖 部位,多发伤,一种,多个解剖部位,多处伤,一种,同一解剖部位的 两处以上,12,h,多发伤,辅助检查,X,线检查,超声检查,CT,及,MRI,内镜检查,各种穿刺术,诊断标准,1,颅脑创伤,2,颌面创伤,3,颈部创伤,4,胸部创伤,5,腹部创伤,6,骨盆部创伤,7,泌尿系创伤,8,脊柱创伤,9,肢体创伤,10,软组织创伤,凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤,13,h,多发伤处理四项原则,伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处 理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束 时再进行清创固定，闭合性骨折可择期 进行。,1,） 解除窒息、开放气道,2,）制止大出血,3,）解除心包填塞,4,）封闭开放性气胸和 引流张力性气胸,5,）解除过高的颅内压,伤后,60,分钟的处理是决定伤员生命的 关键时刻，称之为“黄金时间”，故要 集中精力做抢救,遵循“救命第一,保存器官、 肢体第二,维护功能第三”的原 则,一、第一时间必须寻找、解除危及 生命的损伤,二、 危重者优先,三、改变诊疗模式,四、遵从原则,14,h,多发伤三个死亡高峰,第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。,第二死亡高峰：出现在伤后,6-8h,之内，这一时间称为抢救的,“,黄金时间,”,，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。,第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。,数分钟内,68h,内,伤后数天或数周,15,h,16,致 命 三 联 征,严重创伤合并大出血患者，往往出现低体温、酸中毒和创伤性凝血病，这三者可相互促进，形成恶性循环，故被称为“致命三联征”,若不能及时发现，患者很可能在,24h,内死亡,h,17,背 景,严重创伤,活动性,大出血,组,损伤,大量输液,血液稀释,凝血障碍,酸中毒,低体温,致死三联征,h,18,复温措施,监测生命体征，测量肛温。急救室及手术间温度在,25,以上。去除湿冷染血衣物及床单，保持患者干燥。加盖保温毯，减少不必要暴露。复苏液体需加温至,37,，术中冲洗液使用温热盐水。术后患者体温控制至,37,左右。,致命三联征护理策略,h,19,纠正酸中毒措施,建立,3,条以上输液通路，深静脉置管测量中心静脉压，调整输液速度迅速扩容，提高组织灌注，维持血循环稳定。输入红细胞悬液、新鲜血浆及大量晶体液。监测血清乳酸浓度、碱缺失和,pH,值变化。血清,pH7.2,时适量输入碳酸氢钠。,致命三联征护理策略,h,20,恢复凝血功能措施,监测患者非创伤性出血情况，输入血小板、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原及其他止血药物。纤维蛋白原需与血小板同时输入效果较好。监测凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间、血小板、纤维蛋白原浓度、纤维蛋白降解产物和,D,一二聚体,。,致命三联征护理策略,h,AIS-ISS,评分,请输入内容,ISS,将每一部位的伤情依严重度分六级：,1,轻度创伤、,2,中度创伤、,3,重度创伤、,4,严重创伤、,5,危重创伤、,6,极重创伤,计算,ISS,分值时，从,9,个部位中选出,3,个损伤最严重的部位，将其,3,个,AIS,值的平方数的和即为,ISS,分值。,ISS16,为轻伤，,ISS,16,为重伤，,ISS,25,为严重伤。,ISS,值小于,10,者很少死亡，,ISS,值大于,50,者则死亡率明显增加。,AIS,简明创伤分度法,AIS,将全身分为,9,个部位：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表，将损伤的严重程度分为,09,度。,ISS,创伤严重度评分法,21,h,牵引的护理,22,h,皮肤牵引,：是将胶布或特制的牵引带固定于伤肢皮肤上，牵引皮肤通过肌肉与骨骼上的附着点传递到骨骼，起到复位和固定作用，也叫间接牵引,兜带牵引,：利用布袋或海绵兜带托住身体的突出部位施加牵引的方法,骨牵引,：是把不锈钢针穿过骨骼的坚硬部位，通过钢针直接牵引骨骼的方法，也称直接牵引,概念,03,骨牵引,02,兜带牵引,01,皮肤牵引,牵引的种类,皮肤牵引,操作简便，无创病人易于接受,承受力量小，不超过,5kg,主要用于小儿与老年人的稳定的粗隆间骨折或手术前后的固定治疗，时间不超过,24,周,牵引重量不超过,5kg,，范围在,35kg,优点,适用,缺点,重量,兜带牵引,枕颌带牵引,骨盆带牵引,骨盆悬吊带牵引,枕颌带牵引,：用于颈椎骨折，脱位及颈椎 病等，重量在,310kg,骨盆带牵引,：用于腰椎间盘突出症，牵引 重量,715kg,，床脚抬高,20cm,对抗牵引,骨盆悬吊带牵引,：用于骨盆骨折有分离移位者，牵引重量以臀部抬高离床面为宜,骨牵引,优点,：直接牵引骨组织，力量大，对皮肤无刺激，可长时间牵引,缺点,：切开皮肤，骨钻针眼，病人不易接受，同时牵引物直接入骨有骨头感染的可能,颈椎骨折和脱位,肱骨骨折,股骨骨折,35kg,占体重,1/20115,胫骨骨折,占体重,115110,占体重,1817,适用,:,适用于颈椎骨折脱位，肢体开放性骨折及肌肉丰富部位的骨折,股骨牵引,颅骨骨板牵引,1,对牵引者，应密切观察患肢血液循环及其感觉，如感觉肿胀麻木疼痛等应及时汇报,2,为保持反牵引，床尾抬高，一般皮肤牵引抬高,1015cm,。骨牵引抬高,2025cm,，颅骨牵引抬高床头,3,保持牵引的有效性，经常检查，及时纠正,1】,不要将被服、重物压在牵引绳上而影响牵引效果,2】,牵引绳决不可脱离滑轮，牵引绳要与患肢在一条轴线上,3】,牵引过程中避免身体过度的向床头床尾滑动，以致头或脚抵住了床头和床尾 的栏杆而失去对身体的反牵引作用,4】,牵引重量适度，不随意增减,牵引的注意事项,护理诊断,30,h,清理呼吸道无效,1,体液不足,2,有感染的危险,3,疼痛,4,潜在并发症,5,护理诊断,皮肤完整性受损,6,有深静脉血栓形成的危险,7,计划与实施,32,h,一、清理呼吸道无效,护理措施, ,1,密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况血氧饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。,2,按需吸痰。,3,病情允许时抬高床头,30-45,。,4,适宜的气道湿化。,5,遵医嘱给予化痰药物,(,氨溴索,),运用。,33,h,二、体液不足, ,1,迅速建立中心静脉与外周静脉通路。,2,遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。,3,快速输入胶体、等渗盐水。,4,密切监测中心静脉压、血压变化、尿 量的变化。,护理措施,34,h,三、有感染的危险,护理措施, ,1.,评估引起感染的危险因素。,2.,密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如高热， 寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。,3.,保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、 性质 和量。,4.,做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生 依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严 格控制探视人员等。,5.,遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。,35,h,四、疼痛,1,遵医嘱给予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼、吗啡等应用,2,积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛,3,保持床单位清洁干燥，舒适,4,进行护理操作时动作应轻柔,护理措施,36,h,五、潜在并发症,-,肠瘘,护理措施, ,1,观察患者肠蠕动情况，避免患者腹胀的发生。,2,保持大便通畅,.,3,禁忌大剂量灌肠剂的应用。,4,需要通便时，肛管要细，置入不宜过深，采取肛周刺激的方法,37,h,六、皮肤完整性受损, ,1,皮肤擦伤处每日用碘伏消毒。,2,受压部位给予减压贴应用。,3,使用气垫床。,保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。,加强营养。,护理措施,38,h,七、有深静脉血栓形成的危险,护理措施, ,1,每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、足背动 脉搏动，指端血运、温度变化。,2,抬高患肢,15 ,30 ,，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如有 异常及时通知医生,3,给予高维生素、高蛋白、低脂饮食,4,使用抗栓泵,39,h,THANKS,40,h,