腹腔感染的诊断和治疗ppt案例课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,腹腔感染的诊断和治疗,优选腹腔感染的诊断和治疗,腹腔感染,腹膜炎,腹膜炎,腹腔感染,腹腔感染定义,Intra-abdominal Infections,狭义：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿,广义：腹腔感染包括了腹膜腔感染、腹膜后感染和腹部器官的感染性外科疾病,腹腔感染,(Intra-abdominal Infections),复杂性腹腔感染（,cIAI,）：指源于空腔脏器穿孔破裂，扩散至腹膜腔内，伴有腹膜炎或脓肿形成,手术是主要的，但必须辅以恰当的抗菌药物治疗,非复杂性腹腔感染：,手术常能可靠清除感染源，只需预防性使用抗菌药物到手术后,24h,社区获得性腹腔感染,感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔,多为革兰阴性菌、厌氧菌,多为轻中度腹腔感染,如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染,医院获得性腹腔感染,多为术后感染，如肠吻合口瘘并发腹腔感染,可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染,可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌，多为耐药菌。如产,ESBL,的大肠埃希菌，阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌等,腹腔感染的诊断,临床怀疑腹腔感染,感染的表现,腹部症状、消化道症状,必要的实验室检查,-,血常规、,CRP,、,PCT,等,明确腹腔感染,B,超或,CT,腹腔穿刺,手术探查,针对 MDR/XDR 鲍曼不动杆菌,2012年15家医院8739株不动杆菌属(鲍曼不动89.,中华医学杂志 2012,92(2):76-85,注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共1237例生物学确诊感染，图中列出检出率超过10%的细菌检种类,剂量（菌株及严重程度）,腹腔感染应用抗菌药物的目的,头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素甲哨唑,2012年15家医院产与非产ESBLs大肠埃希菌的耐药率（%）,单环类：氨曲南+甲硝唑,优选腹腔感染的诊断和治疗,100mg q12h 静脉或口服,抗菌治疗需覆盖肠杆菌科细菌和厌氧菌,头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌,梁力建等中华消化外科杂志，2007,6(2):107-11,1、腹腔感染的治疗原则是处理感染源及抗菌药物、营养等治疗；,手术常能可靠清除感染源，只需预防性使用抗菌药物到手术后24h,梁力建等中华消化外科杂志，2007,6(2):107-11,2012年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布,腹腔感染的外科处理,切除或转流感染源,适当消除坏死组织,腹腔冲洗,腹腔双套管冲洗引流,CT,或,B,超引导的脓肿穿刺引流,腹腔开放疗法,复苏,处理感染源,清除感染源,清创坏死组织,引流,应用抗菌药物,营养与免疫调控,腹腔感染的治疗原则,腹腔感染应用抗菌药物的目的,清除感染灶内细菌,减少复发的可能,尽快促进感染症状的消退,避免,SSI,腹腔内感染主要致病菌,注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共,1237,例生物学确诊感染，图中列出检出率超过,10%,的细菌检种类,IDSA Guidelines.Clin Infect Dis,2010;50:133-164,12,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的,ESBLs,发生率,SMART,2002-2012,IAI,China,Data not published,北京协和医院杨启文教授提供,产,ESBLs,比例（,Chinet,监测,2005-2012,）,14,我国耐药监测,ESBLs,的发生率,（主要是院内分离菌）,%,Wang H,Chen M.Diagnos Microbiol Infect Dis,2005,51,201-208,CMSS/SEANIR/CARES.,CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897,904,year,环丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影响，仍有较高胆药浓度，且超过血药浓度,喹诺酮药物：莫西沙星甲硝唑,IMP或EMP 1g q8h或q6h,(mg/ml),（主要是院内分离菌）,手术是主要的，但必须辅以恰当的抗菌药物治疗,单环类：氨曲南+甲硝唑,头孢哌酮舒巴坦治疗胆道感染的前瞻性、多中心临床研究,1520mg/kg/d（国外）0.,2012年15家医院产与非产ESBLs大肠埃希菌的耐药率（%）,上述一种甲硝唑（检测发现或怀疑合并厌氧菌感染时）,梁力建等中华消化外科杂志，2007,6(2):107-11,手术常能可靠清除感染源，只需预防性使用抗菌药物到手术后24h,监测症状、体征、血炎症指标变化,产ESBLs菌株感染治疗药物,头孢哌酮/舒巴坦院内感染中的地位,No10,897904,抗菌治疗需覆盖肠杆菌科细菌和厌氧菌,碳青霉烯类抗生素，,碳青霉烯类抗生素，,大肠、肺克感染治疗最关注,主要是：是否产,ESBLs,2012年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布,细菌,株数,细菌,株数,大肠埃希菌,14153,27.19,拉乌尔菌属,121,0.43,克雷伯菌属,9621,18.49,其他嗜血杆菌,102,0.23,不动杆菌属,8739,16.79,多源菌属,97,0.20,铜绿假单胞菌,7270,13.97,志贺菌属,81,0.19,肠杆菌属,3031,5.82,产碱杆菌,50,0.16,嗜麦芽窄食单胞菌,2156,4.14,丛毛单胞菌,40,0.10,变形杆菌属,1565,3.01,普罗威登菌属,37,0.08,沙雷菌属,997,1.92,罗尔斯顿菌属,26,0.07,流感嗜血杆菌,960,1.84,奈瑟菌属,21,0.05,沙门菌属,639,1.23,黄杆菌属,16,0.04,伯克霍尔德菌属,608,1.17,博特菌属,15,0.03,柠檬酸杆菌属,596,1.15,气单胞菌属,11,0.03,其他假单胞菌,464,0.89,金杆菌属,5,0.02,摩根菌属,298,0.57,其他,100,0.01,莫拉菌属,224,0.4,合计,52043,100.0,2012,年,CHINET,监测网各医院产,ESBL,菌株检出率,医院,大肠埃希菌,肺克和产酸,奇异变形杆菌,产,ESBLs,株数,/,总株数,（,%,）,产,ESBLs,株数,/,总株数,（,%,）,产,ESBLs,株数,/,总株数,（,%,）,华山医院,427/713,59.9,263/878,30.0,55/104,52.9,瑞金医院,/,/,/,/,/,/,/,协和医院,498/1126,44.2,148/674,22.0,33/147,22.4,同济医院,983/1338,73.5,488/933,52.3,12/51,23.5,北京医院,/,/,/,/,/,/,广州一附院,432/776,55.7,161/477,33.8,3/92,3.3,上海儿科医院,761/1515,50.2,304/492,61.8,4/75,5.3,上海儿童医院,254/591,43.0,138/347,39.8,1/43,2.3,甘肃省人民医院,479/889,53.9,144/755,19.1,6/58,10.3,新疆医大一附院,418/748,55.9,295/797,37.0,20/71,28.2,安徽医大一附院,774/1186,65.3,229/496,46.2,15/61,24.6,云南医大一附院,320/650,49.2,103/259,39.8,2/22,9.1,浙医邵逸夫医院,635/1104,57.5,122/522,23.4,9/113,8.0,中国医大一附院,371/715,51.9,193/592,32.6,19/94,20.2,天津医大总院,566/1147,49.3,343/1413,24.3,46/154,29.9,合计,6918/12498,55.3,2931/8635,33.9,225/1085,20.7,2012,年,15,家医院,14154,株大肠埃希菌耐药率（,%,）,2012,年,15,家医院产与非产,ESBLs,大肠埃希菌的耐药率（,%,）,抗菌药物,耐药率,抗菌药物,耐药率,产,ESBL,(6918,株,),非产,ESBL,(5580,株,),产,ESBL,(6918,株,),非产,ESBL,(5580,株,),阿米卡星,7.0,2.8,头孢哌酮,/,舒巴坦,11.1,3.3,庆大霉素,56.9,37.2,头孢西丁,17.7,12.3,哌拉西林,96.0,46.3,亚胺培南,0.7,0.8,哌拉西林,/,他唑巴坦,5.6,3.7,美罗培南,8.6,7.7,头孢唑林,98.7,30.5,厄他培南,1.4,1.1,头孢呋辛,97.9,21.3,环丙沙星,71.4,39.1,头孢噻肟,98.5,26.8,复方磺胺甲噁唑,69.2,48.0,头孢他啶,47.7,9.1,磷霉素,11.0,3.5,头孢吡肟,40.0,6.9,呋喃妥因,6.8,6.1,2012,年,15,家医院,9576,株克雷伯菌属耐药率（,%,）,2012,年,13,家医院产与非产,ESBLs,克雷伯菌属的耐药率（,%,）,抗菌药物,耐药率,抗菌药物,耐药率,产,ESBL,(2931,株,),非产,ESBL,(5704,株,),产,ESBL,(2931,株,),非产,ESBL,(5704,株,),阿米卡星,14.8,9.6,头孢哌酮,/,舒巴坦,24.0,13.7,庆大霉素,52.1,15.9,头孢西丁,29.3,9.6,哌拉西林,95.2,22.1,亚胺培南,6.5,9.7,哌拉西林,/,他唑巴坦,18.4,11.4,美罗培南,18.8,26.7,头孢唑林,98.6,28.6,厄他培南,12.2,12.3,头孢呋辛,95.6,24.8,环丙沙星,38.5,15.9,头孢噻肟,96.6,37.1,复方磺胺甲噁唑,61.3,16.4,头孢他啶,60.0,14.4,磷霉素,18.3,19.4,头孢吡肟,39.5,11.3,呋喃妥因,48.8,32.7,2012,年,15,家医院,3031,株肠杆菌属细菌耐药率（,%,）,对,3,种碳青霉烯类的耐药率上升,对阿米卡星、两种酶抑制剂复方、头孢吡肟和环丙沙星的耐药率,20%,产,ESBLs,菌株感染治疗药物,治疗药物,碳青霉烯类,复合制剂,头霉素类,氨基糖苷类,氟喹诺酮类,磷霉素,甘氨酰环类,（替加环素）,多粘菌素,呋喃妥因等,也可取得临床疗效，但一般不作为首选。,根据病情分层治疗,国内,ESBLs,菌株感染治疗,1.,严重感染的病人：碳青霉烯类；,2.,轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深等），应用时剂量应加大；疗效不佳 时可改碳青霉烯类；,3.,头霉素也可应用，但耐药比国外严重；,4.,环丙沙星,85%,左右耐药；阿米卡星,50%,左右耐药。,肠杆菌科为可能病原体感染,1.,产,ESBL,危险因素判断,2.,病情危重判断,头孢菌素，喹诺酮类等,轻中度：酶抑制剂复合制剂,重症感染：碳青霉烯类,（如血流动力学不稳定，感染性休克）,YES,NO,降阶梯治疗：复合制剂,头霉素类，氧头孢烯类,1.,送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗,2.,监测症状、体征、血炎症指标变化,2012,年,15,家医院,7271,株铜绿假单胞菌耐药率（,%,）,头孢哌酮,/,舒巴坦应对铜绿假单胞菌,耐药率较低,舒普深,3.0 q86h,，增加临床疗效,较好的药物经济学,符合治疗原则的作为联合的核心,对,CRAB,、,CRE,、,CRPA,筛选和播散压力,小,致病菌MIC90,单环类：氨曲南+甲硝唑,头孢哌酮舒巴坦治疗胆道感染的前瞻性、多中心临床研究,环丙沙星85%左右耐药；,2012年15家医院19613株非发酵菌耐药率（%