有机磷农药中毒护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,有机磷农药中毒,相关知识,诊断要点,治疗要点,病例介绍,护理问题,护理措施,护理评价,讨论,有机磷中毒介绍,按其毒性程度分类：,?,剧毒：对硫磷（,1605,）,内吸磷,（,1059,）、甲,拌磷、氧化乐果。,高毒：敌敌畏,中毒：乐果、敌百虫。,低毒：马拉硫磷。,Page,3,中毒机,制,抑制神经系统胆碱酯酶,活性，使乙酰胆碱,堆,积，引起胆碱能神经先,兴奋后抑制的一系,列症状。,Page,4,毒物的体内过程,毒物的代谢：,肝脏内浓度最高,主要由肾脏排出,Page,5,临床表现,毒蕈碱（,M),样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩,，括约肌松弛,表现：,1.,多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿罗音,2.,胸闷，呼吸困难,3.,瞳孔缩小，视力模糊,4.,尿、便失禁,Page,6,临床表现,烟碱（,N,）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌,表现：,皮肤苍白，心率加快，血压高；,骨骼肌神经,-,肌肉接头,阻断,，表现为肌颤，肌无,力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰,竭。,Page,7,临床表现,中枢神经系统症状：,轻者头晕，头痛，情绪不稳；重者抽搐昏,迷，,严重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。,Page,8,中间综合征,：发生于中毒后,24,96h,或,2,7d,迟发性多发性神经病,：常在急性中毒恢复后,1,2w,开,始发病。,中毒后反跳,：某些有机磷农药中毒经急救后临床症状,好转，可在数日至一,周后突然急剧恶化，重新出现,有机磷急性中毒的症状。,其他表现,Page,9,诊断依据,1.,有机磷农药接触史或口,服史,2.,典型的临床表现,3.,阳性的实验室检查结果,（,1,）全血胆碱酯酶活性,测定,（,2,）毒物检测,（,3,）尿中有机磷代谢产,物测定。,Page,10,救治原则,首先处理危及生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅,；,给予解毒，复能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，补液,等治疗。,Page,11,?,救治措施,1,、心肺脑复苏,2,、迅速清除毒物,?,皮肤接触或呼吸道吸入引起中毒时，应迅速将中,毒者脱离污染环境，立即脱去污染的衣物、鞋袜等，,并以碳酸氢钠液彻底清洗被污染的皮肤、毛发、指甲,。注意清洗液不能过热，以免皮肤血管扩张，加速毒,物的吸收。敌百虫中毒时忌用碱性液冲洗，可有高锰,酸钾液或清水冲洗。,?,口服中毒者，应立即探喉催吐，尽早洗胃，即使,中毒时间超过,6h,，也应给予洗胃。,?,洗胃后灌入硫酸钠，然后灌入活性炭，吸附肠道内残,留农药。忌用油类泻剂，因其可加速有机磷农药的吸,收；忌用硫酸镁，因其可至括约肌松弛，加剧中枢神,常用洗胃液,2),洗胃液,高锰酸钾：对硫磷（,1605,）禁用,2%SB,：,敌百虫禁用,清水,Page,13,中毒救治,1.,清洗：,1),经口中毒者应反复彻底,洗胃，,洗至洗出液澄清，,无味为止，洗胃液总量,10L,左右，洗胃后，可予,持续胃肠减压，通过负压,吸引胃内容物，减少毒物,吸收。,Page,14,2.,解毒治疗,?,常用药为,阿托品,：其用量根据病情轻重及用药后,的效应而定。,?,同时配伍,胆碱酯酶复能剂,，重复给药，直至毒蕈,碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化,1,3,天）。,中毒救治,Page,15,?,阿托品用法用量与长托林的区别,其他：,1.,血液净化，尤其是血液灌流）,2.,输血浆,3.,防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等,4.,导泻,综合对症治疗：,-,中间型综合征的治疗：以机械通气为主。,-,迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主,中毒救治,Page,17,病情介绍,患者约于今日,10:00,左右口服乐果,70g,，后被他,人发现，呈昏迷状，口角见白沫，大蒜味，,大小便失禁，无全身抽搐，无大汗淋漓，无,樱桃红唇，遂被,120,送来我院急诊，急诊予洗,Page,18,护理查体,?,入院后查：体格检查：,T36.6,C P110,次,/,分,R20,次,/,分,BP100/50mmHg,?,神志不清,，营养中等，检体不合作，,皮肤苍白，,口中有大蒜味，,皮肤无出血点，浅表淋巴结不大,，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白、充血，,巩膜无黄染，,两侧瞳孔等大等圆，直径,3mm,，,对光反射消失，,鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，,颈无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回,流征阴性。胸廓对称，无胸壁静脉曲张，无反常呼,吸，无胸膜摩擦感，,两肺叩诊呈清音，听诊两肺,呼吸音粗，闻及散在湿啰音，,未及哮鸣音及胸,膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤，心尖搏动正常,，心界无扩大，,心率,110,次,/,分,，律齐，未闻及病理,性杂音。腹部柔软，肝脾触诊不配合，肠鸣音正常,，双下肢未及可凹性水肿，,双侧巴氏征阳性。,Page,19,辅助检,查,钾,4.20mmol/l,、钠,137mmol/l,、氯,105mmol/l,、钙,2.03mmol/l,、,磷,1.22mmol/l,，血钠低限予适当补充，低钙血症予补充，,随访观察。胆碱酯酶,3033u/l,，胆碱酯酶经治疗渐上升。血,气分析：,PH,酸碱度,7.49,、二氧化碳分压,34.0mmHg,、剩余,碱,2.6mmol/l,、乳酸,5.6mmol/l,，呼吸性碱中毒，氧合指数,350mmHg,。血常规,:,血红蛋白,109.0g/l,、红细胞计数,3.5*1012/L,、白细胞计数,8.0*109/L,、中性粒细胞百分比,78.8%,、血小板计数,149*109/L,、超敏,C,反应蛋白,0.5mg/l,，,Page,20,1.P1,：急性意识障碍,意识模糊：与有机磷农药中毒有关,护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿,量、皮肤、流涎、肌颤等，,严格区分阿,“,托品化,”,和,“,阿托品中毒,”,的标准,护理问题与措施,区分,项目,阿托品化,阿托品中毒,神经系统,意识清楚或模糊,谵妄，狂躁不安，抽搐、幻觉、昏迷,皮,肤,颜面潮红，干燥,紫红，干燥,瞳,孔,较前扩大,极度散大,体,温,37.3-37.5,高热, 40,心,率,120,次,/,分,脉,搏快而有力,心动过速,听诊,肺部湿罗音减少或消失,/,尿潴留,Page,21,?,若发现以下情况及,时做好配合抢救的,工作。,?,（,1,）若病人出现胸,闷，严重呼吸困难,，咳粉红色泡沫痰,，两肺湿啰音，意,识模糊或烦躁，提,示发生急性肺水肿,。,?,（,2,）若病人呼吸节,律出现不规则，频,率与深度也发生改,变，应警惕呼吸衰,Page,22,P2:,低效性呼吸型态、呼吸困难：与有机磷农药,致肺水肿，呼吸机麻痹，呼吸中枢受抑制有,关,I2,：,1,、病情观察：,A,、监测生命体征，观察意,识状态,;B,、监测呼吸频率及观察呼吸深度，,Page,23,P3:,体液不足脱水，与有,机磷农药致严重吐泻有,关,I3:,?,(1),监测血电解质,?,（,2,）遵医嘱给予静脉补液,?,（,3,）记录病员出入量，观察皮肤弹性等,?,（,4,）鼓励病人少食多餐，多饮水，保证,营养和水分的摄入,?,（,5,）保持进食环境清洁，无异味，减轻,恶心刺激,?,O3,：患者,4,月,5,日,15,时时乳酸,5.5mmol/L,经,补液后,4,月,6 06,时,1.1mmol/L,。,Page,24,P4,：清理呼吸道无效：与有,机磷农药中毒致支气管分,泌物过多及肺部感染有关,I4,：,1,、做好气道管理，翻身,扣背吸痰，保持呼吸道通,畅，拔管后鼓励病人咳嗽,，必要时备好气管切开包,。,2,、吸氧，给高流量吸氧,4,5L/min,，每天更换鼻导,Page,25,P5,：有感染的危险：肺部感染，尿路感染，使用呼吸机等有关,I5,：,1,、吸痰时严格无菌操作，加强空气消毒,;2,、做好尿道口护理,，移动和翻身时尿袋不可高于耻骨联合，避免逆行感染,3,、定时,翻身拍背，做好胸部物理治疗,;4,避免交叉感染。,O5:,白细胞计数最高值,10.5*10,9,/L,，超敏,C,反应蛋白最高值,33mg/L,，,4,月,12,日白细胞计数降至正常，超敏,C,反应蛋白降至,11.6mg/L,Page,26,?,P6,：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关及约束有,关。,?,I6,：,1,、每,2h,翻身扣背，按摩受压部位皮肤,;2,、保持床单元,的清洁、干燥、平整、无渣屑，大小便后及时清理垫单，,清洗会阴部，必要时涂氧化锌膏，避免大小便刺激，保持,局部清洁干燥,;3,、正确使用约束带，定时放松约束带，观,察肢体皮肤色泽、温度。,?,O6,：,4,月,12,病人皮肤完整无破损,Page,27,P7,：有误吸的危险：与保留胃管有关,?,I7:1,、做好气道管理,;2,、做好保留胃管及鼻饲护理。,?,O7,：,患者未出现误吸现象,P8,：有下肢深静脉血栓形成的危险：与长期卧床有关,?,I8:1,、踝泵运动，气压治疗肢体被动功能锻炼,;2,、用药。,?,O8,：,患者,4,月,11,日,B,超示左下肢有血栓,Page,28,?,P9:,有导管滑脱的危险与患者烦躁意识障碍,有关,?,I9:1,，正确可靠的固定，及时评估潜在危险,因素，做好预防。,2,，妥善固定导管，不可拖拉拽。,3,，对于躁动的患者，适当的镇静及约束,，约束期间注意观察皮肤情况，注意血运,，做好交班。,Page,29,P10,：知识缺乏：缺乏有机磷农药毒性知识。,I10,：向患者讲解有机磷农药毒性知识。,O10,：患者了解有机磷农药中毒的危害。（日,后评价）,讨论,:,阿托品观察误区,?,误区一,:,过分强调瞳孔大,:,有些有机磷,中毒病人服毒时与其他人争夺,?,药瓶或摔碎药瓶时将有机磷农药溅入眼,中或者有呕吐物和洗胃液不慎,?,溅入眼中均可导致小瞳孔,此时若没有,及时清除眼部农药,!,即使应用大,?,剂量的阿托品,体内的,M,受体均被阻断,局,讨论,:,阿托品观察误区,?,误区二,:,过分强调皮肤潮红,:,体温升高,尤其在寒冷的冬季洗胃液温度,?,较低时,又没保温措施,往往在应用较大,剂量的阿托时病人仍皮肤苍白,?,体温不升,使得观察者继续应用阿托品,造成阿托品过量,此时若采取保,?,温措施,停用阿托品一段时间,才能出现,讨论,:,阿托品观察误区,?,误区三,:,过分强调心率加快,:,有机磷农药,中的的溶质往往可以导致心肌,?,细胞的破坏,心肌酶的释放,病人可能出,现各种心律失常,影响传导系统,?,出现慢型的心律失常,在这些病人中,应,用阿托品可以使心率加快,但往,?,往会再次迅速下降,不能长时间保持,再,讨论,:,阿托品观察误区,?,误区四,:,过分强调皮肤干燥、无流涎,“,：,观察皮肤干燥应以颈部、前,?,胸、口唇黏膜为主,”,，但若强调全身皮,肤干燥往往走入误区，因为额,?,头部的汗腺及口腔唾液腺为交感神经和,副交感神经双重支配吗，应用,?,阿托品单纯阻断副交感神经支配这一通,讨论,:,阿托品观察误区,?,误区五：过分强调双肺呼吸音清：有些,病人存在昏迷，呕吐或洗胃时,?,有胃内容物误吸入呼吸道，造成吸入性,肺炎，即使应用了大量阿托品，,?,仍可听到肺内湿罗音，但这种湿罗音往,往局限于一侧一叶，以右侧多,?,见，若过分强调双肺湿罗音消失，继续,讨论,:,阿托品观察误区,?,因此，在应用阿托品治疗有机磷农药中,毒病人中，观察阿托品化要综,?,合观察各项指标，不要一味地强调大、,红、快、干、清，,应在观察,?,中应用，在应用中观察，方可绕过观察,误区，以尽快地达到，阿托品,?,化，而不引起阿托品过量。,?,洗胃注意事项,?,导泻,