子宫内膜异位症性不孕症诊治课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,.,*,子宫内膜异位症性不孕症诊治,.,子宫内膜异位症,子宫内膜异位症是,子宫内膜和腺体,出现在子宫及肌层以外的地方,最常发生于盆腔,可以在全身各部位：肠、腹壁、肚脐、膈肌，宫颈、阴道，鼻腔、肺部，甚至大脑,常见症状,1.,疼痛：占,70%,80%,，尤见于,DIE,2.,盆腔结节和包块,3.,不育,4.,月经异常,.,“,内异症性不孕症,”,1994,年,Adason,等首先提出,“,Endometriosis-associated infertility”,-,“,内异症性不孕症,”,内异症与不孕之间的因果关系至今未完全了解,育龄妇女子宫内膜异位症的发生率高达,35-50%,，且,30-50%,的内异症患者有生育力的损害,(,ASMR,Endometriosis and infertility:a committee opinion.2012.9,),.,“,内异症性不孕症,”的原因？,复杂，不清！多因素共同作用,输卵管粘连、阻塞,激素,化学或免疫：如,ILs,、氧化应激因子、粘附分子及其他免疫调节因子,多环节影响妊娠,卵子质量,胚胎质量,子宫内膜容受性,.,内异症性不孕的诊断,病史：不孕史，痛经史，性交痛，盆腔内触痛结节和,/,或子宫旁囊性包,辅助检查：,CA125,，,EMAb,影像学检查：超声，核磁共振（,MRI,）,腹腔镜检查,是目前诊断和分期的最佳手段,(,金标准,),.,腹腔镜下盆腔子宫内膜异位病灶,早期的红色的病变,早期水泡样病变,异位腺体的开口,阔韧带的后叶可见紫蓝色结节,出血性的病灶,出血灶与紫蓝色结节,继发的病变,-,腹膜缺损,双卵巢的巧克力囊肿,.,内异症分期,1,996,年：,r-AFS,的,I-IV,期分期法,2010,年：子宫内膜异位症生育指数（,Endometriosis fertility index,，,EFI,）,.,r-AFS,修正子宫内膜异位症分期法,期（微型）：1-5分,期（轻型）；6-15分,期（中型）：16-40分,期（重型）：40分,*,如果输卵管伞端完全粘连包围为,16,分；如果已切除一侧则评分,X 2,Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis:1996.Fertil Steril 1997;67:81721.,.,.,有效预测妊娠率的最新内异生育指数（,EFI,）,（,Endometriosis fertility index:the new,validated endometriosis staging system,）,LF,评分系统,Adamson and Pasta,Fertility&Sterility.94,（,5,）,:,160915,2010.10,.,LF,评分系统,Least function Scoring system,2003,年美国的,Adamson,和,Pasta,提出了输卵管功能评分系统：反映输卵管功能状态、评分标准（单侧）,输卵管受损分级,术中情况,评分,功能正常,输卵管活动不受限，无粘连，伞端结构正常，输卵管通畅,4,分,轻度功能受损,伞端结构正常，轻微可分离的粘连，输卵管通畅或加压后通畅,3,分,中度功能受损,伞端结构中度受损，中度粘连或疤痕，可分离，输卵管通畅或加压后通畅,2,分,重度功能受损,伞端结构消失，粘连重，输卵管不通但成形术或造口术后通畅,1,分,功能丧失,输卵管积水或完全阻塞,0,分,Adamson and Pasta,Fertility&Sterility.94,（,5,）,:,160915,2010.10,.,LF,评分系统,Least function Scoring system,2003,年美国的,Adamson,和,Pasta,提出了卵巢功能评分系统：反映卵巢功能状态、评分标准（单侧）,输卵管受损分级,术中情况,评分,功能正常,正常,4,分,轻度功能受损,卵巢大小正常，表面轻微或轻度受创,3,分,中度功能受损,卵巢体积减少,1/3,或更多，表面中度受创,2,分,重度功能受损,卵巢体积减少,2/3,或更多，表面严重度受创,1,分,功能丧失,功能完全丧失，卵巢缺如或完全粘连包裹,0,分,Adamson and Pasta,Fertility&Sterility.94,（,5,）,:,160915,2010.10,.,Adamson and Pasta,Fertility&Sterility.94,（,5,）,:,160915,2010.10,最高分,=5 +5,.,EFI,的意义,根据,EFI,可评估,EMT,不孕的预后,根据,EFI,，评估其,3,年累计妊娠率,EFI 9-10,分，可达,70%,-80%,6,分约,50%,4-5,分，约为,20-40%,0-3,分，几乎为零,.,内异症性不孕治疗,腹腔镜或开腹手术,一是确诊内异症,二是清除病灶,重建盆腔利于生育的解剖关系和环境,手术成功者期待（妊娠率,40%50%,）,药物,抑制子宫内膜异位病灶,控制盆腔造成内异症的异常免疫环境,助孕治疗,促排卵,/AIH,IVF-ET,选择破坏性最小的治疗方案？疗效最好的方案？,.,手术治疗,（首选？）,明确诊断、病变程度、类型和分期,改善,I,II,期内异患者生育能力？,Meta-analysis,给予肯定答案,Jacobson TZ,Cochrane Database Syst Rev 2008;20.CD001398.,去除病灶、纠正盆腔异常解剖关系、改善盆腔环境，对,IV,期内异患者有效,Jacobson TZ,In The Cochrane Library,Issue 3,UK.,2004,Hum Reprod,24(2):254269,2009,但手术对卵巢储备功能的影响已逐渐引起关注,the absolute benefit increase of surgery for endometriosis-associated infertility appears smaller than previously believed,Surgery for endometriosis and infertility.,Hum Reprod,24(2):254269,2009,.,首次发现的卵巢内异囊肿不孕患者,手术指证：,1.,症状和体征均提示子宫内膜异位症；,2.,影像学证据提示内异症；,3.,超声提示附件混合性包块；,4.,卵巢囊肿直径大于,4cm,；,5.,无法排除卵巢肿瘤，尤其是恶性肿瘤；,6.,输尿管梗阻或肠管狭窄。,手术前除外：,卵巢储备下降（,AMH,、,bAFC,）,其他合并,IVF,指证,术前卵巢储备功能评估,.,内异症性不孕手术方式,囊肿切除（剔除）,分清界限,完整,避免血管损伤,消融（,ablation,）：激光、电凝,两步法：适用于大囊肿（,5-6cm,）,先腔镜,3,个月,GnRH-a,治疗再腔镜消融,剔除,+,锐性分离,/,消融,（近卵巢门易出血处）,卵巢门锐性处理,卵巢门消融处理,.,内异囊肿手术的益处,（,Arguments in Favor of Surgery,）,缓解疼痛（,63%74%,）,改善妊娠率（,OR,：,5.21,）（约,50%,，多数在术后,10,个月内妊娠）,减少卵巢癌发生率（,EM,者增加,2,倍，不孕者增加,4,倍。,45,岁主张内异囊肿切除，尤其是复发者）,减少,IVF,取卵时内异囊液的盆腔污染导致的感染，改善卵子质量,(Pascale Jadoul,Fertil Steril 2012),（,Wattiez A,et al.,Surgical strategy in endometriosis,Best Practice&Research Clinical Obstetrics and Gynaecology(2012),.,内异囊肿手术的不利（,Arguments against Surgery,）,卵巢储备下降或卵巢早衰,证据：,即使是边界清晰的内异囊肿切除组织中含有约,6%,的正常卵巢皮质，其中,50%90%,含有原始卵泡,消融术（,ablation techniques,）对卵巢皮质产生热损伤,电凝止血时对卵巢间质以及血管血供的损伤,手术前后卵巢储备指标：,AFC,、,AMH,均下降,术后,IVF,周期获卵数下降,(Pascale Jadoul,Fertil Steril 2012,，,oneline),.,对内异囊肿手术后卵巢储备下降的质疑,卵巢储备下降源于疾病本身：,内异囊肿侧的卵巢皮质比对正常卵巢减少,4cm,对比手术切除组织，切除的内异囊肿壁均为纤维组织，未见原始卵泡,(Pascale Jadoul,Fertil Steril 2012,，,oneline),.,手术影响卵巢储备功能的原因,对卵巢组织损伤过重，少数患者术后卵巢功能衰竭，术后意外绝经,盆腔、卵巢严重粘连，手术较困难，直接伤及卵巢组织等,卵巢内较小的囊肿，术中不易剥离者，采用切除法，部分卵泡被切除,电凝可能导致卵巢皮质损伤，以及损伤囊肿周围卵巢间质的血供。电凝后卵巢组织局部的炎症以及继发性出血、感染或粘连等均可能影响卵巢功能,巨大囊肿表面的卵巢组织过分扩张及纤维增生，其卵巢组织血供及原始卵泡已经受损,卵巢囊肿开窗术，用电凝、热凝或激光等破坏囊壁，深度不易控制，复发率高,.,内异症性不孕症手术处理原则,分清卵巢解剖结构、囊壁辨别，去除内异病灶,尽可能保留正常卵巢组织,避免卵巢血供损伤,忌大面积盲目电凝、烧灼止血，出血点双极电凝点灼，,必要时缝扎止血,了解输卵管功能,手术者的经验关乎术后生殖能力及,IVF,成功率,.,内异不孕者术后的用药问题,大多数研究均显示手术,有助于妊娠,（无论是轻度或重度），,绝大多数妊娠发生在术后,1,年内。特别是,IV,期患者,要好好把握,术后半年的,“,黄金时期,”,，积极指导患者生育,手术不满意者：药物治疗？！,+ART,GnRH-a,避孕药（连续）,孕激素类,.,药物治疗,传统的药物孕激素、达那唑、孕三烯酮、避孕药，等通过,“,假孕,”,或,“,假绝经,”,达到卵巢抑制，近年,GnRH-a,治疗应用较多,能有效缓解疼痛，但只能暂时抑制病情，而不能治愈，停药后复发率高,药物治疗抑制排卵，延滞了自然妊娠的机会,，丧失了术后妊娠的最佳时机,近年来，几份,RCTs,报道，药物治疗内异症相关性不孕症并无单独应用的价值,，尤其是早期内异,（,I,II,期）,，与期待相当,中重度内异性不孕患者术后首先,GnRHa,治疗,.,Sohani,Verma.,Treatment for endometriosis-associated infertility,（,Review Article,，,Apollo,Medicine,2012.9,）,.,Sohani,Verma.,Treatment for endometriosis-associated infertility,（,Review Article,，,Apollo,Medicine,2012.9,）,.,腹腔镜术后使用诺雷得辅以辅助生育技术提高受孕能力的临床研究,110,例内异症患者,(ASRM II-IV,期,),手术,(,腹腔镜手术,/,微手术,),诺雷得组,(n=55),无诺雷得组,(n=55),IUI(n=36),IVF/ICSI(n=19),IUI(n=27),IVF/ICSI(n=28),Rickes D,et al.Fertility and Sterility 2002;78(4):757-762.,ART=,辅助生殖技术；,IUI=,宫腔内人工受精；,IVF=,体外,受