急性心肌梗死课件整理

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,急性心肌梗死,主要内容,一、概述,二、病因与发病机理,三、临床表现,四、实验室和其他检查,五、并发症,六、诊断及鉴别诊断,七、治疗,八、预后,一,、,概述,急性心肌梗死由于,冠状动脉急性闭塞,，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与发热,(38,左右,),，ECG反映心肌急性缺血,损伤,坏死的演变过程，以及血清心肌坏死标记物增高；可发生心律失常,心衰或休克。属于冠心病的严重类型。,二,、,病因和发病机理,冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）易损斑块破裂血栓形成,1,、,基本病因,2.,发病机理,（,1,）、,冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛 冠脉闭塞,（,2,）、休克、出血、严重心律失常心排血量冠状动脉灌注；,（,3,）、,BP,心脏后负荷儿茶酚胺心肌需氧量,(,冠脉灌注相对,);,严重持久心肌缺血 （1h）,心肌梗死,非ST抬高性心梗（NSTEMI）无Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、 心内膜下心肌梗死（室壁1/2）。,缺血型改变T波的形态、振幅和方向。,LD同工酶，LD1特异性最高。,一、监护和一般治疗：,LD1、LD2存在于心肌，,5、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。,卒中总发生率 2%,相同，但可在较低位置或上腹部,数周数月：T波倒置或直立。,肌钙蛋白（TNI) 3 6h 10 20h 5 7d,与缺血相同，损伤是可逆的，不会持续存在,尽早、完全、持续,LD4、LD5主要来自肝脏，其次来自于骨骼肌,2、胸痛2小时内基本消失；, 组织型纤溶酶原激活剂,适应症：STEMI和新出现LBBB，STEMI伴心源性休克，溶栓有禁忌，NSTEMI但梗死相关动脉严重狭窄，血流小于TIMI级。,心外膜下心肌缺血：T波由直立变为倒置。,5 2h 5 12h 18 30h,如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑补救PCI。,5、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水 肿时应用；,诱因,交感神经张力高 早晨、,重度体力劳动、情绪激动时,心肌收缩力、心率、血压高，,心肌需氧需血量增加。,饱餐 血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；,睡眠 迷走神经张力增高，冠状动脉痉挛；,大便 增加心脏负荷,病理,。,冠脉闭塞,心肌溶解坏死,肉芽形成,纤维疤痕形成,30,分钟,6-8,周,一、,冠状动脉病变,左前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳头 肌 梗死。,左回旋支高侧壁、膈面、左房梗死,右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死,、,右室梗死,大体解剖分类,ST,抬高性心梗（,STEMI,）,有,Q,波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；,非,ST,抬高性心梗（,NSTEMI,）,无,Q,波性心肌梗死（,NQMI,）：小灶性心肌梗死、 心内膜下心肌梗死（,室壁,1/2,）。,三、临床表现,临床表现,一、先兆表现,1,、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差；,2,、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰；,3,、心电图：明显的,ST-T,改变；,临床表现,二、症状,（一）疼痛,心前区,胸骨后剧烈而持久,的疼痛,为最突出的症状。,长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛,。,临床表现,（二）全身症状：发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在38,左右,；,（三）胃肠道症状：1/3患者伴有恶心，呕 吐和上腹痛，腹胀，呃逆。,4、心律失常：多发生于起病后1,2周内，尤其24小时内。, 室性心律失常：室性早搏最多见。, 窦性心动过速, 缓慢心律失常,临床表现,5、心力衰竭, 急性左心衰竭：最多见，,病人可发生急性肺水肿或进而发生右心衰竭,。, 急性右心衰竭：,右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。,临床表现,临床表现,6、低血压和休克：,低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周；,休克：SBP80mmHg；,脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗；,烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；,尿量(20ml/h);,临床表现,三、体征,1、心界：正常或轻中度扩大；,2、心率：多数增快，少数减慢；,3、心律：整齐或不齐（心律失常）；,4、S1、S3、S4或奔马律；,5、心尖部SM；,6、心包摩擦音：,7、并发心律失常、心力衰竭和（或）心源,性休克时出现相应的体征。,无变化或短暂性ST段和T波变化,1、室性心律失常；,2、经皮腔内冠状动脉成形术：PTCA或PCI,无变化或短暂性ST段和T波变化,CK-BB主要存在于脑、肺、肠、前列腺中,可发生心律失常心衰或休克。,如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内溶栓；,5、抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。,2、放射性核素心腔造影:,1mV或新出现的完全 性左束支传导阻滞；,性人工心脏起搏器治疗；,可发生心律失常心衰或休克。,4、缓慢的心律失常,3、急诊冠状动脉搭桥术： 6-8小时内施行,CK-BB主要存在于脑、肺、肠、前列腺中,2、经皮腔内冠状动脉成形术：PTCA或PCI,Cholesterol lowing 控制血脂水平,cigarettes quiting 戒烟, 急性右心衰竭：右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。,（3）方法：尿激酶150万单位，30分钟内静滴完；,5、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水 肿时应用；,四、实验室和其他检查,实验室和其他检查,一、心电图,1,、特征性改变：, 病理性,Q,波；,ST,段弓背向上抬高；,T,波倒置。,心肌缺血与心肌梗死的演变过程,冠状动脉狭窄,缺血,：得不到充分的氧合血液供应；,损伤,：心室肌血液供应中断；,梗死,：心室肌不能恢复血液供应，发生坏死。,（一）,心肌缺血的心电图表现,1.T,波改变,1,）,心内膜下缺血,对称性高耸,T,波,与,QRS,主波方向一致。,2,）心外膜下缺血,对称性倒置,T,波,与正常方向相反。,局限前壁：（V3）、V4、（V5）,无变化或短暂性ST段和T波变化,LD4、LD5主要来自肝脏，其次来自于骨骼肌,exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,肌钙蛋白（TNI) 3 6h 10 20h 5 7d,前侧壁：V5、V6、V7,3、心律：整齐或不齐（心律失常）；,3、硝酸甘油(0.,严重缺血：钾离子溢出细胞极化不足损伤电流缺血导联ST抬高,适应症：STEMI和新出现LBBB，STEMI伴心源性休克，溶栓有禁忌，NSTEMI但梗死相关动脉严重狭窄，血流小于TIMI级。,6、抗凝治疗：肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。, 病理性Q波；,适应症：STEMI和新出现LBBB，STEMI伴心源性休克，溶栓有禁忌，NSTEMI但梗死相关动脉严重狭窄，血流小于TIMI级。,对称性高耸T波与QRS主波方向一致。,左前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳头 肌 梗死。,LD4、LD5主要来自肝脏，其次来自于骨骼肌, 链激酶,六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭,下壁：II、III、avF, 室性心律失常：室性早搏最多见。,2,ST,段的改变,相对,T,波而言，,ST,段变化是心肌需求增加所致缺血的可靠指标。,轻度缺血：钾离子进入细胞过度极化损伤电流缺血导联,ST,压低,严重缺血：钾离子溢出细胞极化不足损伤电流缺血导联,ST,抬高,3、心律：整齐或不齐（心律失常）；,2、室颤应立即进行电除颤；,5、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。,冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）易损斑块破裂血栓形成,数周数月：T波倒置或直立。, T波倒置。,置，继之加深；,广泛前壁：V1V5,也可波及I、aVL,心肌缺血与心肌梗死的演变过程,吗啡：510 mg，ih。,长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感，面色苍白，大汗。,发生梗死的相关导联QRS波，呈QS型；, 室性心律失常：室性早搏最多见。,心室某个区域损伤，面向该区域的导联上ST段抬高；,非ST抬高性心梗（NSTEMI）无Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、 心内膜下心肌梗死（14；,2.典型心肌梗死发生和衍化顺序,心室某个区域损伤，面向该区域的导联上ST段抬高；,面向梗死区域的导联上出现Q波；,2,、动态演变：,数,h,内：,T,波高尖；,数,h,后：,ST,与,T,波融合形成弓背向上抬高；,数,h,数天：病理性,Q,波；,数天,2,周：,ST,段降至基线，,T,波双向或倒,置，继之加深；,数周,数月：,T,波倒置或直立。,3,、定位诊断,前间壁：,V1,、,V2,、,V3,局限前壁：（,V3,）、,V4,、（,V5,）,前侧壁：,V5,、,V6,、,V7,高侧壁：,I,、,avL,广泛前壁：,V1V5,也可波及,I,、,aVL,下壁：,II,、,III,、,avF,后壁：,V7,、,V8,、,V9,前壁心梗急性期,前壁心梗恢复期,心室某个区域损伤，面向该区域的导联上ST段抬高；,LD1、LD2存在于心肌，,CK-BB主要存在于脑、肺、肠、前列腺中,一、监护和一般治疗：, 钙拮抗剂：心肌收缩力减弱，心率降低，心律失常，扩血管。,5 2h 5 12h 18 30h,心内膜下心肌缺血：T波直立，升支和降支对称，顶端变为尖耸的箭头状。,心梗发生1224h（半数病人）：LD1、LD2同时明显升高,1、特征性改变：,CK/CPKMM、MB、BB ，其中MB特异性最高。,LD1、LD2存在于心肌，,在患者出院前进行运动负荷心电图、放射性核素、超声心动图等检查对其进行评估。,可发生心律失常心衰或休克。, 急性左心衰竭：最多见，病人可发生急性肺水肿或进而发生右心衰竭 。,LD4、LD5主要来自肝脏，其次来自于骨骼肌,烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥；,吗啡：510 mg，ih。,性人工心脏起搏器治疗；, 室性心律失常：室性早搏最多见。,exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,下壁心梗,4,、无,Q,波心肌梗死：,特点：,ST,压低,0.1mV,，,T,波倒置，持续,12,天以上；, 无病理性,Q,波；, 心肌酶改变。,血清心肌酶,升高时间 高峰时间 降至正常,肌酸磷酸肌酶 (CPK) 6h 24h 23d,谷草转氨酶(GOT) 612h 12d 36d,乳酸脱氢酶(LD) 810h 23d 12w,肌红蛋白（,MYO,）,0.5,2h 5,12h 18,30h,肌钙蛋白（,TNI) 3,6h 10,20h 5,7d,同功酶,CK/CPKMM,、,MB,、,BB,，其中,MB,特异性最高。,CK-MM,主要存在于骨骼肌和心肌中,CK-MB,主要存在于心肌中,CK-BB,主要存在于脑、肺、肠、前列腺中,LD,同工酶，,LD1,特异性最高。,LD1,、,LD2,存在于心肌，,LD3,来自肺、脾，,LD4,、,LD5,主要来自肝脏，其次来自于骨骼肌,正常：,LD2LD1,，,心梗发生,1224h,（半数病人）：,LD1,、,LD2,同时明显升高,且,LD1/LD21.0,肌钙蛋白,T,、血清肌凝蛋白轻链亦是反应,AMI,的 指标。,三、放射性核素检查,1,、放射性核素心肌显像：,201TL,，,99mTc-MIBI,坏死心肌不显像。,2,、放射性核素心腔造影,:,显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒 张功能及有无室壁瘤。,四、超声心动图： 室壁运动、左室功能、室壁瘤、附 壁血栓。,五、其他检查：,WBC,；血沉：病后,12,天出现，持续,13,周。,诊断,1,、以心肌坏死标志物动态变化为核心，外加心电图动态变化或胸痛症状之一表现即可确诊。,2,、对于,STEMI,可无须等待心肌坏死标志物结果，只需典型心电图及持续性胸痛即可确诊，以便及早溶栓或,PCI,。,3、泵衰竭的Killip分级法：,由心肌梗死引起的心力衰竭和心源,性休克称为泵衰竭。,I 级：无明显心力衰竭：,II 级：,有,左心衰竭,，,肺部啰音,30min;, 相邻2个以上导联ST段抬高,0.1,m,V,或新出现的完全 性左束支传导阻滞；, 发病,12,h;, 年龄7,5,岁。,（2）溶栓药物, 尿激酶, 链激酶, 组织型纤溶酶原激活剂,（3）方法：尿激酶,150,万单位，,30,分钟内静滴完；,（4）禁忌证：活动性出血，怀疑主动脉夹层，近期脑外伤，严重高血压，近期脑血管意外，超过,10,分钟以上,CPR,等；,II 级：有左心衰竭，肺部啰音1h）,饱餐 血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；,1mV或新出现的完全 性左束支传导阻滞；,可发生心律失常心衰或休克。,LD4、LD5主要来自肝脏，其次来自于骨骼肌,左前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳头 肌 梗死。,5 2h 5 12h 18 30h,前间壁：V1、V2、V3,长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有濒死感，面色苍白，大汗。,可发生心律失常心衰或休克。,适应症：STEMI和新出现LBBB，STEMI伴心源性休克，溶栓有禁忌，NSTEMI但梗死相关动脉严重狭窄，血流小于TIMI级。,低血压：血压偏低，无微循环障碍，可持续数周；, 室性心律失常：室性早搏最多见。,7、促进心肌代谢的药物：维生素C、B6，辅酶A，细胞色素C，肌苷等。,数周数月：T波倒置或直立。,（4）禁忌证：活动性出血，怀疑主动脉夹层，近期脑外伤，严重高血压，近期脑血管意外，超过10分钟以上CPR等；,IV 级：有心源性休克等不同程度或阶段血流动力学变化。,5、心肌梗死后综合征：,缺血型改变T波的形态、振幅和方向。,数周数月：T波倒置或直立。,溶栓成功的判断,1,、抬高的,ST,段在,2,小时内回降大于,50%,；,2,、胸痛,2,小时内基本消失；,3,、,2,小时内出现再灌注心律失常；,4,、血清酶峰提前。,2,、经皮腔内冠状动脉成形术：,PTCA,或,PCI,3,、急诊冠状动脉搭桥术：,6-8,小时内施行,STEMI,再灌注治疗策略,（一）介入治疗,1 直接PTCA,适应症：STEMI和新出现LBBB，STEMI伴心源性休克，溶栓有禁忌，NSTEMI但梗死相关动脉严重狭窄，血流小于TIMI级。,2 支架置入,3 补救PCI,4 延迟PCI,溶栓与,PCI,的选择,直接,PCI,优于溶栓，但是如果,PCI,相关延误超过,60,分钟,110,分钟，,PCI,的优势消失，国际指南建议直接,PCI,应该在首次医疗接触,90,分钟内进行球囊扩张。,如果首诊医院不能进行直接,PCI,，也不能在,90,分钟内转运,PCI,，若没有溶栓禁忌证应在,30,分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑补救,PCI,。,溶栓,vs,直接,PCI,直接,PCI,血流,TIMI 3,比例,80-90%,再梗死发生率, 1h),溶栓,血流,TIMI 3,比例,60%,再梗死发生率,4%,卒中总发生率,2%,ICH,发生率,1%,任何地点,(,院前,),任何时间,所有医生,无时间延迟,大规模临床试验证实,四、治疗心律失常,1、室性心律失常；,2、室颤应立即进行电除颤；,3、高度和完全性房室传导阻滞宜用临时,性人工心脏起搏器治疗；,4、缓慢的心律失常,5、心脏停搏应立即施行心肺复苏术。,五、治疗心源性休克,对休克患者应行血流动力学监测，补充血容量，应用血管活性药，纠正酸中毒和电解质失衡，效果不佳时用辅助循环和外科手术。,六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭,一氧五剂：吸氧,1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；,2、利尿剂；速尿1040mg, 静脉注射。,3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农；,4、洋地黄；在AMI的前24小时尽量避免使用。,5、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水 肿时应用；,七.治疗右室梗死,1、慎用利尿剂和血管扩张剂；,2、根据左心功能状态补充血容量,八、常用药物：,阻滞剂：,降低心肌耗氧作用和拮抗儿茶酚胺的致心律失常作用,提高室颤阈,抗血小板和减轻心脏血管损害,降低心肌再梗死率,改善梗死后左室重构。, 钙拮抗剂：,心肌收缩力减弱，心率降低，心律失常，扩血管。,ACE-I,：,改善恢复期心肌的重塑、减轻心室过度扩张，降低心力衰竭的发生率,。, 极化液（,GIK,）：,钾离子在保持心肌细胞极化状态和生理功能方面十分重要，保持较高浓度的,K +,离子平衡，就能恢复心肌细胞的极化状态 。,高浓度极化液：（普通胰岛素,20U,和,10%,氯化钾,15ml,加入,10%,葡萄糖液,500ml,和,50%,葡萄糖,60ml,静脉滴注，每日,1,次，,7,14,日,1,个疗程。 ）,5,、抗血小板治疗：,阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。,6,、抗凝治疗：,肝素,(,配合溶栓治疗及预防栓塞并发症,),。,7,、促进心肌代谢的药物：,维生素,C,、,B6,，辅酶,A,，细胞色素,C,，肌苷等。,8,、低分子右旋糖酐：,减低红细胞聚积，降低血液粘度。,九、并发症治疗, 栓塞：抗凝、抗血小板聚集；, 室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术；, 心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林；, 心脏破裂：手术。,八、恢复期的处理,在患者出院前进行运动负荷心电图、放射性核素、超声心动图等检查对其进行评估。有条件者进行康复治疗。,长期治疗,A.,Aspirin,抗血小板聚集,Anti-anginals,抗心绞痛,B,eta-blocker,预防心律失常,B,lood pressure control,控制血压,C.,C,holesterol lowing,控制血脂水平,c,igarettes quiting,戒烟,D.,D,iet control,饮食控制,d,iabetes treatment,治疗糖尿病,E,ducation,健康宣传,e,xercise,鼓励有计划、适当的运动锻炼,预后,预后与梗塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否及时有关。在急性期第一周病死率最高，如并发心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比无合并症者高,2-3,倍，恢复期病例亦可因心律失常而死亡。急性期住院病死率过去一般为,30,左右，目前已降至,4,。,