抑郁症临床类型课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抑郁症的临床类型,.,意 义,病因学同质性好,诊断学识别症状,治疗学制定对策,重性抑郁障碍,major depressive disorders,DSM-,开始使用的美国诊断系统概念,指完全发作的抑郁综合征,病史中无躁狂发作,ICD-10,中“抑郁发作”或“复发性抑郁障碍”,CCMD-3,中“抑郁发作”,国内存在争议，“重性”“重度”,单相,/,双相障碍,unipolar/bipolar disorder,单相抑郁症指多次抑郁发作而无躁狂发作,绝对意义上的单相抑郁症难以确认,一般连续出现三次以上抑郁发作而无躁狂发作，或在仅有两次抑郁发作之间相隔,8,年以上而无躁狂发作，以后再出现躁狂发作的几率很低,首发抑郁症中约,10%,以后会出现躁狂发作,转相预测因素：早发、双相家族史、迟滞、睡眠增多、药源性躁狂、忧郁、产后起病等,单相与双相的区别,单相 双相,.,性别 女性是男性的两倍 男女无差异,起病年龄 较晚 较早,发作频率 一般 较频繁,发作时间 较长 较短,遗传倾向 较低 较高,长期用药 抗抑郁剂 心境稳定剂,预后 较好 较差,内源性,/,反应性抑郁,endogenous/reactive depression,内源性（“典型抑郁症”）,可能直接由生物原因或内在因素所致,ICD-10,中的中度抑郁伴躯体综合征,DSM-,中的重性抑郁伴忧郁或精神病性症状,反应性,直接由于心理刺激所致,多数归于抑郁发作，少数归入急性应激反应或创伤后应激障碍,内源性抑郁特点,内源性症状：抑郁心境、兴趣丧失、食欲丧失、体重减轻（,5%,）、早醒（,2,小时）、早晨抑郁加重、性欲丧失、运动迟滞或激越,可能存在生物学病因,应激可诱发，但病情呈自主性,多在,40,岁以后发病，病前性格稳定,抗抑郁药和电休克治疗效果较好,不典型抑郁,atypical depression,指重性抑郁发作伴有一系列不典型抑郁特征,心境在良性事件刺激下，可出现好转反应,体重显著增加或食欲显著亢进,睡眠过多,铅样麻痹（即上、下肢沉重感）,存在对人际交往中被拒绝的敏感，导致社交或职业功能受损,精神病性抑郁,psychotic depression,概念,过去指内源性、严重的、伴功能障碍、伴幻觉妄想的抑郁症,现在特指具有精神病性症状（幻觉、妄想、木僵状态）的抑郁发作,分型,与情感协调：自责自罪、疑病等,与情感不协调：被害、被控制等,精神病性抑郁,发病机制,遗传,家族抑郁症发病率是非精神病性抑郁的,1.5,倍、正常对照的,3.5,倍（,Nelson,等，,1984,）,家族双相障碍发病率是非精神病性抑郁和正常对照的,6,倍（,Weissman,等，,1984,）,生化,HPA,轴功能亢进：,DST,阳性率,64%,，非精神病性抑郁为,41%,（,Nelson,等，,1997,）,DA,能活性增加：脑脊液和尿,HVA,浓度较非精神病性抑郁高（,Lykouras,，,1994,）,神经影像,脑萎缩较非精神病性抑郁明显,脑结构异常较正常受试更多（,Lesser,等）,精神病性抑郁,临床特征,症状较严重,自杀危险性高,发作持续时间较长,缓解期较短,易复发，且精神病性症状重现,社会功能受损较重,安慰剂治疗无效,预后较差,精神病性抑郁对策,急性期治疗,单相抑郁,ECT +,抗精神病药,抗抑郁药,+,抗精神病药,双相,型,一线：,ECT/,心境稳定剂,+,抗抑郁药,+,抗精神病药,二线： 心境稳定剂,+,抗抑郁药,/,抗精神病药,预防性治疗,单相抑郁,足够剂量抗抑郁剂维持治疗,逐步减少抗精神病药剂量,早期发现精神病性症状,双相抑郁：锂盐的预防作用尚未确定,精神病性抑郁治疗,ECT,治疗,精神病性抑郁的首选治疗,疗效等于或超过,TCA+,抗精神病药,双侧的疗效好于单侧（,Pande,等，,1990,）,复燃（,relapse,）率较高,抗抑郁药,避免单独使用,双相抑郁避免使用,TCA,SSRI,疗效好于,TCA,（包括与抗精神病药联用）,布普品（,bupropion,）转躁和导致快速循环的可能性最小,抗精神病药,传统药副反应大，增加发生,TD,的风险，加重情感症状,新型药可能具有抗抑郁活性,氯氮平对精神病性和情感性症状有效（,Ranjan,等，,1996,）,激越性抑郁,agitated depression,Kraepelin,分类中作为一种混合状态,-depressive agitation,RDC,中作为重性抑郁障碍的亚型,有作者认为是一种伴焦虑的抑郁,近几年又提出混合状态的观点,分型,精神病性,非精神病性,兴奋性,激越性抑郁特点,在抑郁心境的背景下，出现明显的焦虑、烦躁、常伴有妄想,运动性不安，对小小的挫折具有易激惹性，往往为一些小事而发怒,精神性不安，体验到内心的不安、无法松弛、难以自制,可出现思维联想加快或思维云集,多伴躯体症状,抗抑郁剂可加重病人的失眠、焦虑不安和自杀观念,老年性抑郁,geriatric depression,指首次发病于老年期（,60,岁以上）,老年人群中出现抑郁状态比例为,10%30%,老年自杀人群中与抑郁症有关比例为,80%,老年人群中抑郁症的检出率不足,60%,患病率,重性抑郁症：,0.4%10.2%,轻型抑郁症：,8.3%14.3%,发病危险因素,严重生活事件,缺乏情感支持,躯体疾病,老年性抑郁特征,症状波动性更明显,躯体不适主诉突出，可掩盖抑郁情绪,抑郁情绪不明显，常以单项症状为主要临床相,抑郁症状与原有躯体疾病的联系似乎很密切,临床表现随年龄的增加而越来越不典型,老年性抑郁临床表现,情感表现为焦虑、抑郁和激越的混合状态：抑郁心境不典型、焦虑烦躁症状突出、有时表现为敌意和易激惹、少数情感反应略显淡漠或迟钝,意志行为障碍：意志减退、兴趣索然、精神运动迟缓、无欲状态、生活不能自理、自杀企图和行为,认知功能减退：,80%,有记忆力减退、,1015%,有类似痴呆表现（抑郁性假性痴呆）,生物学症状：睡眠障碍、食欲减退、体重下降、口干、便秘,躯体症状：消化系统最多、心血管系统其次,老年性抑郁与老年痴呆,老年痴呆中抑郁情绪的发生率为,40%50%,老年痴呆中达到重性抑郁症诊断标准的占,10%20%,老年痴呆早期出现轻度抑郁和恶劣心境的占,62%,，中、重度痴呆出现恶劣心境的占,32%,、,6%,（,Migliorelli,等）,在同时存在抑郁情绪和认知功能减退的老人中，最终符合痴呆诊断的占,90%,（,Devarand,等）,在老年期首发的抑郁症中，最终发展为老年痴呆的占,40%,（,Reifler,等）,抑郁性假性痴呆与老年痴呆鉴别,抑郁性假性痴呆 老年痴呆,.,家族史 心境障碍 痴呆,起病 急性 潜隐,首发症状 抑郁 记忆减退,睡眠 入睡困难、早醒 节律紊乱,合作程度 不愿合作 努力合作,心境反应性 不积极 积极,抗抑郁药 症状改善 无效,老年性抑郁治疗,药物治疗：抗抑郁、抗焦虑、改善睡眠同时进行，选用副反应最小药物、从最低剂量开始用,电休克治疗：适用与药物治疗无效、或不能耐受药物副反应、或有强烈自杀企图,心理治疗：在本病治疗中地位十分重要，但需与药物治疗相配合,维持治疗：第一次发作临床治愈后至少维持,1,年，复发则维持,2,年以上,预后：病程长（,1,年）、间歇期短、易复发、缓解不全、易慢性，,Cole,（,1990,）,1000,例,meta,分析显示,20%,完全缓解、,50%60%,好转或好转伴复发、,25%,持续发作,更年期抑郁,involutional depression,Kraepelin,分类中有更年期忧郁（,involutional melancholia,）的诊断,现指女性绝经后首发或复发的抑郁发作,重要特点是有突出的焦虑、紧张、甚至激越，而思维与行为抑制往往不明显,具有更年期特点，即伴植物神经功能紊乱症状,病程较迁延,治疗：抗抑郁、抗焦虑、激素水平调整,儿童抑郁症,depression of childhood,上世纪,70,年代才末认为儿童期可发生抑郁症,情感障碍的核心：情绪低沉、伴自责自罪,不典型症状：易激惹、哭闹、敏感、违拗、淡漠退缩、无愉快感、自暴自弃、自残自杀,行为学习问题：多动、逃学、攻击行为、与同伴关系不良、学习成绩下降、甚至犯罪行为,躯体症状：睡眠障碍、厌食、疲乏、胸闷、心悸、头痛、周身不适、遗屎遗尿,季节性情感障碍,seasonal affective disorder,反复发生于某个季节，主要是冬季抑郁障碍,ICD-10,诊断标准,连续3年以上，发作3次以上，每年起病于相同的90天内,每次缓解也在每年特定的90天内,季节性发作次数显著多于可能发生的非季节性发作,多发生在北欧国家，与冬季日照时间显著缩短有关，女性多见,抑郁症状轻至中度，伴疲乏、头痛、嗜睡、喜食碳水化合物、体重增加等,可能与退黑激素分泌增多以及5-,HT,功能紊乱有关,光疗、,SSRI,治疗有效,心境恶劣障碍,dysthymic disorder,DSM-,开始使用，,ICD-10,、,CCMD-3,接受了这一概念命名为恶劣心境（,dysthymia,）,是重性抑郁障碍的较轻和持久的形式,较轻：不符合复发性轻度抑郁障碍的标准,持久：持续,2,年以上，正常心境很少持续几周，无轻躁狂发作,欧美尤其美国的终身患病率为,6%,，时点患病率为,3%,随病情变化可改诊为其他类型情感障碍,相当与“抑郁性神经症”或“抑郁性人格障碍”,在生物学、心理学上均可能与重性抑郁障碍有所不同,心境恶劣与重性抑郁障碍比较,重性抑郁障碍 心境恶劣障碍,.,神经内分泌,:HPA,功能紊乱 同左,HPT,功能下降 （）,负性生活事件 较少 较多,人格,:,人格基础 不定、,EPQ-P,抑郁型、,EPQ-N,人格障碍共病 较低 较高,治疗：药物治疗 为主 为辅,心理治疗 为辅 为主,心境恶劣障碍药物治疗,TCA,：有效，但不如对重性抑郁的效果明显,MAOI,：效果好于,TCA,苯乙肼比丙咪嗪和安慰剂更有效,吗氯贝胺（,675mg/d,）改善率,60%,、丙咪嗪（,220mg/d,）,49%,、安慰剂,22%,（,Verisiani,等,）,SSRI,：有效，脱落率低，长期用药效果明显,舍曲林有效率,59%,、脱落率,6.0%,，丙咪嗪为,64%,和,18.4%,，安慰剂为,44%,和,40%,（,Thase,等，,1996,）,Vanelle,报告氟西汀20,mg/d,治疗3个月改善率为42/72，无效者加至40,mg,再用3个月后改善率为15/30,其它：阿米舒必利的改善率达,74.1%,（,Smeraldi,等）,经前期心境恶劣障碍,premenstrual dysphoric disorder,DSM-,概念,症状在月经开始或结束时缓解,多数月经周期中出现症状,每个月经周期中至少,1,周没有症状,发生率：,210%,病因：可能与内分泌失调有关,治疗：孕激素、氟西汀、阿普唑仑,双重抑郁,double depression,1982,年,Keller,首先报道，定义为“在心境恶劣障碍基础上伴有重性抑郁障碍”,ICD-10,将恶劣心境叠加1次以上抑郁发作者诊断为复发性抑郁缓解不全,一次或多次重性抑郁发作后得不到完全缓解而导致症状残留，在此基础上叠加一次重性抑郁发作也可称为双重抑郁,双重抑郁心境图,双重抑郁流行病学,心境恶劣障碍中患病率,40%90%,重性抑郁障碍中患病率,25%51%,一般人群（,30,岁）患病率,1%,（瑞士，,Angst,等）,患病危险（,OR,）青春期,3.4,、成人,1.6,（美国，,Lewinsohn,等）,双重抑郁,临床特征,症状严重程度超过重性抑郁障碍,自杀危险性较大,常,合并人格障碍和其它精神障碍,人格障碍：,69%,，包括回避性、依赖性、强迫性和边缘性（,Sanderson,等,）,其它：焦虑障碍,71%,、摄食障碍,22.6%,、药物依赖,45.2%,（,Klein,等）,抗抑郁剂疗效较差，只有抑郁症有效率的一半（,39%,）,缓解不全，,1-3,年恢复率,27%,（,Gonzelas,等）,复发率高，,2,年,62%,复发（,Keller,）,双重抑郁,治疗,长期高剂量抗抑郁剂治疗,Duarte,等报道吗氯贝胺反应率,71%,、氟西汀,38%,Lecrubier,等报道氨磺必利反应率50%、丙咪嗪40%、安慰剂29%,多中心研究显示，舍曲林（140,mg/d,）、,丙咪嗪（,200mg/d,）,治疗有效，维持2年,合并认知行为治疗,一项,4,个月观察，奈法唑酮有效率,82%,、认知行为,81%,、两种合并,90%,Miller,等报道,16,月再入院率，单用药的为,50%,，药物加认知行为治疗,21%,慢性抑郁,chronic depression,指过去至少两年连续地完全符合重性抑郁发作的诊断标准（慢性重性抑郁障碍）,发生率：,10,20%,原因,治疗不当,合并其他精神病,合并躯体疾病,合用导致抑郁的抗高血压药,慢性抑郁,残留症状,情绪不稳，心境恶劣,焦虑，疑病念，恐怖症状，人格介体,植物神经功能失调,活力降低，社会适应不良,治疗对策,消除怀疑，增强信心,全面评估,药物选择：,SSRI,、,TCA,、,MAOI,药物剂量尽可能达到最大耐受量，维持,6,个月以上,单一用药无效时可合并用药,阈值下抑郁,存在抑郁症状,造成社会功能损害,具有潜在临床意义,不符合重性抑郁发作的诊断标准,包括：,轻性抑郁,复发性短暂抑郁,轻性抑郁障碍,minor depressive disorder,DSM-,概念,不符合重性抑郁障碍的症状学标准（,24,项）,病程持续超过,2,周，但也不持久（,2,年）,既往无重性抑郁、躁狂或轻躁狂发作,一般表现为情绪较低沉、精力及兴致较差、睡眠不好,一般无生物学特征,复发性短暂抑郁障碍,recurrent brief depressive disorder,符合重性抑郁障碍的症状学标准,每次持续,2,日,2,周，每月,1,次，病程,12,月,与月经无关,既往无重性抑郁、躁狂或轻躁狂发作,2/3,达中度抑郁，,1/3,达重度抑郁,发作间歇期恢复彻底,隐匿性抑郁,masked depression,用来描述一些抑郁情绪不太明显的抑郁病人（特殊类型），也有人认为并不存在,占,1/101/5,，女性约为男性的两倍多,主要表现,躯体症状：全身性不适、疼痛，导致疑病,植物神经功能紊乱,抑郁情绪：兴趣减少、精力减退、信心不足、消极,病人常在综合性医院各科就诊、疗效不佳,抗抑郁剂可获得良好效果,“躯体症状” 抑郁症 ？,