心绞痛教学查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,成都医学院临床医学院,2015/7/31,心内科 周鹏,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,成都医学院临床医学院,心内科 周鹏,zhoupeng,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,成都医学院临床医学院,第一附属医院心内科,不稳定型心绞痛,心内科教学查房示范,成都医学院临床医学院,心内科,急性冠脉综合征,-,不稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛,目的,:,掌握冠心病（不稳定型心绞痛）的临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治疗。熟悉冠心病病因、易患因素、,CAG,适应症。了解专业词汇：,Acute coronary syndrome,（,ACS,）；,Unstable angina,（,UA,）；,Coronary angiography,（,CAG,）,教学重点,:,理论要点：,不稳定型心绞痛的病理生理基础（示教室）,病史询问：,（重点：胸痛的问诊，诱因）（病房）,应掌握的重要体征：,（病房）,辅助检查：,ECG,心损标志物（病房）,诊断与鉴别诊断：,（示教室）,治疗：,（示教室）,成都医学院临床医学院,心内科,病房,准备,:,病历,血压计,听诊器,直尺,记号笔,酒精、棉签,心电图机,教学评价表格（教学秘书）,成都医学院临床医学院,心内科,注意事项,C,床,头,A B,1,、医学伦理学：征求患者及家属同意，取得患者配合（已完成）。,2,、尊重患者，爱伤观念，告离病员，整理衣被并致谢。,3,、教学查房时不允许接打手机。,4,、查房用普通话进行,注意与病人交流。,A:,教学查房主持医师；,B:,住院医师及其他医师；,C:,实习医师,病房,诊断,鉴别诊断,心内科,成都医学院临床医学院,正常,脂质,条纹,粥样,斑块,纤维粥,样斑块,复合,斑块,稳定型心绞痛,不稳定,心绞痛,心肌,梗死,复习：,动脉粥样硬化,成都医学院临床医学院,心内科,复习：,冠心病分型,破裂、糜烂 血小板聚集 血栓形成冠脉痉挛、微血管栓塞 心肌供血减少 缺血加重,成都医学院临床医学院,心内科,供氧量,需氧量,心率,心肌收缩力,室壁张力,心率,心肌收缩力,室壁张力,血液供氧能力,冠状动脉狭窄,复习：,病理生理,成都医学院临床医学院,心内科,心内科,成都医学院临床医学院,不稳定型心绞痛,左心扩大,二尖瓣关闭不全,完全性右束支传导阻滞,心功能,2-3,级,冠心病,起搏器安置术后,痛风,肺部感染,1.,2.,3.,4.,诊断,诊断,诊断与鉴别诊断,稳定型心绞痛,STEMI,肋间神经痛,主动脉瓣狭窄或关闭不全,肥厚性心肌病,X,综合征,心肌梗死后综合征（,post-infarction syndrome,）：发热、胸痛，胸膜炎、心包炎,主动脉夹层,成都医学院临床医学院,心内科,诊断与鉴别诊断,-,症状,初发型？易忽略）,静息型？危险）,恶化型？（常见）,继发性,UA?,变异型心绞痛？,体力活动阈值降低,频率增加,程度增加,持续时间延长,静息痛或夜间痛,放射至新的部位,发作时伴新的症状,含药后缓解时间延长,注：糖尿病、老年女性症状不典型也多见，表现为胸闷、心悸、压迫感,成都医学院临床医学院,心内科,诊断与鉴别诊断,-,体格检查,体征：,一般体征：,血压、心律失常,心脏体征：,心界左侧扩大,第三心音,第四心音,二尖瓣杂音,其他体征：,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查,心电图,一过性抬高或压低大于,0.1mv,持续性改变：,NSTEMI,连续心电监测：,85-90%,的心肌缺血可不伴有心绞痛症状,成都医学院临床医学院,心内科,2015-7-16,成都医学院临床医学院,心内科,术后,2015-7-28,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：心脏标志物,增高时间,持续时间,意义,肌红蛋白,2h,2,天,特异性低,肌钙蛋白,3-4h,7-10,天,特异性高，升高对照值,99%,有意义,CK-MB,4h,4,天,增高程度反映梗死范围,成都医学院临床医学院,心内科,该患者肌钙蛋白,I:0.05ug/L,辅助检查：心脏超声,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：胸部CT,2015-7-16 1,、慢支炎征象，双肺多发斑片影,2,、双侧少量胸腔积液,3,、心脏起搏器术后，心影增大，以左心房室为主，,主动脉及左右冠脉钙化,成都医学院临床医学院,心内科,2015-7-26 1,、慢支炎征象，局限性肺间质纤维化改变，双肺散在感染灶，部分趋于陈旧性,与前次相比好转；,2,、心脏起搏器术后，心影显示增大，以左心房室为主，主动脉及左右冠状动脉钙化；,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：冠脉造影（金标准）,前降支 回旋支,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：冠脉造影（金标准）,右冠 右冠,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：螺旋,CT,冠脉成像,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：冠脉造影,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：冠脉造影,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：冠脉造影,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：冠脉造影,成都医学院临床医学院,心内科,不稳定型心绞痛冠状动脉造影,3,支病变,2,支病变,左主干病变,单支病变,无狭窄,40%,20%,20%,10%,10%,恶化型心绞痛,恶化型心绞痛,静息型心绞痛,误诊,痉挛,自溶,微循环障碍,成都医学院临床医学院,心内科,治疗,目的：,缓解即刻缺血,预防不良反应后果,一般治疗：,卧床休息、消除紧张情绪、监测、积极寻找和处理引,起耗氧量增加的疾病,成都医学院临床医学院,心内科,治疗,药物治疗：,1,、抗心肌缺血药物,:,硝酸酯类、,B-blocker,、钙通道阻滞剂,2,、抗血小板：,阿司匹林、,ADP,受体拮抗剂、血小板糖蛋白,b,a,受体拮抗剂,3,、抗凝：,普通肝素、低分子肝素、比伐卢定,4,、调脂,5,、,ACEI,或,ARB,介入诊治：,成都医学院临床医学院,心内科,危险分层,-,GRACE,评分,目的：,评估院内死亡风险,年龄,心率,收缩压,血肌酐,Killip,分级,入院时心脏骤停,心肌坏死标志物升高,ST,段偏移,成都医学院临床医学院,心内科,5.,根据危险分层进行介入诊治：,CAG,适应证,急诊,或早期,:,顽固性心绞痛,心衰,威胁生命的心律失常,血流动力学不稳定,肌钙蛋白升高,ST-T动态改变,GRACE评分,140分,72小时内,:,GRACE评分大于109分,症状反复发作且,合并,1,项：,肌钙蛋白升高,ST-T改变,糖尿病,肾功能不全,左心功能减低,既往心肌梗死,既往PCI或CABG病史,成都医学院临床医学院,心内科,成都医学院临床医学院,心内科,成都医学院临床医学院,心内科,成都医学院临床医学院,心内科,思考题,血小板在不稳定型心绞痛中的作用机制,不稳定型心绞痛的二级预防,CCS,分级,什么是继发性,UA?,成都医学院临床医学院,心内科,Thank You!,谢谢,!,