感染性休克 ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2008脓毒症及脓毒性休克指南,2012指南更新概要,简介,2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术会议上，欧洲危重症学会（ESICM），美国危重症学会（SCCM）共同发表了巴塞罗那宣言，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%，并于2004年制定了严重脓毒症和脓毒性休克诊疗指南。根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%。2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露。新指南或将在2013年春季正式发布。,GRADE,系统,1(,强力推荐,:,做或不做,),2(,弱度推荐,:,可能做或可能不做,),A(,高质量随机对照研究,(RCT),或荟萃分析研究,),B(,中等质量,RCT,或高质量观察性及队列研究,),C(,完成良好、设对照的观察性及队列研究,),D(,病例总结或专家意见,低质量研究,),A.,初期复苏,脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸4mmol/L，,低血压出现后应,尽快转入ICU病房接受治疗,复苏的最初6小时目标,a)中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg,b)平均动脉压（MAP）65mmHg,c)尿量0.5ml/kg/h,d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 70%或混合动静脉血氧饱和度 65%（1C）,e)CVP已经达到目标，但是ScvO,2,仍旧不能达70%或者SvO,2,仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液Hct30%,和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（2C）,new,血乳酸,4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值。,A.,初期复苏,将过去6小时复苏bundle和24小时处理bundle，更改为3小时的Sepsisi复苏bundle和6小时的感染性休克bundle。,Sepsis resucitation bundle(3小时内完成）,测定血乳酸,应用抗生素前获得培养标本,1小时内广谱抗生素应用,在低血压和/或乳酸4mmol/L时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。,A.,初期复苏,Septic shock bundle(6小时内完成),初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持MAP,65mmHg,。,仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳4mmol/L者：,CVP,8MMHg,ScvO2,70%,B.,诊断,1.抗生素使用之前,，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成。,至少,要获得两个血培养！即经皮穿刺及经留置,超过48小时,的血管内置管处的血液标本,。,2.,同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液,。采集标本不应影响抗生素的开始使用,(1C)。,3,.尽快实行影像学检查以确认感染,部位,（1C),E,NEW,4.推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断。,C.,抗生素治疗,1.,推荐在确认脓毒性休克,(1B),或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克,(1D),时,在,1,小时内,尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为留取标本而延误抗生素的使用,(1D),。,2a.,推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗,所有可疑病原微生物,(,细菌和,/,或真菌,),的一种或多种药物,并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（,1B),D,2b.,推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用,(1C),。,C.,抗生素治疗,2c.,对已知或怀疑为,假单胞菌属,感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗,(2D),2d.,建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗,(2D),。,2e.,对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议,联合治疗不超过,3-5,天,。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗,(2D),。,3.,推荐疗程一般为,7-10,天,但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷,(,包括中性粒细胞减少症,),患者,应适当延长疗程,(1D),。,C.,抗生素治疗,new,4.抗病毒治疗目标越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。,感染的预防：建议SOD（口咽部去污染）或SDD(消化道去污染)减少VAP的发生。,D,感染源控制,1a.,对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断,(1C),在症状出现,6,小时以内完成,(1D),。,1b.,应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在,。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制,(1C),。,D.,感染源控制,2.,建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预,(2B),。,3.,在需要进行病原学治疗时,推荐采用对,生理损伤最小,的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流,(1D),。,4.,在建立其他血管通路后,应,立即去除,那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具,(1C),。,E.,液体疗法,new,1.目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。,a.,首选晶体液进行液体复苏。,b.可加用白蛋白进行液体复苏,。,b.,建议不用MW 200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉,。,c.,初始液体复苏量,1000ml晶体液，,至少,在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量,。,d.,液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括:脉压、SVV、CO、动脉压及心率的变化,。,e.晶体液更便宜。,2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP,至少达到8mmHg,(机械通气患者需达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。,E.,液体疗法,3c.,在只有心脏充盈压,(CVP,或肺动脉楔压,),增加而没有血流动力学改善时,应降低补液速度,(1D),。,F.,血管加压类药物,推荐将MAP保持在65 mmHg(1C)。,在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65 mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。,2.,NEW,推荐将,去甲肾上腺素,作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。,3a.如果去甲肾上腺素效果不明显,建议将,肾上腺素,作为首选药物(2B)。,3b.,可使用血管加压素,0.03 U/min。,4.多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者,F.,血管加压类药物,5,.推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。,一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此,目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。,6,.推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药物的患者,建立动脉通路,(1D)。,在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案,。,G,.,正性肌力药物,心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。,(1C)。,2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法。,G,.,正性肌力药物,当患者左心室充盈压及,MAP,足够高,(,或临床评估液体复苏疗法已充分,),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺,是首选的心肌收缩药物。,如果没有监测心输出量,推荐,联合使用一种心肌收缩药,/,血管加压药,如去甲肾上腺素或多巴胺。,在能够监测心输出量及血压时,可,单独使用一种血管加压药,如去甲肾上腺素,以达到目标,MAP,和心输出量。,d.,两项有关伴脓毒症的,ICU,重症患者的大型前瞻性临床研究,未显示,使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益。,H.,糖皮质激素,对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗,不敏感,的患者,(2C),。,2.,对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不建议行,ACTH,兴奋试验,(2B),。,3.,如果可获得,氢化可的松,就不建议选用地塞米松,(2B),。,4.,如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服,氟可的松,(50 g)(2C),。,H.,糖皮质激素,5.当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)。,6.,new,针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于,氢化可的松,2,00mg,当量(1A)。,7.对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D),。,I.,重组人类活化蛋白,C(rhAPC,),对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险,(,大多数,APACHE25,或有多器官功能衰竭,),的成年患者,如果没有禁忌证,建议接受,rhAPC,治疗,(2B,30,天内手术患者为,2C),。,B,2.,对严重脓毒症、低死亡危险,(,大多数,APACHE20,或单个器官衰竭,),的成年患者,推荐不接受,rhAPC,治疗,(1A),。,J.,血液制品使用,推荐血红蛋白,低于7.0g/dl(70g/L),时输注红细胞,使血红蛋白维持在7.0-9.0 g/dl(70-90g/L)(1B),2.不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗,但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用(1B)。,3.在临床无出血、也不计划进行有创性操作时,不建 议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)。,4.不建议对严重脓毒症、感染性休克患者使用丙种球蛋白。,J.,血液制品使用,5,.在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时,不推荐抗凝,治疗,(1B)。,6,.严重脓毒症患者,当,血小板计数5000/mm,3,(5,10,9,/L),无论是否有出血,都建议输注血小板。当血小板计数5000-30000/mm,3,(5-30,10,9,/L)且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时,血小板计数应 50000/mm,3,(50,10,9,/L)(2D)。,第二部分,严重脓毒症支持治疗,A,机械通气,1.,对脓毒症所致急性肺损伤,(ALI)/,急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),患者,推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重,6 ml/kg,(1B),。,2.,推荐监测,ALI/ARDS,患者的吸气末平台压,并将最初,平台压高限设置为,30 cmH,2,O,。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性,(1C),。,最终建议为,:ALI/ARDS,患者应避免高平台压、高潮气量通气。最初,1-2,小时潮气量应设置为,6ml/kg,使吸气末平台压控制在,30cmH,2,O,以下。若潮气量,6ml/kg,时平台压仍高于,30 cmH,2,O,就将潮气量降至,4ml/kg,。,A,机械通气,3.为尽可能降低平台压和潮气量,允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症(PaCO,2,高于正常,称,“,允许性高碳酸血症,”,)(1C)。但试验未把,“,允许性高碳酸血症,”,作为主要治疗目标。对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症,而对高颅内压患者应禁止使用。,4.推荐设定,最低,PEEP以防止呼气末肺泡萎陷(1C)。,5.建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平。,6,.,对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张。,7.建议对采用肺复张后仍氧合指数100的ARDS患者时，可进行,俯卧位,通气