中心静脉压监测及临床意义课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中心静脉压监测及临床意义,一、中心静脉压定义,中心静脉压,(central venous pressure,，,CVP),是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况，有别于周围静脉压力。后者受静脉腔内瓣膜与其他机械因素的影响，故不能确切反映血容量与心功能等状况,。,二、,CVP,的监测原理,CVP,的监测是将中心静脉导管放入上下腔静,脉内，然后将导管和压力监测系统相连，后者可,将压力转换为电信号经放大显视在显视器上,三、中心静脉压的组成,受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度因等素影响，对了解血容量，心右功能、心包填塞有着重大意义。但中心静脉压并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心脏对回心血量的泵出能力，并提示静脉回心血量是否充足。,1,右心室充盈压,2,静脉内血容量,3,静脉收缩压和张力压,4,静脉毛细血管压力,四、目的,中心静脉压是测量近心端大静脉的压力。临床上常用此法监测外周循环与心泵功能状态。连续观察其数值变化。对处理休克有重要指导意义,适用于严重休克,原因判断困难,;,尿少或无尿,原因不明,;,严重水电解质紊乱,难以保持平衡时,;,大量补液,输血时,即可作为有效的进液途径,又可监护进液量及速度。,五、适应症,置入中心静脉导管或气囊漂浮导管行血液动力学监测。,需中心静脉压监测指导液体入量和速度。,需长期输液，尤其是输入高浓度或刺激性药物，如静脉内高营养。,紧急急救时，需加压输液、输血等。,心脏手术、体外循环、预计液体出入量较大的大型手术,外周静脉穿刺困难，如周围浅静脉萎陷、大面积烧伤、广泛皮肤病、肥胖者等。,心肺复苏给药，用以取代心内注射途径。,经导管安置心脏临时起搏器。,患者少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。,六、禁忌症,血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。,局部皮肤感染者应另选穿刺部位,血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺,下肢静脉血栓形成者禁用经股静脉置管,七、影响中心静脉压测定值的因素,导管,末端,位置：右心房，近右心房的上、下腔静脉,标准零点：体位改变及时调整,胸内压：胸腔开放、机械通气、咳嗽、屏气、呼吸受限,测压系统的通畅度：导管粗细、血凝块,（一）中心静脉压过高因素,1,、补液量过多或过快；,2,、右心衰竭；,3,、血管收缩；,4,、心包填塞；,5,、急性或慢性肺动脉高血压；,6,、机械通气和高呼气末正压。,（二）中心静脉压过低因素：,1,、血容量不足：失血，缺水；,2,、血管扩张；,3,、血管收缩扩张功能失常：败血症。,低中心静脉压可见于败血症、高热所至的血管扩张。评价中心静脉压高低的意义，应当从血容量心功能及血管状态三方面考虑。当血容量不足而心功能不全时，中心静脉压可正常。故需结合临床综合判断。,（三）机械通气对,CVP,的影响,机械通气与,CVP,CVP,随,PEEP,的增加而升高,CVP,与,PEEP,呈显著正相关,同一水平,PEEP,不脱机时,CVP,高于脱机时的,其他影响因素,气泡,脂肪乳,输液,如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，利用股静脉插管测量的,CVP,可高达,2.45kPa,以上，但不能代表真正的,CVP,。,少数重症感染患者虽,CVP0.98kPa,，也有发生肺水肿者，应予注意。,（四）机械通气对,CVP,的影响,八、临床意义,CVP,BP,可能原因,处理原则,低,低,血容量不足,补液,低,正常,血容量相对不足,适当补液,高,正常,容量血管过度收缩,肺循环阻力高,扩血管,高,低,心功能不全,心包填塞,强心利尿扩血管,正常,低,心功能不全容量过多或不足,心输出量低容量血管过度收缩,补液试验,九、中心静脉压的波形分析,正常波形,a,波 心房收缩，心电图的,P,波之后,c,波三尖瓣关闭，,QRS,波群之后,X,右心房舒张，,V,波右心房充盈，,T,波之后,Y,心脏等容舒张期,CVP,的波形,典型的中心静脉压波形包含三个正向波：,a,波,，,c,波,，,v,波,波形组份,心动周期,机械运动,与,ECG,关系,a,波,舒张晚期,心房收缩,紧跟,P,波,c,波,收缩早期,心室等容收缩，,三尖瓣朝向右房运动,紧跟,R,波,v,波,收缩晚期,心房收缩期充盈,峰值在,T,波后,x,降支,收缩中期,心房舒张,y,降支,舒张早期,心室早期充盈,CVP,的波形的意义,a,波较大,三尖瓣狭窄,心室顺应性降低,心房,心室不同步,三度心脏阻,任何其他的房室分离,导致,P,波消失的心律失常能够引起中心静脉压波形中的,a,波消失。如：心房纤颤、起搏心律、室性心律,a,波消失,CVP,的波形改变的意义,v,波较大,三尖瓣返流,心房顺应性不佳,常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流时出现,根据心室容量不同,可能一过性出现,CVP,的波形改变的意义,十、注意事项,1,如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。,2,如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置；若仍不通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗。,3,测压管留置时间，一般不超过,5,天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎，故留置,3,天以上时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成。,十一、深静脉穿刺部位选择,1,、颈内静脉：,2,、锁骨下静脉,3,、股静脉,1,、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选用无菌纱布；,2,、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为,2,天，专用贴膜可至,7,天，但敷料出现潮湿、松动、玷污时应立即更换；,3,、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，病戴手套，但不能以手套代替洗手；,4,、保持三通锁闭清洁，如有血迹污染立即更换；,5,、输液器管道三通接头等,24,小时更换；,6,、管路冲洗液,24,小时更换,十二、中心静脉压穿刺置管的术后护理,7,、严格遵守无菌操作,8,、连接紧密牢固，注意防止空气栓塞或接头松脱失血；,9,、保持导管通畅，定时冲洗导管,脉冲正压冲洗导管,10,、在输入血液制品、脂肪乳剂等高浓度液体后或停止输液时应及时冲管。,11,、对怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；,12,、每天评价导管，尽早拔除导管。,十二、中心静脉压穿刺置管的术后护理,十三、中心静脉导管的并发症,插入处静脉炎,出血和局部血肿,导管相关性感染,静脉血栓形成,气胸、乳糜胸、胸腔积液,空气栓塞,纵隔血肿,心律失常与心脏穿孔,小结,不管多么先进的监护，都必须要注意：,观察的细致性，不放过任何微小的变化，即使是“正常的”的变化；,监护的连续性，动态的连续性监护结果比所谓的“金标准”更有意义；,治疗的个体化，世上不可能有同样的疾病；,思路的灵活性，要善于用脑去思考,警世：,应当仔细地观察，为的是理解；,应当努力地理解，为的是行动；,-罗曼罗兰,