局部循环障碍

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第四章 局部血液循环障碍 (Disturbance of local blood circulation),一、概述,心 脏,A V,N-体液调节,返回体循环,二、血液循环障碍分类,血液循环障碍类型:,局部：,冠心病（冠状动脉粥样硬 化） 影响全身,全身：,心衰，可在身体局部表现 出来,二者关系：互相联系, 互相影响,第一节 充血 (Hyperemia),概念: 局部组织或器官的血管内的血液,含量增多称充血。,类型: 1. 动脉性充血 （Arterial Hyperemia）,2. 静脉性充血,（Venous hyperemia）又称,淤血,(Congestion),(二)常见的充血原因及类型,：,1. 原因: 各种原因经神经体液 调节血管舒张神经兴奋,性升高或血管收缩神经兴 奋性降低血管内的血流 加快,使微循环动脉血流灌,注量增多，如炎症早期。,2. 常见的类型：,1）生理性充血：情绪激动、运动、饮 食后的胃肠道。,2）病理性充血：,炎症性充血：炎症反应的早期。,减压后充血：受压的组织或器官,突然解除压力细动脉反射性,扩张充血,如一次性大量抽取胸 水或腹水。,3. 病变:,肉眼:,大,组织器官体积轻度增大,红,颜色鲜红(RBC增多, 氧 和血红蛋白增多),热,代谢增强,镜下,:,局部,细动脉,及,毛细血管,扩,张充血。,二、,静脉性,充血又称,淤血,(Congestion),(一) 概念:,器官或组织,V.回流受阻,、血 液淤积在,小V.和毛细血管,内,称淤血。,1.,内塞, V内血栓形成、栓子 栓塞。（不能代偿的情况下）。,2.,外压, V受肿瘤压迫、过紧 绷带。（不能代偿的情况下）。,3.,心衰, 左心衰-肺淤血； 右心衰-肝淤血。 严重时全身淤血。,(,二,),原因,(三) 病变：,1.肉眼：,大,淤血的组织或器官体积,肿大。,紫,淤血的组织或器官颜色,暗红, 还原Hb增多。,凉,局部血停滞，毛细血管,扩张，散热增加。,2. 镜下:,细V.和毛细血管扩张,，红细,胞增多。,毛细血管,腔大。,组织器官缺氧 实质细胞,萎缩 变性 坏死,间质纤维组织增生 淤血性,硬化,血管壁通透性增高,水肿,漏出性,出血,2,.,长时间淤血,(,四,),结局及后果,1.,解除病因,可以恢复,三、重要器官淤血,(一) 慢性肺淤血,( Chronic Congestion of Lung ),1. 原因:,左心衰竭,2. 机制: 左心腔内压力升高肺V.回流受阻,肺淤血,。,3. 病变：,肉眼:,肺,体积增大,暗红色,， 切开，有,泡沫样液体流出,镜下:,1) 肺泡壁变厚、,毛细血管扩张、充血,2) 肺泡腔内有多量,蛋白水肿液、 RBC,3),心衰C:,左心衰时,慢性肺淤血, 肺泡腔,内吞噬含铁血黄素的巨噬C,4),巨噬细胞,单核细胞,游离含铁血黄素等,慢性肺淤血,慢性肺淤血,4. 临床表现:,气促、缺氧、呼吸困难,2),端坐呼吸,:,端坐的体位、减轻淤血,3),粉红色泡沫痰,5.,结局,:,长期慢性肺淤血肺组织缺血乏氧,肺组织纤维增生,肺褐色硬化,(二) 慢性肝淤血,（Chronic Congestion of Liver）,1. 原因: 各种原因引起的,右心衰竭, 如 肺心病等,2. 机制:,右心衰,上下腔V回流受阻,肝淤血,3. 病变:,肉眼:,体积增大, 重量增加, 被膜紧张,切面红、黄相间, 状似槟榔, 故 称,槟榔肝(nutmeg liver),镜下：,小叶中央V.肝窦淤血。 肝C.受压萎缩甚坏死消失。,小叶周边带肝C脂肪变性。,4. 临床表现:,肝大、肝区压疼、肝功 能下降,5. 结局:,长期慢性肝淤血： 塌陷的网状纤维胶原化 肝窦储脂细胞增生合成胶原 汇管区纤维增生,肝硬化,慢性肝淤血,慢性肝淤血,淤血性肝硬化（早期）,第二节 出血 (Hemorrhage),一、概 念,血液从血管或心腔内逸出称出血。,1. 按有否疾病 1) 生理性出血,2) 病理性出血 2. 按血液逸出机制 1) 破裂性出血 2) 漏出性出血 3. 按出血部位 1) 内出血 2) 外出血,类型,二、出血的类型,(一),破裂性,出血,概念: 心脏或血管壁破裂引起的出血,原因: 1. 血管机械性损伤：割、弹、 刺伤,2.,血管壁或心脏病变：,心梗室壁瘤破裂,动脉粥样硬化破裂,3. 血管壁受周围病变侵蚀：,如结核、恶性肿瘤、溃疡等。,4. 静脉破裂：,如肝硬化时食管静脉曲张。,(二),漏出性,出血,概念,:,血管壁通透性增高引起的 出血。,原因: 1. 血管内压增高。 2. 血管壁的损害 3. 血小板减少或功能障碍,4. 凝血因子缺乏,三、病理变化,(,一)内出血,1. 血液,积聚于体腔内,2. 血,液积聚于组织形成肿块,3.,淤点皮肤、浆、粘膜较小出血,4. 紫癜,皮肤、,浆、粘膜稍大出血,5. 淤斑直径超过2cm的皮下出血,(,二) 外出血,1.,咯血,呼吸道出血,2.,呕血,上消化道出血,3. 血尿泌尿道出血,4. 血便下消化道出血,1. 少量出血可自行止血2. 局部出血可吸收或机化，纤维化。3. 重要器官引起严重后果 1) 脑出血 内囊出血、脑疝 2) 眼底出血 失明 3) 心包填塞 急性心功能不全4. 大量出血失血性休克甚死亡。,四. 出血结局及后果,第三节 血栓形成,Thrombosis,概念：,活体,心脏、血管内，,血液某 些成分析出、凝集,形成,固体,质块,的,过程,称血栓形成。形 成的固体质块叫,血栓,。,凝血 抗凝血,意义: 出血时止血又防止血栓 形成,动态平衡,一. 血栓形成,条件,及机制,（一）心血管内膜损伤：,正常心血管内膜的内皮细胞具,有抗凝和促凝两种功能，生理情况,下以抗凝作用为主，使血液保持流,动状态。,内皮细胞抗凝作用,1、薄膜屏障作用：把血小板、凝血因子和内皮,下细胞外基质隔开,2、抗血小板粘集：如,合成的前列腺环素和一氧化氮,、ADP酶,3、抗凝血酶或凝血因子：如合成的,凝血酶调节 蛋白,等,4、促进纤维蛋白溶解：如合成的,组织型纤维蛋白溶解酶原激活物,血小板在促发凝血和血栓形成过程中起关键性作用：,主要表现为以下,三种连续的反应,:,(1),粘附反应,(adhesion)在,V,W因子的参与下,将,血小板表面,整合素家族的,多糖蛋白受体,和胶原纤维联接起来介导血小板的粘附过程,。,（2）,释放反应,（release reaction）粘附后的,血小板被激活,，,释放,出其中所含的纤维蛋白原,、,纤维连接蛋白、V因子、,V,W因子、PDGF、TGF、 Ca,2+,离子、组胺、5羟色胺、肾上腺素,、,ADP和血栓素A,2,等,。（促使血液凝固、血小板间粘集）,（3）,粘集反应,在Ca2+离子、ADP和血栓素A2的作用下，血小板不断地粘集又不断释放ADP和血栓素A2，形成,血小板粘集堆,，凝血酶,和血小板受体结合后，,使松散的,可逆性血小板堆变成不可逆性血小板团块,，成为血栓形成的起始点。,心血管内膜损伤,为心脏和动脉系统血栓形成的主要原因,如风湿性心内膜炎,二尖瓣赘生物（血小板,血栓）,动脉粥样硬化的继发性病变血栓形成,(二)血流状态的改变,血流状态的改变通常表现为二个方面：,血流速度缓慢甚至停滞（静脉血栓）,漩涡形成（心脏及动脉系统的血栓形成）,血栓形成的机制,：,1、,轴流,消失血小板进入边流，粘附于内膜；,2、局部被激活的凝血因子和凝血酶达到凝血所需的浓度；,3、,缺氧致内皮细胞损伤，触发了内源性和外源性凝血过程,静脉血栓的发生率比动脉血栓多4倍，,下肢静脉血栓的发生率比上肢静脉多3倍。,二尖瓣狭窄时的左心房、动脉瘤内和动,脉血管分支处，易并发血栓形成。,静脉较动脉易形成血栓的原因,：,1、有静脉瓣，静脉血栓的起始点常在此处；,2、静脉血流时可出现短暂的停滞；,3、静脉壁较薄，易受压；,4、静脉血液的粘性大。,（三）血液凝固性增高,血液中血小板和凝血因子增多，或,纤溶系统的活性降低，导致血液的,高凝状态,1. 遗传性: 第因子基因突变使protein C 失去抗凝性 抗凝血因子先天性缺乏（如抗凝 血酶、蛋白C 、 S缺乏）,2. 手术、 创伤、妊娠、分娩、恶性肿瘤 使促凝因子释放,获得性高凝,3. DIC上述血栓形成的条件往往是同时存在的，但心血管内膜的损伤是血栓形成最重要也是最常见的原因,。,huodexing,二、血栓形成过程及血栓形态,(,一) 血栓形成过程,1. 血小板粘附于,裸露的胶原,表面血小板,被胶原激活,释放,ADP、血栓素A,2,、,5-HT及血小板第因子血小板局部粘,集形成血小板堆（可逆的）,启动,了内,外源凝血途径,凝血酶原,转为凝血酶,凝血酶将,纤维蛋白原,转为纤维蛋白血小,板牢固于血管内膜(不可逆),形成血栓头,。,2. 由于血小板血栓的阻碍，血流在其下 游形成,漩涡,，形成新的,血小板小堆,。 如此反复进行，血小板粘集形成不规 则的,梁状或珊瑚状,，血小板小梁间由有 大量红细胞的,纤维蛋白网,填充。,血栓形成过程示意图,内皮损伤、血小板粘集示意图,(二) 血栓的,类型和形态,1.,白色血栓：,动脉内、心瓣膜和,静脉血栓头,。呈灰白、质实、表面粗糙与,血管壁紧密粘着不易脱落,镜下，,由,血小板,及少量,纤维蛋白,组成,2.,红色血栓:,主要见于静脉内, 延续性血栓尾部。红色，有一定的弹性与,血管壁无粘连,，镜下，由,纤维蛋白、红细胞,组成。,3. 混合血栓:,延续性血栓的体部。灰红相 间, 表面波纹状, 与,血管壁粘 连。,镜下由,血小板梁、纤维,蛋白网、大量红细胞和白细,胞,组成。,4. 透明血栓:,组织或器官的,毛细血管内，,见于,DIC,时。主要由,纤维蛋 白,构成。,心瓣膜白色血栓,混合血栓,静脉血栓,播散性血管内凝血综合征,四、血栓的,结局,1.,软化溶解吸收,2.,机化再通,3.,钙化,血管内结石,4.,脱落,栓子,栓塞,梗死,血栓机化再通,1. 阻塞血管: 动脉内血栓形成,梗死,静脉内血栓形成,淤血,2. 心瓣膜赘生物 (血栓),瓣膜病,3. 血栓脱落,栓塞,梗死4. 广泛出血,DIC,不利,有利: TB、溃疡病出血时止血,五、血栓,对机体影响,第四节,栓塞,(Embolism),概念：,随血运行的异物，阻塞血管的 现象称栓塞,。阻塞血管的异物 称,栓子,。 栓子可以是,固体、液体,或,气体,。,一、栓子运行途经,1,. V系统,和,右心,栓子: 栓塞在,肺动脉,2.,A系统,和,左心,栓子: 栓塞,全身动脉,3.,门静脉,系统栓子：栓塞到,肝,4. 交叉栓塞：如先天心病时5. 逆流栓塞：极罕见,栓子运行路径与栓塞模式,（一）血栓栓塞：,1. 肺动脉栓塞：,95以上栓子来自下肢 膝以上的深部静脉，其结果如下：（1）中小分支的栓塞不引起严重后果（2）,有慢性肺淤血,肺出血性梗死,（3）,肺动脉大分支及主干,呼吸循环衰 竭,猝死,（4）多数小栓子栓塞右心衰猝死,二、栓塞的,类型,及,对机体的影响,猝死的机制：,（1）肺动脉主干或大分支栓塞时，肺,动脉内阻力急剧增加，导致急性,右心衰竭,。,（2）肺栓塞刺激迷走神经，通过神经,反射引起肺动脉、冠状动脉、支,气管动脉和支气管的痉挛，导致,窒息,和 急性,右心衰竭,。,肺栓塞时血流变化示意图,肺动脉血栓栓塞,体循环动脉,栓塞：80栓子来自,左心常见于,亚急性感染性心内膜炎,，,二尖瓣狭窄时左心房附壁血,栓,和,心肌梗死,的,附壁血栓,。其余为发生于,动脉粥样硬化溃疡或动,脉瘤的附壁血栓。,（二） 脂肪,栓塞:,常见于长骨骨折，脂肪组织严重挫伤入血右心,肺栓塞,。1. 直径20,m,脂滴栓子,肺动脉及 毛细血管栓塞2. 直径 20,m,脂滴栓子肺泡壁毛 细血管肺静脉左心体循环,全身多器官栓塞,后果：,1. 少量脂滴入血被巨噬细胞吞噬、吸,收或被脂酶分解清除无不良后果。,2. 多的脂滴入血使大部分肺循环,面积受阻因窒息和,右心衰死亡,。,脂肪栓塞,（三）气体栓塞：,1. 空气栓塞：,大量空气入血。,2. 减压病（沉箱病）：,在高压环,境急速转到低压环境时，原溶,解在血液内的气体迅速游离形,成气泡，阻塞心血管。,后果：,大量气体经体静脉到右心，因心脏搏动，将空气与血液搅拌形成大量的泡沫样血液，并充满心 腔，阻碍了静脉回流和向肺动脉的输出，造成严重的循环障碍，导致,猝死,。,（四）,羊水,栓塞：,分娩过程中一罕见严重合并症,1. 机理:,羊膜破裂或胎盘早剥，胎儿阻塞产道时，子宫强烈收缩宫内压增高羊水被压入子宫壁破裂V.窦内引起肺及体循环栓塞,2. 病变: 肺小A.和毛细血管内有羊水 成份(角化鳞状上皮、胎毛、 胎脂、胎粪、粘液),3. 后果: 肺动脉栓塞、过敏性休克、 DIC 母子双亡,（五）,其它,栓塞:,肿瘤细胞、细菌、寄生虫及其虫 卵等栓塞。,癌细胞（肺）栓塞,第五节,梗死,(Infarction),概念:,因,动脉阻塞,引起的,缺,血性坏死,称梗死。,(一）梗死的,原因,：,1. 内塞:,A内血栓形成; 外来栓子,栓塞,2. 外压:,过紧绷带 (如钢丝止血),3. 痉挛:,A持续性痉挛(如心肌梗死),（且侧枝循环不能代偿的情况下）,一.梗死的,原因,和,条件,（二）梗死的条件： 1. 动脉血供应阻断：,2. 供血血管的类型：,1) 双重血液循环供血不易发生梗死,2) 单一血管供血相对易发生梗死,3. 局部组织对缺血的敏感程度： 缺血耐受性： 神经细胞 心肌 骨骼肌,二、梗死的,病变,及,类型,(一) 梗死的病变(形态特征),肉眼:,不同组织或器官而有差异。,锥体形,脾、肾、肺,等,地图形,心肌,节段形,肠,1. 形状,稍硬心、脾、肾 软脑,红色 ,出血性梗死,灰白 ,贫血性梗死,镜下:,组织、细胞坏死,早期保留组织 细胞轮廓,晚期肉芽组织代替。,2.,质地,3,.,颜色,(二) 梗死类型,1. 贫血性梗死(anemic infract):,概念: 发生于组织结构致密和侧,枝循环不充分的实质器官。,条件: 当动脉分支阻塞时, 局部,组织缺血缺氧。,常见器官:如,心、肾、脾,等。,2. 出血性梗死（ hemorrhagic infract）,概念: 双重血液供应,组织疏松,高度淤血。,条件:,严重淤血、组织疏松,常见器官：,1),肺,出血性梗死,2),肠,出血性梗死,3. 败血性梗死:,(septic infarct),脓毒败血症时, 含有细菌团的栓 子栓塞在多个器官形成脓肿。,脾贫血性梗死,肾贫血性梗死,三、梗死的,结局,及,对机体影响,梗死对机体影响与梗死的器官 、部位、梗死的范围面积,有关。,2. 梗死的结局,1) 溶解、吸收,2) 机化,3) 包裹,4) 钙化,局部血液循环障碍,充血,出血 类型，病变,动脉性充血,静脉性充血,（,重要器官的淤血,）,血栓形成,概念，条件和机制，类型，结局,栓塞,概念，类型,梗死,概念，形成的原因和条件，病变和类型,