妊娠期急性脂肪肝

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,10/3/2018,#,妊娠期急性脂肪肝,？,诊断、治疗,？,白细胞升高,血小板减少,转氨酶增高,碱磷酶增高,尿酸增高,血清胆红素增高，,血糖降低：,BUN,、,Cr,增高,凝血功能障碍,尿蛋白阳性、,尿胆红素阴性,乏力、恶心、,呕吐、上腹痛,3,天,胎心消失,1,天,肝肾衰,竭,37,岁孕,35,6,周,G3P2,血压增高,5,天,皮肤黄染、浮肿,妊 娠 期 急,性 脂 肪 肝,起病急骤,病情凶险,肝脏脂肪变性，,常伴有肾、胰、,脑等多脏器的,损害,发病率,1/13000,孕产妇病死率,80%,母存率可达,，围生儿,死亡率 降至,-,病因,病因不明。,由于发生于妊娠晚期，且只有终止妊娠才有痊愈的希望，推测是妊娠引起体内激素变化，引起脂肪酸代谢障碍，使游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等其它脏器而造成多脏器损伤。,脂类,脂肪,（甘油三脂）,类脂,载脂蛋白,VLDL,入血至肝外 脂肪肝,脂肪细胞,酶,脂肪酸、甘油,氧化,CO2,、,H2O,、,ATP,我们知道，脂肪也就是我们所说的甘油,三脂或三脂肪酸甘油脂，它的合成场所主要为,肝、脂肪组织及小肠，其中以肝的合成能力最,强。肝细胞能合成脂肪，但不能存储脂肪，甘,油三脂在肝内质网合成后，与载脂蛋白结合生,成极低密度脂蛋白，由肝细胞分泌入血而转送,至肝外。若因各种原因使甘油三脂不能形成,VLDL,而释放入血时，则聚集于肝细胞浆，形,成脂肪肝。脂肪细胞中的脂肪在酶的作用下分,解为游离脂肪酸及甘油，释放入血。脂酸是人,及哺乳动物的主要能源物质，在,O2,供给充足,的条件下，氧化在体内分解为,C02,和,H2O,，并,提供大量,ATP,供机体利用。除脑组织外，大多,数组织均能氧化脂酸，以肝和肌肉最活跃。多,种激素可以调节脂类代谢，所以推测是妊娠引,起体内激素变化，引起脂肪酸代谢障碍而引起,发病。,病因,可能与病毒感染、中毒、药物（四环素）、营养不良、妊娠期高血压疾病等多因素对线粒体脂肪酸氧化的损坏作用有关,代谢及内分泌疾病如糖尿病、垂体疾病和遗传性疾病，也可诱发本病,近年来有多例复发病例和其子代有遗传缺陷报道，故有人提出可能是先天遗传性疾病。,临床表现,发生于,28-40,周,多发生于妊娠,35,周左右的初产妇，妊娠期高,血压疾病、双胎、男性胎儿易,发生。,临床表现,初期表现为,乏力、恶心、呕吐、上腹部不适,，持续一周后出现,黄疸,且进行性加重，,不伴瘙痒,。常伴有,高血压、蛋白尿、水肿,。周后病情迅速恶化，出现少尿、,DIC,、肝肾衰、肝性恼病、凝血障碍,(,淤斑、淤点、消化道出血、牙龈出血）、低血糖、昏迷、休克、可于短期内死亡。,临床表现,AFLP,时,死产、死胎、早产、产后出血,多见。,少数会出现胰腺炎及低蛋白血症,诊断,早期诊断，在肝外并发症发生前终止妊娠，预后可明显好转。,1,、病史：无肝病史,2,、临床表现：妊娠晚期突然出现的,无原因的恶心、呕吐、上腹痛、黄,疸、不伴瘙痒时需高度怀疑,AFLP,诊断,、实验室检查：,白细胞升高大于,15x10,9,/L,甚至,30 x10,9,/L,血小板计数减少,小于,100 x10,9,/L,外周血可见到嗜碱性点彩红细胞，其来缘于肝内髓外造血灶，被认为是诊断本病的敏感指标。,转氨酶轻中度增高，多不超过,300U/L,常出现酶胆分离：即起病初期升高，但不随病情发展而继续升高，有时反而下降。,碱性磷酸酶增高,，可高达,10,倍以上，也为一大特点,诊断,、实验室检查：,血清胆红素增高，很少大于,200,mol/l,，以直接胆红素增高为主,血糖降低：,持续性重度低血糖,是期显著特征常可降至,1/21/3,。人体蛋白质代谢及肠道含氮物质经细菌分解不断产氨，肝脏为除氨的主要场所，肝脏受损时，除氨功能减弱，血氨增高超过,2mg/l,时，即可出现意识障碍。,BUN,、,Cr,增高,尿酸增高,尿酸的增高与肾功能不成比例，有时高尿酸血症可在,AFLP,临床表现之前出现，对早期诊断有帮助。,诊断,、实验室检查：,凝血功能障碍：除血小板减少外，凝血酶时间延长、血浆纤维蛋白原减少、,FDP,增多。,尿蛋白阳性、,尿胆红素阴性,后者为本病特点。本病以直接胆红素增高为主，其为水溶性，可自由出入毛细血管壁，通过肾脏排泄。但,AFLP,时，肾小球基底膜出现病变，使直胆滤过障碍，使尿胆红素阴性。因次，阴性助于诊断，阳性不能排除。,血浆蛋白尤其是白蛋白减少，出现低蛋白血症,诊断,、,影像,：,B,超：肝内有密集光点，弥散的密度增高，回声稍增强，分布不均，成雪花状。,CT,：肝实质为均匀一致的密度减低,诊断,5,、,病理：,肝组织学检查,是唯一的确诊方法，需在,DIC,前肝穿刺。典型病变为肝小叶结构基本正常，中央区肝细胞内充满小的脂肪空泡呈蜂窝状，肝细胞弥漫性、微滴性脂肪变性，炎症、坏死不明显。病变继续发展，肾、胰、脑等均出现微囊样脂肪变形。,HE,染色可见肝细胞气球样变，用特殊的脂肪油红,O,染色，细胞中脂肪小滴的阳性率更高。病人康复后，上述病变可完全消失。,鉴别诊断,妊娠期急性病毒性肝炎,妊娠期高血压疾病,妊娠期肝内胆淤,上腹痛,鉴别诊断,1,、妊娠期急性病毒性肝炎：,AFLP,的,临床表现酷似急性重症肝炎。后者血,清免疫学阳性，肝酶明显升高,（,1000U/L),，血尿酸不高，白细胞正,常，肾衰出现较晚，外周血涂片无点,彩红细胞及幼红细胞。,鉴别诊断,2,、妊娠期高血压疾病：,AFLP,时游离的脂肪酸沉积于肾曲管上皮，引起肾曲管上皮重吸收障碍，水钠潴留，出现恶心、呕吐、水肿、高血压，类似妊娠期高血压疾病。肝活检见典型的门静脉周围出血，肝细胞坏死。先兆子间很少出现肝功能衰竭和肝性脑病。,AFLP,及,HELLP,有共同点：转氨酶升高、胆红素升高、出血倾向、肾功能衰竭。但大多数,HELLP,无低血糖，而且低血糖本身还提示肝功能衰竭和预后险恶。肝区,B,超也有助鉴别，但确诊靠组织学检查。,鉴别诊断,3,、妊娠期肝内胆淤：以皮肤瘙 痒和随后出现的黄疸为特点，早产率及死亡率高，与雌激素密切相关。血胆汁酸增高，消化道及全身症状较轻。,4,、上腹痛：需与急腹症、急性 胰腺炎等鉴别。,治疗：,病情可迅速恶化，危及母儿生命,AFLP,是妊娠特发性疾病。大多数患者的肝功能在产后也只有在产后迅速改善。迄今无产前康复的先例,处理时期的早晚与预后密切相关，立即分娩的措施使母儿存活率明显升高,本病多发生于近足月，分娩对胎儿影响不大。,处理原则,：,一旦确诊或高度怀疑时，不论病,情轻重、早晚、均应尽快终止妊,娠，并给予最大限度的支持治疗。,治疗：,1.,一般治疗：卧床休息，低脂肪、低蛋白、高碳水化和物，电解质平衡。纠正低血糖。,2.,成分输血：补充凝血因子、冰冻新鲜血浆，视情况给予红细胞、白蛋白、血小板等,3.,换血和血浆置换：国外多用，可清除血液内的激惹因子，补充凝血因子,治疗：,4.,保肝治疗：维生素,C,、六合氨基酸、,ATP,、,C,O,A,等。,5.,预防感染：对肾功能影响小的药物,6.,肾上腺皮质激素：短期应用以保护 肾小管上皮，可用氢化可的松,200-300mg/d,静滴。,7.,根据情况应用,H,2,受体阻制剂，以免发生应激性溃疡。肾衰竭时透析、人工肾,治疗：,终止妊娠：,至于分娩方式，意见不一。对,于宫颈条件差或胎位异常者，为力,求快速分娩多采用剖宫产。剖宫产,时若凝血障碍出血不止保守治疗无,效者，应行子宫次全切。,治疗：,终止妊娠：,术中不用全麻,避免加重肝损害。,术后,禁用止痛镇静药,。,产后不宜哺乳。,总 结,妊娠期急性脂肪肝,典型临床表现,典型辅助检查,治 疗 原 则,妊娠晚期、黄染、,腹痛、胎心异常,血小板、血糖,胆红素、尿酸及碱磷酶,及白细胞,及时终止妊娠，,大力支持治疗,谢谢，再见,