重度子痫前期护理查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,4,1,2,3,定义、分类,临床表现,动态病情观察要点,硫酸镁应用注意事项,5,病例介绍,查房重点,爱婴小区,妊娠期高血压疾病的定义,是,妊娠期,特有的疾病,多数发生在妊娠,20,周,后,典型的临床表现为,高血压,，,水肿,，,蛋白尿,严重时出现抽搐，昏迷,是孕产妇及围产儿病死率升高的主要原因,爱婴小区,妊娠期高血压,（,gestational hypertension,）,子痫前期（轻度、重度）,(preeclampsia),子痫,(,eclampsia,),慢性高血压并发子痫前期,(preeclampsia superimposed upon chronic,hypertensina,),妊娠合并慢性高血压,(chronic,hypertensina,complicating pregnancy),分,类,妊娠期,高血压,疾病,重度子痫前期的临,床表现,血压持续升高,收缩压,160mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,蛋白尿,5.0g/24h,或随机尿蛋白（,+,）,患者自觉症状,持续性头痛或视物障碍,水肿,爱婴小区,尿蛋白：定性阳性或定量,0.3g/24h,尿或随机尿蛋白,3g/L,轻度（,+,）：,300mg/24h,中度（,+,）：,500-4000mg/24h,重度（,+,）：,4000mg/L24h,一,、病例介绍,爱婴小区,病例介绍：,一 般 资 料,床号：,21,床 姓名：陈 慧,性别：女 年龄：,34,岁,学历：高中 职业,:,无业人员,入院时间：,2015-05-12 09:45,入院方式：步行,主诉：停经,36,周,+4,，发现血压偏高一天,入院诊断：,G2P1,孕,36,周,+4,待产,LOA,重度子痫前期 疤痕子宫,爱婴小区,病例介绍：,现病史,患者系二胎一产，末次月经,2014-08-29,，预产期,2015-06-05,，在门诊测血压,150/110,mmHg,，收住入院，,双下肢水肿（,+,）。,现无腹痛、无阴道流水、无阴道见红，无头昏、眼花等不适。食欲、精神可，睡眠一般，大小便正常。,爱婴小区,病例介绍：,既往史,无心、肺、肾疾病史，否认药物过敏史，否认传染病史，否认癫痫病史，,2005,年在海丰卫生院行剖宫产术，无输血史。,爱婴小区,体格检查,T37.0,Hr 88,次,/,分,R 18,次,Bp 148/77mmHg,专科检查,宫高,33cm,，腹围,97cm,，胎方位,LOA,，胎心音,142,次,/,分，先露头，未固定，胎膜未破，宫口未开，骨盆外测量在正常范围内。,辅助检查,B,超（,2015-05-12 237686,本院）胎儿双顶径,88mm,；胎心搏动,140,次,/,分，胎盘成熟度,级；羊水暗区,66mm,，胎儿脐带绕颈可能。尿蛋白（,+,），白蛋白,26.3g/L,。,NST,：反应型,病例介绍：,爱婴小区,病例介绍：,入院时孕,36,周,+4,2015-0,5-12,入院第三天,36,周,+6,2015-0,5-14,入院第七天,37,周,+4,2015-0,5-19,术后第五天,2015-0,5-24,Bp 148/77mmHg,， 尿蛋白（,+,）,医嘱予低盐低脂饮食，吸氧,30,分钟,Bid,，监测血压、胎心,q4h,予硫酸镁静滴解痉、口服“硝苯地平缓释片”降压治疗。,孕妇于,08:15,在持硬麻下行剖宫产术，取出一外观发育正常的男婴，阿氏评分,10-10,分，重,3400g,，术中出血约,200ml,，,10:20,术毕回室。医嘱予补液、预防感染等治疗，继续监测血压。,入院查肝功能：总蛋白,49.1g/L,，白蛋白,26.3g/L,，医嘱予白蛋白,10g,静滴纠正低蛋白血症,Bp130/78mmHg,复查肝功能：白蛋白,30.3g/L,，母婴情况好，医嘱予出院。,病情进展及诊疗,爱婴小区,护理评估,：,爱婴小区,1,.,患者无高血压及妊娠高血压疾病的家族史。,2,.,既往无原发性高血压、肾炎、糖尿病等疾病史。,3.,妊娠前及妊娠,20,周前无水肿、高血压、蛋白尿等征象。,4.,否认药物过敏史，否认传染病史，否认癫痫病史。,健康史,1,.,生命体征：,T37.0,Hr 88,次,/,分,R 18,次,Bp148/77mmHg,。,2,.,饮食正常、睡眠一般、大小便正常。,3,.,无头昏、眼花等自觉症状。,4.,双下肢水肿（,+,）。,5.,自理能力评分,100,分、压疮评分,21,分、跌倒坠床评分,2,分。,身体状况,1,.,患者及家属,对本病病因,治疗,、,护理,、,预后的知识了解不多，认识不足。,2,.,患者稍有紧张、焦虑的表现。,心理社会状况,护理诊断：产前,焦虑 ：,对环境不熟悉,担心自身安危及胎儿健康,体液过多：,与妊娠子宫压迫下腔静脉血液回流受阻，蛋白丢失有关,有胎儿受伤的危险,：,与全身小动脉痉挛，胎盘供氧不足至胎儿窘迫有关,有中毒的危险,与长时间使用用硫酸镁解痉降压有关,潜在并发症：,胎盘早剥、,HELLP,综合征、肾衰竭,爱婴小区,护理措施,：产前,一般护理,病情观察,用药护理,心理护理,健康教育,爱婴小区,温馨产科,护理措施,：产前,爱婴小区,安排单间病室，减少刺激,2,防跌倒坠床,3,4,5,休息与睡眠,饮食指导,间断吸氧，自数胎动,1,治疗护理操作相对集中,6,一,般,护,理,间断吸氧，流量,2-3L/min,，,30,分钟,Bid,，教会并督促孕妇自数胎动，早、中、晚各一次，,1,小 时,/,次。,病人住抢救室，保持室内空气流通，,减少,声、光,刺激,，加床栏，床头悬挂,“,防跌倒、防坠床,”,警示标识,起床缓慢，,防跌倒,。,注意休息，保证充足睡眠，左侧卧位为宜，抬高下肢促进静脉回流，定时翻身，观察,皮肤受压,的情况,。,指导孕妇进高蛋白、低脂食物，补充维生素、铁剂、钙剂。,爱婴小区,护理措施,：产前,记录生命体征，,24,小时尿量,2,正确留取尿标本，及时送检,3,4,5,监测胎心，注意产兆,重视主诉，及时汇报,备好急救药品器械,1,注意观察体重变化,6,病,情,观,察,密切观察血压、脉搏、呼吸变化及水肿分布及程度，及时详细记录。,24h,尿蛋白定量留取指导：嘱患者留尿之日晨,7,点排尿一次，弃去，之后所有排出尿液均留在贴好条码的带盖小桶中，为防止尿液变质，第一次小便后，在小桶内加入适量甲苯（,5,10ml,）隔绝空气，至次日晨,7,点排最后一次尿，留在小桶内，送检。,监测胎心、观察宫缩及阴道出血情况，必要时行胎心监护。,询问孕妇有无自觉症状，重视孕妇头晕、头痛、恶心、胸闷、眼花等主诉，及时汇报。,如：抢救车、吸引器、开口器、,25%,硫酸镁、,10%,葡萄糖酸钙、甘露醇等。,一周内体重增加超过,0.5kg,应引起重视。,25%,硫酸镁静滴解痉治疗,白蛋白静滴纠正低蛋白血症,硝苯地平缓释片口服降压,爱婴小区,护理措施,：产前,用药护理,硫酸镁用药护理,爱婴小区,作用机制,：,属于抗惊厥药物,是目前治疗妊娠期高血压疾病的首选解痉药物,Mg,2+,与,Ca,2,+,由于化学性质相似，可以特异性竞争,Ca,2+,受点，拮抗,Ca,2,+,的作用，,抑制运动神经元末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传递，使骨骼肌松弛,Mg,2+,还可以刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素,的反应，缓解血管痉挛状态，从而预防和控制子痫发作,硫酸镁还可以提高孕妇及胎儿血红蛋白亲和力，改善氧代谢,硫酸镁用药护理,爱婴小区,用,法：,预防及控,制子,痫发作：,25%,硫,酸镁,2.5,5g,，溶,于,5%GS100ml,快速静滴，继而,1,2g/,时输液泵静,滴维,持。,24,小时总量不超过,25g,，,用药剂量及时间根据病情而定，用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。,首日,：,冲击量,5%GS100ml+25%,硫酸镁,1620ml,第二组,5%GS500ml+25%,硫酸镁,3040ml4-6h,滴完,第三组,5%GS500ml+25%,硫酸镁,3040ml4-6h,滴完,使用硫酸镁的注意事项,用药前及用药过程中应监测患者血压,定时检查膝腱反射是否减弱或消失,呼吸不少于,16,次,/,分,尿量不少于,17,ml/h,或不少于,4,00ml/24h,备,10%,葡萄糖酸钙,10ml,爱婴小区,膝反,射,坐位检查时，小腿完全松弛，自然下垂。,卧位时，检查者用左手在腘窝处托起双下肢，使髋、膝关节稍屈，然后右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。,正常反应是小腿伸展。反射中枢为腰髓,2-4,节,爱婴小区,硫酸镁中毒反应,爱婴小区,硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，有效治疗浓度为,1.8-3.0mmol/L,，超过,3.5mmol/L,即可出现中毒症状，在进行硫酸镁治疗时应严密观察其毒性,首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退，呼吸困难，复视，语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。,一旦出现中毒反应，立即静脉注射,10%,葡萄糖酸钙,10ml,。,爱婴小区,护理措施,：产前,保持心情愉快,2,说出心理感受,3,4,家庭成员提供支持，避免不良刺激,手术前，了解产妇心理状态,1,心,理,护,理,讲解疾病相关知识，消除紧张、恐惧心理；告知孕妇心情对预防疾病发展的重要性；指导孕妇精神放松，避免情绪激动影响血压。,讲解麻醉、手术相关知识，消除顾虑。,告知孕妇及家属重度子痫前期的相关知识及治疗护理措施，减轻其紧张、焦虑情绪，增进护患配合,告知孕妇卧床休息的重要性,告知孕妇如出现头晕、头痛、恶心、胸闷、眼花等症状，及时与医护联系,高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食，补充铁、钙剂，适当增加纤维素摄入，防止便秘,应用降压药和硫酸镁时，告知药物疗效、副作用及注意事项等，勿自行调节滴速,爱婴小区,护理措施,：产前,健康教育,护理诊断：产后,疼痛,：与手术创伤，剖宫产术后麻醉消失有关,自理能力缺陷,：与手术引起疼痛，术后输液有关,母乳喂养无效,：与喂养技能不熟及术后自理能力差有关,潜在并发症,： 产后出血、下肢静脉血栓、 压疮等,爱婴小区,安置产妇，了解术中经过、出血、用药及输液等情况，与手术室人员做好交接，签字,按腹部和麻醉术后护理常规护理,密切观察生命体征及阴道出血情况，测,Bp,、,P,、,R,、,SPO2,，定时按压宫底，严防产后出血，必要时吸氧,观察腹部切口有无渗血、渗液，砂袋压迫切口,6,小时,妥善固定尿管，保持引流通畅，观察尿色、尿量。保持会阴清洁，会阴护理，每日两次,鼓励早期床上活动，尿管拔除后下床适当活动，防止下肢静脉血栓形成,评估新生儿情况，如产后血压稳定，鼓励产妇及家属参与新生儿护理,指导产妇进行母乳喂养，按需哺乳，观察乳房泌乳情况,定时巡视，保持床单元整洁，每日开窗通风,2,次,及时了解产妇生理、心理需要,爱婴小区,护理措施,：产后,一般护理及病情观察,活动指导,术后取去枕平卧位，,6h,后开始床上活动、翻身，,24h,后下床活动，起床时宜缓慢改变体位，避免体位性低血压,饮食指导,术后,6h,禁食，,6h,后进米汤、白开水等流质，避免糖类及乳类等产气多的食物，排气后进半流质逐渐过渡到高蛋白、低盐、低脂、含铁丰富的多汤类饮食,进行,母乳喂养,指导,告知产妇要,充分休息,，,指导产妇注意,个人卫生,提供有关,疾病预后相关知识,，指导,定期随访,爱婴小区,护理措施,：产后,健康教育,注意休息，合理饮食、保持愉快心情。逐步增加日常活动量。,保持皮肤及会阴清洁，勤换汗湿衣物。,掌握乳房护理技巧和正确挤奶手法，学会新生儿护理 基本操作。,指导产妇坚持母乳喂养，保持泌乳通畅，防止乳汁淤积。给予母乳喂养最佳推荐。提供咨询热线。,进食营养丰富易消化食物：蔬菜，水果等。,学会观察恶露颜色，量及气味，产后,42,天至当地妇保机构检查。有异常情况随诊。,定期监测血压。,爱婴小区,护理措施,：产后,出院指导,护理评价：,产妇病情稳定，顺利分娩，未发生子痫及并发症,产妇及新生儿各项生理指标维持在正常范围内,情绪稳定，积极配合治疗、护理,爱婴小区,二、疾病延伸知识点,爱婴小区,高危因素与病因,高危因素,初产妇、孕妇年龄,18,岁或超过,35,岁、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、体型矮胖、营养不良等,病因,尚未阐明，认为较合理的原因有异常滋养层细胞侵入子宫肌层、免疫平衡失调、血管内皮细胞受损、遗传因素、营养缺乏、胰岛素抵抗等,爱婴小区,妊娠期高血压疾病分类与临床表现,爱婴小区,分 类,临 床 表 现,妊娠期高血压,子痫前期,轻度,重度,子痫,慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压,BP140/90mmHg,，妊娠首次出现，并于产后,12,周恢复正常；尿蛋白；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可诊断 。,BP140/90mmHg,，孕,20,周后出现；,24h,尿蛋白,0.3g,或随机尿蛋白（,+,）。,血压和尿蛋白持续升高，出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期： 收缩压,160mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,；,24h,尿蛋白,5.0g,或尿蛋白（,+,）；持续性头痛或视物障碍持续性上腹部疼痛肝功能异常：甘酶,ALT,或,AST,升高等,子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。通常产前子痫较多。,慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿,0.3g/24h,；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显加重。,妊娠,20,周前收缩压,1640mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,，妊娠期无明显加重；或妊娠,20,周后首次诊断高血压并持续到产后,12,周后。,水肿,爱婴小区,定义：液体在组织间隙过多积聚,产生水肿的主要因素,:,水钠潴留（醛固酮增多症）,毛细血管静脉水压增高（右心衰竭）,毛细血管通透性增高（局部炎症、创伤及过敏 等,血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症）,淋巴液或静脉回流受阻（丝虫病或血栓性静脉炎）,水肿的特点,:,自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿,“,+,”,水肿局限于膝关节以下,“,+,”,水肿延及大腿,“,+,”,延及外阴及腹壁,“,+,”,全身水肿或伴有腹水,眼球固定，瞳孔放大,瞬间头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌震颤,全身及四肢肌强直。双手紧握，双臂屈曲，强烈抽动,呼吸暂停，面色青紫，,持续,1min,左右，抽搐强度减弱，,全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸,抽搐发作前及抽搐期间，神志丧失,爱婴小区,子痫发作抽搐的特点,立即将病人平卧，头偏向一侧，并解开衣扣,同时通知医师,查看病人,正确使用开口器、舌钳 ，防止舌咬伤,保持呼吸道通畅，吸氧,建立静脉通道，使用镇静、解痉、降压、利尿药，并观察疗效。,观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、尿量变化，留置尿管，记录,24,小时出入量。,准确记录子痫抽搐时间、次数、持续时间、间歇时间及抢救过程。,抽搐控制,2,小时，短时间内不能分娩者，实施剖宫产结束分娩；宫口开全，应行阴道助产，缩短第二产程。,与家属有效沟通,专人护理，安置静室，避免声光刺激，床栏保护，使用约束带,爱婴小区,子痫的急救护理,谢谢！,护理查房,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,1,、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2,、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3,、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在,20-40,分钟，不超过,60,分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解,的,内容,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（,case based study,，,CBS,）、以,问题为基础,（,problem based learning,，,PBL,）、以,护理程序为框架,，,PBL,与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1,、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2,、责任护生汇报病历；,3,、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4,、护士长或带教老师给予补充、指导；,5,、主查护生总结。,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前,1h,内进行，总时间安排在,30-40min,。查房前先确定专题，挑选,2-3,名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1,、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2,、护士（生）简单汇报病历；,3,、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4,、带教老师示教操作步骤；,5,、护士（生）提问题请老师给予回答；,6,、总结。,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日,1,次或,2,次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房,1,次,.,三级查房,护士长查房，每周,1-3,次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,Thank You !,谢谢！,三级护理查房及内科护理,查房示例,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,三级护理查房,-,临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,三级护理查房,-,教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,三级护理查房,-,常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长,/,高年资护士,护士长,三级护理查房,目的,帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,查房,对象,.,1,、新收危重患者,2,、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3,、高危压疮患者,院外带入,期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4,、应用新业务、新技术的患者,查房,对象,.,5,、疑难或护理效果不佳的患者,6,、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7,、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8,、特殊患者,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士,:,查房至少,2,次,/,班,护理组长,/,高级责任护士,:2,次,/,周,护士长,:,至少,1,次,/,周,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*,患者病情,*,阐述主要护理问题,*,护理措施及实施效果,*,护理难点、疑点及需协助解决,的护理问题,时间为约,5min,三级查房的组织,查房,程序,.,查：,*,高级责任护士对初级责任护士,汇报的病情进行补充,*,对患者进行专科护理查体,*,询问、核实初级责任护士的,护理评估,*,检查医嘱执行、护理措施落实,情况,*,点评护理病历书写质量,三级查房的组织,查房,程序,.,讲：,*,高级责任护士,/,护士长分析病情,*,就病例护理的关键问题向初级,责任护士提问,*,对护理问题、措施的准确性、,及时性、有效性进行评价,*,对病情观察、护理措施、,疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,查房,程序,.,总结：,*,护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点,*,结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路,*,纠正不适当的护理措施,*,结合病例讲解国内外护理进展,与前沿信息，重点提示病例的,护理风险与质量要求,*,向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,查房,程序,.,记录：,*,记录人：,查房者,护士长（或专科护士）,/,高级责任护士,*,内容：,查房时对该病例提出的护理措施,要点，客观记录在护理记录中,*,形式：,“护士长查房”、“高级责任,护士查房”，并签名,三级查房的组织,脑血管疾病,是目前人类三大死因之一，全球每年有,460,万人死于脑中风,(,又称脑卒中,),，中国每年死于脑中风者有,160,万之众。,脑中风包括,缺血性中风,和,出血性中风,，二者的比例为,6,：,1,。,缺血性中风又包括,短暂脑缺血发作,(TIA),、脑血栓和脑栓塞,，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,脑梗塞,（内科护理查房）,基本资料,患者女性，,66,岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有,2,子,1,女。,主诉,突发言语不清，左侧肌体乏力,3,天。,现病史,患者于,9,日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。,于,12,日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力,0,级，左下肢肌力,级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。,T,：,37.0,、,P,：,90,次,/,分、,R,；,22,次,/,分、,BP165/105mmHg,。,入院后医嘱予,级护理，鼻饲流质，,3,升,/,分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。,于,12,日晚,21,：,00,示氧分压低加用,50%,面罩给氧，并于,21,号停止。,生命体征稳定于,21,日改内护,级。,22,日神志转清，但是反应迟钝。,既往史,患者,6,年前及今年,5,月曾有两次口角歪斜史，近,3,年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。,既往有先锋铋过敏史。,功能性健康型态,健康感知,健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。,营养,代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。,排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,功能性健康型态,活动,运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。,睡眠,休息型态：患者一般晚上,10,点入睡，早上,5:30,起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。,认知,感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。,自我感知,自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态,角色,关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。,性,生殖型态：丈夫已故,11,年，育,2,子,1,女。,应对,应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。,价值,信仰型态：患者信仰佛教。,家属健康史,父母均故，,1,姐,1,妹均体健，育有,2,子,1,女，体健。,心理社会史,家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,客观资料,头颅,+,胸部,CT,（,7-10,号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。,心电图（,18,号）：窦性心律，,T,波改变，房性早搏。,头颅,CT,（,7-22,号） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。,痰培养两次（,7-19,号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌,；干燥棒杆菌。,客观资料,电解质（,12,号）：钾：,3.34mmol/L,，氯：,111mmol/L,。,电解质（,13,号）：钾：,3.53mmol/L,，氯：,108mmol/L,。,血气分析（,12,号）：,PO2,：,69.2mmHg,，,PCO2,：,36.1mmHg,，,PH,：,7.396,。,血气分析（,13,号）：,PO2,：,89.5mmHg,，,PCO2,：,42.4mmHg,，,PH,：,7.379,。,血气分析（,14,号）：,PO2,：,102mmHg,，,PCO2,：,41.3mmHg,，,PH,：,7.368,。,血气分析（,18,号）：,PO2,：,96.8mmHg,，,PCO2,：,46.0mmHg,，,PH,：,7.355,。,血气分析（,19,号）：,PO2,：,76.9mmHg,，,PCO2,：,46.2mmHg,，,PH,：,7.362,。,主要的护理诊断,调节颅内压能力下降,低效型呼吸型态,营养失调：低于机体需要量,排尿异常,-,留置导尿,皮肤完整性受损的危险,便秘,躯体移动障碍,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现,1,）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。,2,）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。,3,）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。,4,）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。,5,）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,现患者生命体征正常，无颅内高压出现,。,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,1,）保持病室空气清新，温湿度适宜。,2,）加强翻身拍背,q2h,，口腔护理每天两次。,3,）及时监测生命体征的变化，注意,SaO2,的变化。,4,）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。,5,）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。,现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1,）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。,2,）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。,3,）保证每日的输液量。,4,）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,患者现神志清，仍于鼻饲流质,排尿异常,-,留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。,1,）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。,2,）在无菌操作下更换引流管,QD,，会阴消毒,QD,。,3,）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。,4,）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。,5,）每周做好尿培养。,6,）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。,患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损,1,）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。,2,）加强翻身拍背,q2h,，适当按摩骨隆突处。,3,）进高蛋白高维生素富热量食物。,4,）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。,5,）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,患者皮肤完整无破损,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少,2-3,天排出成形的软便一次,1,）行顺时针腹部按摩。,2,）定时鼻饲温开水。,3,）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。,4,）鼓励病人养成定时排便习惯。,现患者在开塞露辅助下每天排便一次。,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强,1,）安置舒适的体位，患肢保持功能位。,2,）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。,3,）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。,4,）意识恢复后鼓励进行主动运动。,现患者肢体肌力无明显改善,谢谢！,