肩袖损伤诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肩袖损伤诊断及治疗,讲者：朱永乐,指导老师：郝大鹏,1,内容简介,解剖,病因,肩峰撞击征,临床表现、查体、特殊体征,辅助检查,诊断、鉴别诊断,治疗,2,概述,-,定义,肩袖：由,冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌,之肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构,保持肱盂关节稳定，维持上臂各种姿势和完成各种运动功能。,冈上肌损伤最常见（约占,70%,）,3,概述,-,解剖,(,骨,),4,1,3,2,5,肩胛骨,3.,喙突,4.,肱骨头,5.,关节盂,1.,锁骨,2.,肩峰,4,概述,-,解剖（肩袖）,前面观,侧面,/,后面观,1.,2,3,4,1.,肩胛下肌,2.,冈上肌,3.,冈下肌,4.,小圆肌,5,肩袖的解剖,冈上肌肌腱,冈下肌肌腱,小圆肌肌腱,肩胛下肌肌腱,病因,1.,创伤是青少年肩袖损伤的主要原因；,2,.血供不足引起肩袖组织退行性变；,3,.肩部慢性撞击性损伤。,Neer,（,1983,）认为,95%,肩袖损伤是长期肩部撞击磨损的结果，循环障碍和创伤不是主要原因；,4.,临床上,50%,的肩袖断裂患者没有外伤史。,7,肩峰撞击征,肩关节活动时，肩峰下结构（滑囊、肌腱、肱骨头）与肩峰（含喙肩弓）的撞击；,无菌性炎症；,疼痛；,8,喙肩弓,肩峰,9,A,：,17% B,：,43% C,：,40%,70%,的,C,型肩峰： 肩袖损伤,10,临床表现,外伤史：,急性损伤、重复性或累积性损伤史,疼痛与压痛：,多位于肩前方，,位于三角肌前方及外侧,；,活动或增加负荷后加重,；,夜间症状加重，常痛醒,；,压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。,功能障碍：,主动活动受限（,以外展、外旋及上举受限较明显）,；,被动活动受限不明显。,11,查体,视诊： 三角肌，肩胛骨，方肩,触诊：肩锁关节、大结节、结节间沟压痛,活动度：前屈上举、外旋、内旋、外展,主动和被动活动,力量,12,Apley,Test,（摸背试验）,可以粗略的观察肩关节内旋、外旋活动度,13,特殊查体,1,、肩峰撞击症的体格检查,（,1,）,Neer,试验：,检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指间向下，然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性,。,14,特殊查体,1,、肩峰撞击症的体格检查,(2)Hawkins,试验：,患者肩关节内收位,90,度，肘关节屈曲,90,度，前臂保持水平,治疗师用力使患者前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛为试验阳性,阳性提示：,肩袖肌腱撞击喙肩弓,肩前部疼痛提示撞击综合征,15,特殊查体,2,、冈上肌损伤特殊查体,（,1,）,Jobe,试验：,肩,外展,90,度，然后内旋并向前,30,度，,前臂旋前拇指尖向下。,在此体位上，治疗师向下加阻。,患者上抬抗阻阳性无力或疼痛；提示,冈上肌,腱病变、肩峰撞击综合征。,16,特殊查体,（,2,）落臂试验：检查者将患者肩关节外展至,90,度以上，嘱患者自行保持肩外展,90,100,度的位置，缓肩无力坠落者为阳性,.,该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但,阳性率不高，,多见于,冈上肌,完全,撕裂,的病例。,Lift off test,（,Lift off,试验,）,肩胛下肌,患者将手置于背部，手心向后,，,然后嘱患者将手抬离背部,，,治疗师适当给予阻力,阳性不能完成动作，提示肩胛下肌损伤,Napoleon test,：患者将手至于腹部，手背向前，屈肘,90,，肘关节不要贴近身体，检查者将患者手向前抬，嘱患者做抗阻压腹运动，两次对比，力弱者为阳性。,拿破仑试验（,Napoleon test,）,肩胛下肌,压腹试验,冈下肌,&,小圆肌肌力检查,(,外旋,),外旋,(,衰减,),试验,外旋抗阻试验（肩处于内收位，屈肘,90,，肘部处于体侧并夹紧，嘱患者双臂外旋抗阻）,冈下肌,&,小圆肌肌力检查,(,外旋,),吹号征,阳,性,Horn bolwer sign,21,影像学,-X,线,正常肩关节,肩峰撞击,22,巨大肩袖损伤肩峰下间隙,9mm,23,影像学检查,-MRI,最常用,斜冠状面、斜矢状面、横断面,常用的检查序列是,T1WI,和,T2,压脂,阳性率,95%,24,冈上肌,冈下肌,肩胛下肌,小圆肌,肩袖损伤病理分级,Neer,将肩袖的慢性改变的病理过程分为三级：,I,级,肌腱炎,肌腱的水肿和出血，尤其是冈上肌腱,II,级,肌腱退变和纤维化（包括肩袖部分撕裂）,III,级,肩袖全层撕裂,肩袖损伤的,MRI,分级,分级,MRI,表现,Neer,分级,0,级,正常，表现为均匀一致的低信号,1,级,肌腱信号增高，但厚度和形态正常,I,级,肌腱炎,2,级,肌腱信号增高，并伴有形态改变，如肌腱变薄或不规则,II,级,肌腱纤维化,肩袖部分撕裂,3,级,肌腱不连续，并伴有肌腱破裂部位的信号增高,III,级,肩袖全层撕裂,斜冠状位（临床最常用）,T2,T1,31,斜矢状位,冈上肌出口，肩袖诊断不如斜冠状位,冈上肌及肌腹脂肪浸润成度，评估手术与否,32,横断位,正常肩胛下肌,肩胛下肌损伤,33,肩袖全层撕裂,正常,34,35,巨大肩袖损伤（冈上肌）,T2WI,T1WI,36,术后,2,月,37,其他检查,B,超： 技术要求高,肩关节造影,关节镜检查：金标准,38,诊断,病史,体征,特殊查体阳性,X,线,MRI,（超声、关节镜检查）,39,鉴别诊断,1.,肩周炎（冻结肩，五十肩）,2.,颈椎病,3.,肱二头肌长头腱炎,4.,钙化性肩袖肌腱炎,5.,四边孔综合征,6.,创伤后肩关节粘连,40,鉴别诊断,1.,肩周炎（冻结肩，五十肩）,：,主动活动受限明显,被动活动受限明显,肩袖损伤：,主动活动受限明显,被动活动受限不明显,41,鉴别诊断,2.,颈椎病：,疼痛从颈部至肩部,放射痛,颈部查体异常,影像学不同,42,鉴别诊断,3.,肱二头肌长头腱炎：,结节间沟压痛明显,结节间沟封闭有效,43,鉴别诊断,4.,钙化性肩袖肌腱炎：,疼痛剧烈（囊未破裂，无明显症状，临床观察）,X,线,44,鉴别诊断,5.,四边孔综合征,旋肱后动脉和腋神经在四边孔处受压,三角肌萎缩,肩外侧的麻木以及肩外展无力或受限，,电生理检查：三角肌失神经支配电位，腋神经传导速度减慢。,45,鉴别诊断,6.,创伤后肩关节粘连,主动被动活动受限,受伤史，长时间固定,46,治疗,保守治疗,手术治疗,:,切开或关节镜下肩袖修补术,47,保守治疗,适应证：,疼痛但无力弱者；病程小于,1,年,方法：,NSAIDS,药物,肩峰下激素注射,(1,次,/6,个月,),（玻璃酸钠）,物理治疗,48,手术治疗,Neer,肩峰成形术,1972,年,49,肩袖撕裂,将撕裂的肩袖拉回止点，重新固定，恢复病人肩关节的正常功能,SutureBridge ,富士胶片压力敏感仪,SutureBridge,（缝合桥）,100%,足印附着,单排缝合,46%,足印附着,手术治疗（缝合桥）,52,Thank you,