急性播散性脑脊髓炎ADEM

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性播散性脑脊髓炎,(ADEM),定义,急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis,ADEM）是特发性中枢神经系统脱髓鞘病的一种，儿童多见，但亦可发生于任何年龄。,依据国际儿童多发性硬化研究组（International Pediatric MS Study Group,IPMSSG）的定义，ADEM是急性或亚急性起病的伴有脑病（行为异常或意识障碍）表现的、影响中枢神经系统多个区域的首次发生的脱髓鞘疾病。,分类,复发型,单相型,多相型,病因,80%的患者发生在10岁以下的儿童,70-93%的患者发病数周前有感染或疫苗接种史,平均发病年龄5.7岁，男:女为2.3:1,疫苗接种后的发病率为：post-measles ADEM 1:1000到1:20,000，麻疹疫苗接种后发病率最高,医源性因素也可导致ADEM的发生，如肾移植、应用脑组织提取物、试验治疗AD的A42疫苗,ADEM的发生是年龄相关的，儿童更多见，原因不明，可能与儿童CNS髓鞘发育不成熟或免疫应答与成人不同有关,病理改变,主要病理改变为大脑、脑干、小脑、脊髓有播散性的脱髓鞘改变,1,脑室周围的白质、颞叶、视神经较著,2,脱髓鞘改变往往以小静脉为中心,3,4,5,6,小静脉有炎性细胞浸润,其外层有以单个核细胞为主的围管性浸润，即血管袖套,静脉周围白质髓鞘脱失，并有散在胶质细胞增生,免疫机制,目前的证据表明ADEM是自身T细胞激活导致针对髓鞘或其它自身抗原的一过性自身免疫反应。,具体有可能与以下机制相关：,分子模拟假说,病前常有病毒感染和疫苗接种支持这一理论，分子模拟假说认为病原和宿主结构的部分相似诱导T细胞激活，但不足以使其耐受；动物试验发现给健康动物注射髓鞘蛋白成分可诱发急性、慢性或复发缓解型的脑脊髓炎(EAE)。,中枢感染作为触发因素的假说,中枢神经系统感染后继发自身免疫反应，感染造成血脑屏障破坏，导致中枢相关的自身抗原释放入血，经淋巴器官加工处理，打破T细胞的耐受，导致针对中枢的变态反应。,细胞因子的影响,在ADEM患者的脑脊液中发现IL-4、IL-10、TNF-升高，外周血中髓鞘反应性T细胞数比正常人增高十倍以上，产生IFN-的CD3+的T细胞数量增加，而产生IL-17的CD4+的T细胞数并不升高，后者在MS患者中可显著升高,抗体的作用,在ADEM患者血清中可检测到髓鞘碱性蛋白（MBP）抗体和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体，后者在儿童更多见，经治疗后MOG抗体多消失，若持续存在，患者最终多转变为MS,临床表现,1,、ADEM多发生在病毒感染后的2天到4周，少数发生在疫苗接种后，部分患者病前无诱因。,2,、表现为多灶性神经功能异常，提示中枢神经系统广泛受累，可出现单侧或双侧锥体束征（60-95%），急性偏瘫（76%），共济失调（18-65%），颅神经麻痹（22-45%），视神经炎（7-23%），癫痫（13-35%），脊髓受累（24%），偏身感觉障碍（2-3%），言语障碍（5-21%），并且多伴有意识障碍。,临床表现,3,、发热和脑膜刺激征亦常见，继发于脑干损害或意识障碍的呼吸衰竭发生率为11-16%。,4,、ADEM较其它中枢神经系统脱髓鞘病更容易出现周围神经病。,5,、急性出血性白质脑炎(Acute hemorrhagic leukoencephalitis)，也称为Weston-Hurst病，是ADEM的超急性变异型，表现为急性、快速进展的、暴发性炎性出血性白质脱髓鞘，多在1周内死于脑水肿，或遗留严重后遗症。,辅助检查,一、常规检查：,1,、脑脊液正常或表现为细胞、蛋白增多；,2,、病毒PCR检测阴性；,3,、OB多为阴性，或一过性阳性；,4,、24小时鞘内IgG合成率增高。,辅助检查,二、影像学表现：,1,、MRI是最重要的诊断工具，T2和FLAIR相表现为片状的边界不清的高信号，多发、双侧不对称。,2,、病灶累及广泛，包括皮层下、半卵圆中心、双侧半球的灰白交界、小脑、脑干和脊髓。,3,、丘脑和基底节常受累，病灶多不对称。,4,、胼胝体和脑室旁白质较少受累，这些部位病变更易出现在MS。,ADEM的头颅MRI病灶形式,1,、多发小病灶（3）甚至为全脊髓。随访MRI发现37-75%的患者病灶消失，25-53%的患者病灶改善，IPMSSG建议ADEM患者发病5年内应至少进行2次随访以排除MS和其他疾病。,诊断,由于缺乏特异性的生物标记，ADEM的诊断建立在临床和影像学特点上。,临床符合,：首次发生的急性或亚急性起病的多灶受累的脱髓鞘性疾病，表现为多症状并伴有脑病（行为异常或意识改变），激素治疗后症状或MRI多数有好转，也可有残存症状，之前没有脱髓鞘特征的临床事件，排除其他原因，3个月内出现的新症状或原有症状波动应列为本次发病的一部分,诊断,神经影像：局灶或多灶累及脑白质为主的表现，且没有提示陈旧白质损害，脑MRI表现为大的（1-2厘米）、多灶位于幕上或幕下白质、灰质尤其基底节和丘脑，少数患者表现为单发孤立大病灶，脊髓可表现为弥漫性髓内异常信号伴有不同程度强化。,鉴别诊断,1,、若为多灶脑实质损害，需与MS、NMO谱病、原发中枢神经系统血管炎、红斑狼疮、白塞病、神经结节病、桥本氏脑病、线粒体脑病、病毒性脑炎相鉴别；,2,、若为双侧丘脑或纹状体病灶，需与静脉窦血栓、急性坏死性脑病、双侧丘脑胶质瘤、Leigh病、西尼罗河病毒脑炎、EB病毒脑炎、日本脑炎等鉴别；,3,、若为双侧弥漫性白质病灶，需与脑白质营养不良、中毒性白质脑病、胶质瘤病等鉴别；,4,、若伴有瘤样脱髓鞘病变需与星形细胞瘤鉴别。,ADEM与,病毒性,脑炎,二者均可出现发热、头痛、意识障碍和精神行为异常，但病毒性脑炎为病毒侵犯脑实质，脑实质损伤的症状更重更突出，脑脊液检查病毒抗体滴度增高或病毒PCR阳性，脑MRI表现以皮层损害为主，而ADEM除脑损害外可出现视神经、脊髓和周围神经的损害，脑MRI表现为弥漫性的长T1、长T2异常信号，以白质损害为主。二者对药物治疗反应不同，病毒性脑炎治疗周期长、且易残留认知障碍，而ADEM对激素反应多良好，预后较好。,ADEM和MS,首次发病的MS和ADEM需要鉴别，国际小儿多发性硬化研究组发表了ADEM和MS的鉴别诊断共识：,1,、ADEM发病年龄较小，男女性别无差异，MS发病年龄多在少年以后，女性多于男性；,2,、ADEM多有前驱感染或疫苗接种，MS不一定有；,3,、ADEM多有脑病症状，可有癫痫发作，MS很少有；,4,、ADEM多为单相病程，MS多次发作；,ADEM和M,S,5,、ADEM的MRI表现可见到灰白质大片病灶，好转后病变可消失或显著减小，MS随时间进展多有复发和新发病灶出现；,6,、ADEM脑脊液白细胞常有不同程度增多，OB阴性，MS脑脊液白细胞很少超过50，OB阳性者多；,7,、对糖皮质激素的反应ADEM优于MS。,ADEM 与NMO谱病,NMO的脑损害包括丘脑、间脑、三四脑室及侧脑室旁，累及间脑和丘脑时可出现意识障碍和认知障碍，因此首次发病的NMOSD伴有间脑或丘脑损害、或弥漫性脑白质损害者，很难与ADEM鉴别，ADEM更易累及皮层灰质、灰白交界，病灶散在、多发，而NMO多累及水通道蛋白周围脑室-导水管-中央管旁组织；另外，NMOSD患者AQP-4Ab多阳性，而ADEM者多为阴性,。,ADEM与原发中枢神经系统血管炎,原发中枢神经系统血管炎的特点包括：间断或持续的头痛，伴有局灶或多灶的神经功能缺损，是慢性复发性疾病，可累及灰白质，由于是小血管炎血管造影多正常，脑活检有助于诊断。,治疗,激素应用的药物选择、剂量和减量方法尚未统一，一项回顾性研究发现静点甲强龙优于地塞米松。,甲强龙的使用方法：20-30mg/kg(最大剂量不超过1g)/d，静点3-5天，继之以强的松1-2mg/kg/d口服1-2个星期，随后逐渐减量，4-6周停用，若激素减量时间小于3周，将增加复发的风险。,治疗,复发的患者激素使用的平均时间为3.2周，而未复发者的激素使用时间为6.3周。若激素不耐受或有使用禁忌，或效果不佳，IVIG是二线治疗药物，,IVIG的使用方法：2g/kg（总量），分2-5天静点。,治疗,血浆交换：主要是对体液免疫产生调节作用，可清除病理性抗体、补体和细胞因子，用于对激素无反应的急性暴发性CNS脱髓鞘疾病，隔日进行5-7次交换，副作用有贫血，低血压、免疫抑制和感染等。,其他免疫抑制剂，如环磷酰胺，仅有用于成人激素无反应的ADEM患者。,疾病预后,在儿童患者预后良好，几项有关儿童ADEM的研究表明57-94%的患者完全康复，死亡罕见，死亡者多为病灶伴有出血或高颅压。康复的时间为,1/4,到6月，遗留神经功能缺损者可表现为：运动障碍、感觉异常、视力损害、认知下降、癫痫等,.,