脑梗溶栓的影响因素

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国人民解放军总医院,Chinese PLA General Hospital,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,静脉溶栓病例,上海交通大学附属仁济医院南院 神经内科,王丽玲,病例一,60,岁男性患者，,突发言语含糊,伴右侧肢体乏力,1.5,小时,患者,发病,1.5,小时前,无明显诱因突发右侧肢体乏力、活动不便，右手不能抬起，不能独自站立及行走，伴言语含糊、反应迟钝，无头晕头痛，无恶心呕吐，无呼之不应，无精神异常，无胡言乱语，无吞咽困难，无饮水呛咳，无四肢抽搐，无大小便失禁，无跌倒。,既往史：,否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等病史。有吸烟史约40年，1包/天；饮酒史30年，1斤/天。,查体：,BP170/80mmHg,。神志清晰，,混合性失语，构音含糊,，双侧瞳孔等大等圆，直径,0.25cm,，对光反射（,+,），,右侧鼻唇沟较浅，伸舌偏右，,左侧肢体肌力,5,级，,右侧上肢肌力,0,级，右下肢肌力,2,级,，感觉、共济查体不合作，右侧巴氏征阳性，,NIHSS,评分,12,辅助检查,血常规（,-,），,C,反应蛋白（,-,）。,肝功能三项（,-,），肾功能（,-,），肌酸激酶（,-,），随机血糖,7.8mmol/L,，电解质（,-,），肌钙蛋白（,-,）。,BNP,（,-,）,出凝血系列（,-,）,心电图（,-,）,头颅,CT,头颅,CT,：左侧额叶及右侧基底节腔梗,充分告知获益风险比，家属知情同意后，予,0.9mg/kg rt-PA,溶栓治疗。（,DNT 40min,）,溶栓后,90min,患者症状较前明显减轻，右侧肢体可抬起，至溶栓后,4h,患者症状反复，,NIHSS,评分达,9,，次日患者症状再次加重，,NIHSS,评分,12,头颅,MRI+MRA,MRI：左侧额顶颞岛叶急性期腔梗及梗塞灶；,MRA：左侧大脑中动脉远端分支稀疏变,溶栓后,24,小时复查头颅,CT,出院时情况,神志清，混合性失语，构音含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径,0.25cm,，对光反射（,+,），右侧鼻唇沟较浅，伸舌偏右，左侧肢体肌力,5,级，右侧上肢肌力,2,级，右下肢肌力,3,级。,NIHSS,评分,9,病例,2,男性，,63,岁，,突发意识障碍,，右侧肢体偏瘫,2.5,小时,现病史,：患者发病前,2.5,小时无明显诱因下突发意识障碍，呼之不应，言语不能，右侧肢体不能活动。无眼上翻，无牙关禁闭，无舌咬伤，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无二便失禁等。,既往史,：,2014,年曾发生一次,脑梗死,遗留右侧肢体活动不利，可持物及独立行走，,有高血压病、糖尿病史,。,查体：,Bp 130/74mmHg,，睁眼失接触，双眼向左凝视，双瞳等大等圆，对光（,+,），失语，右侧肢体肌力,0,级，左侧肢体可见自主活动，右侧巴氏征（,+,）。,NIHSS,评分,21,。,辅助检查,血常规（,-,），,C,反应蛋白（,-,）。,肝功能三项（,-,），肾功能（,-,），肌酸激酶,171mmlol/L,，随机血糖,9.7mmol/L,，电解质（,-,），肌钙蛋白（,-,）。,BNP,（,-,）,出凝血系列）（,-,），,D-,二聚体（,-,）,心电图：窦性心律，,I,度房室传导阻滞。,头颅,CT,双侧枕叶小片偏陈旧性梗塞？颅内多发梗塞,/,腔梗灶,充分告知获益风险比，家属知情同意后，即刻予,0.9mg/kg rt-PA,溶栓治疗（,DNT 45min,），同时行头颅,MRI+MRA,检查，请神经介入医生会诊,溶栓结束后,1,小时患者意识渐清，构音含糊，右侧肢体可自主活动。溶栓后,2,小时,NIHSS,评分,9,。,溶栓同时的头颅,MRI+MRA,MRI:,脑内多发腔梗灶及软化灶，其中左侧额顶叶及半卵圆区多发偏急性腔梗灶。,MRA:,左侧大脑中动脉及右侧大脑后动脉闭塞。,溶栓后,24,小时复查头颅,CT,出院情况,患者肢体无力症状较前好转。,查体：,BP124/75mmHg,。神志清晰，构音含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径,0.25cm,，左瞳对光反射（,+,），右瞳对光反射（,+,），鼻唇沟右侧较浅，伸舌偏右，颈软，右侧肢体肌力,4,级，左侧肌力肌张力正常，双侧针刺觉对称，右侧巴氏征阳性。,NIHSS,评分,5,回顾,病例,1,男性，,60,岁，言语含糊伴右侧肢体乏力,1.5h,就诊，,NIHSS 12,既往吸烟饮酒史,DNT 40min,溶栓后,NIHSS 12,，出院前,NIHSS 9,，,mRS 3,病例,2,男性，,63,岁，突发意识障碍，右侧肢体偏瘫,2.5,小时就诊，,NIHSS 21,既往高血压病、糖尿病史，脑梗死后遗症,DNT 45min,溶栓后,NIHSS 9,，出院前,NIHSS 5,，,mRS 2,哪些因素影响了患者溶栓结局呢？,影响了患者溶栓结局的因素？,是否与患者一般情况（年龄、性别、体重等）相关？,年龄,年纪越轻获益越大；,50,岁后症状性颅内出血风险显著增加；,随着年龄增长，死亡率渐增，功能独立性递减。,Neurology.2012 Mar 20;78(12):880-7.,对27,671名18-80岁的发病4.5小时内静脉溶栓患者的研究提示：,年龄,80,岁：仍获益显著，且未额外增加颅内出血,20,良好预后（,mRS 0-1,）,7,天内致死性颅内出血,纳入,9,项随机对照研究共,6756,例急性缺血性卒中患者，评估不同发病时间、年龄及严重程度对应用阿替普酶患者的卒中预后的影响,2014 LANCET,荟萃分析 共纳入,1729,例,80,岁的老年患者,Emberson J,et al.Lancet.2014;384(9958):1929-35,性别,Stroke.2013 Dec;44(12):3401-6,SITS-ISTR,数据显示接受静脉溶栓的不同性别患者，,3,个月后神经功能转归类似，但男性发生症状性颅内出血及死亡率更高,一项针对25777(57.2%)男性以及19302(42.8%)女性静脉溶栓患者的回顾性研究（SITS-ISTR数据）,体重指数（BMI）,对,896,名患者数据分析显示：体重指数与静脉溶栓后,24,小时内症状性颅内出血、死亡率、,NIHSS,评分及临床结局等无明显相关性。,PLoS One.2016 Oct 11;11(10),根据BMI分组进行多变量分析,影响了患者溶栓结局的因素？,是否与患者,合并症及既往史,：高血压、糖尿病、,CKD,、卒中史、服用抗血小板药物等相关？,基线收缩压与血压变异率与溶栓结局的研究,Stroke.,2015 Dec;46(12):3362-9.,对IST-3试验中静脉溶栓随机的3035名患者，进行基线血压及24小时血压监测,基线收缩压高的患者,7,天内恶性不良事件及症状性颅内出血风险增高。,基线收缩压、血压变异率与溶栓结局的研究,Stroke.,2015 Dec;46(12):3362-9.,对IST-3试验中静脉溶栓随机的3035名患者，进行基线血压及24小时血压监测,溶栓,24,小时内收缩压变异率高的患者,7,天内恶性不良事件及早期死亡风险增高。,既往卒中合并糖尿病的急性脑梗患者静脉溶栓治疗，神经功能评分与其他患者类似，并且不增加症状性颅内出血的风险。,既往卒中和糖尿病,Eur J Neurol.2012 Apr;19(4):587-93.,在一包含1475名患者的前瞻性多中心的研究中，数据分析显示：,入院随机血糖,相对于糖尿病史，入院时随机血糖的增高与静脉溶栓预后更密切相关。,Arch Neurol.2010 Sep;67(9):1123-30,对,15 336,名静脉溶栓的急性脑梗死患者入院时血糖分析显示,:,脑微出血（,CMBs,）,Neurology.2016 Oct 11;87(15):1534-1541.,对包含,2601,名患者的,8,项研究的荟萃分析显示：,存在脑微出血的急性脑梗患者，,静脉溶栓后发生症状性颅内出血风险更高,(OR 2.18;95%CI 1.12-4.22;p=0.021),。,对包含,1665,名患者的,4,项研究的分析显示：,存在脑微出血的急性脑梗患者，静脉溶栓后功能结局更差,OR,1.58,;,95%CI 1.18-2.14;p=0.002),。,CKD,J Neurol Sci.2015 Nov 15;358(1-2):345-50,Uric Acid Levels,影响了患者溶栓结局的因素？,是否卒中本身严重程度、类型等相关？,卒中的严重程度及血栓的部位与预后相关,NIHSS评分越高，预后越差,近端血栓的预后更差。,Eur J Neurol.2012 Aug;19(8):1121-7.,动脉闭塞,在,654,位溶栓患者中，,382,位患者（,58%,）表现有动脉闭塞，其中,263,位患者（,69%,）接受了,IVT,。,272,位患者没有或存在极微小的闭塞，其中,139,位患者（,51%,）接受了,IVT,。在调整交互分析中，有趋势支持动脉闭塞组,(odds ratio OR=3.97;95%confidence interval CI,0.8318.97;P=0.08),存在闭塞的患者,(adjusted OR for favorable outcome,3.01;95%CI,1.108.28),有相对较好的预后，而在没有或存在极微小闭塞的患者,(OR,0.76;95%CI,0.212.74),中没有明显效果。,Stroke.2015 Jan;46(1):126-31,IST-3,研究进一步支持房颤患者进行溶栓治疗,34,亚组,事件,/,患者数量,调整,OR(95%CI),调整,P,值,rt-PA,对照,合并房颤,0.574,否,440/1042(42.2%),436/1078(40.4%),1.09(0.83-1.43),是,114/473(24.1%),98/440(22.3%),1.20(0.76-1.90),rt-PA,更佳,对照组更佳,IST-3,研究旨在评估扩大,rt-PA,的治疗范围，此项国际性、多中心、随机开放性治疗研究共纳入,3035,例患者，随机分为,rt-PA,组,(n=1515),和对照组,(n=1520),，主要观察终点为存活率和日常生活的独立性,(OHS,评分,),IST-3,研究中合并,房颤患者所占比例为,30%,，是所有溶栓研究中合并房颤样本量最大、比例最高的研究，对房颤患者溶栓有指导意义,研究发现,有房颤和无房颤组患者溶栓获益无差别，获益程度基本一致。,Lancet.2012 Jun 23;379(9834):2352-63,影响了患者溶栓结局的因素？,是否与患者发病至治疗的时间有关？,发病至治疗时间,2014 LANCET,对,9,个随机临床试验的包含,6756,名患者的荟萃分析显示：,溶栓良好的结局主要与治疗时间相关,;,在控制治疗时间后,无论是年龄还是卒中严重程度对结局预测价值不大。,Lancet.2014 Nov 28;384(9958):19291935.,时间就是大脑,拯救卒中，与时间赛跑！,谢谢！,病例1,病例2,