甲状腺结节的诊断

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,甲状腺结节的诊断,近年来，随着生活环境的恶化、高频彩超在临床的广泛应用和人们健康意识的不断提高，全球甲状腺结节检出率逐年增加。一般人群中，甲状腺结节通过触诊的检出率为,3%,7%,，而借助高分辨率超声的检出率高达,20%,76%,，但其中仅,5%,15%,为恶性肿瘤。因此，除少数良性结节和大多数恶性结节需要手术治疗外，大多数甲状腺结节仅需非手术治疗。,HKDSFYZHAO,甲状腺结节是甲状腺外科最常见的疾病，定义为各种原因所致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块，可被影像学检查与周围的甲状腺组织区分开，临床可触及或不可触及。在甲状腺结节中，良性病变约占,95%,，恶性病变仅占,5%,左右。,2015,年美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南指出,甲状腺结节评估的意义在于鉴别良恶性,HKDSFYZHAO,甲状腺位置,甲状软骨下方，气管两旁,上极平甲状软骨中点,下极平第六气管软骨,正常甲状腺重量约,15-30g,甲状腺肿大指其体积超过正常,1,倍,甲状腺解剖,HKDSFYZHAO,甲状腺的正常身材呈,H,型，两边的丨为甲状腺左叶和右叶，中间的,-,是甲状腺峡部。左右叶的大小用高度,宽度,厚度记录，对应正常值为（,45,60 mm,）,（,15,25 mm,）,（,15,20 mm,），多数情况两叶大小对称，不对称的原因可能是手术、先天发育异常等；峡部用厚度来记录，正常值,2,6 mm,。,甲状腺解剖,HKDSFYZHAO,甲状腺解剖,HKDSFYZHAO,甲状腺虽小，却是人体最大的内分泌腺体，有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，甲状腺素调节机体的基础代谢，并维持机体正常的生长发育，尤其对骨骼和神经系统的发育特别重要，在生长发育过程中发挥着不可替代的作用。,甲状腺功能,HKDSFYZHAO,甲状腺,的功能活动，是与人体各器官、各系统的活动及外部环境相互联系、相互影响的，并受大脑皮层,-,下丘脑垂体前叶系统的控制和调节。垂体前叶分泌的促甲状腺素，有加速甲状腺素分泌和促进甲状腺素合成的作用。,甲状腺功能,HKDSFYZHAO,病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移,动，,临床藉此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有,关。,注意：甲状腺癌晚期次活动亦丧失,甲状腺肿块评定,HKDSFYZHAO,超声检查,甲状腺解剖位置较特殊，前方没有骨骼和气体遮挡。因此，超声检查能够发现常规查体不能触及的小结节，并能分析其血流信号，通过声像的特征和血流信号特征来判定结节的良恶性。,甲状腺结节辅助检查,1,HKDSFYZHAO,所谓边界不清，就像是一滴墨滴在宣纸上的效果，往往提示结节比较活跃，细胞有向外活动的趋势，这是临床判断肿瘤性质非常关键的一项指标。与结节大小相比，边界不清的结节恶性可能更高，需要密切关注。,什么是,边界不清？,超声检查解读,HKDSFYZHAO,常有报告提出胶质潴留的情况，这是甲状腺激素合成过程中，出现的一种“水泡泡”，根本不是肿瘤。因此，即使有,25px,左右的胶质潴留，长期随访即可，不需进一步处理。,什么是,胶质潴留？,超声检查解读,HKDSFYZHAO,钙化是甲状腺结节非常重要的一个临床特征，如果,B,超提示细点状或沙粒样钙化，特别是合并边界不清，往往提示结节是恶性的。过去的证据常提示粗大钙化是良性结节的特征，但近年也有和多,B,超提示粗大钙化的结节最终诊断为恶性。因此，合并钙化的甲状腺结节应该积极处理。,什么是钙化？,超声检查解读,HKDSFYZHAO,囊性结节的形成是由于甲状腺肿瘤增长迅速，瘤内出血造成的。因此实性部分是肿瘤本身，囊性部分是液化的血液。一般来讲，囊实性结节大部分是良性的，即使迅速增大，也只不过是瘤内出血引起的。小的囊实性结节不需手术，只有较大的囊实性结节（,50px,以上）才需要处理。,什么是,囊实性结节？,超声检查解读,HKDSFYZHAO,这是对甲状腺信号的一种描述，表现的是甲状腺组织质地的均匀与否以及有无局部水肿。这往往与甲状腺炎症相关联，本身不是大问题。,什么是,回声不均？,超声检查解读,HKDSFYZHAO,TI-RADS,是一种甲状腺影像报告和数据系统，医生根据这个系统，可以对甲状腺超声所发现的结节进行分级诊断：级别越高，恶性结节（即甲状腺癌）可能性越大。一般,TI-RADS,分级分为级：,HKDSFYZHAO,CT,检查,CT,检查是临床上用来明确甲状腺疾病的影像学检查之一。甲状腺良恶性结节在,CT,平扫影像上都可表现为不同程度的低密度区域，良性结节所示的低密度区常为无血供的玻璃样变性和坏死组织，恶性结节所示的低密度区则为因肿瘤血管内癌栓形成而导致的肿瘤坏死。,甲状腺结节辅助检查,2,HKDSFYZHAO,CT,检查,增强,CT,扫描甲状腺良性结节时周围有完整的强化圈，而恶性结节因为其生长呈浸润性，肿瘤周围假包膜遭到破坏之后形成不连续的强化圈，被称为“强化残圈征”；恶性肿瘤穿透包膜并侵及周围的组织时，表现为“蟹足状强化”。所以，“强化残圈征”以及“蟹足状强化”可作为甲状腺恶性结节的典型特征。,甲状腺结节辅助检查,2,HKDSFYZHAO,MRI,检查,MRI,检查有多方位成像、扫描面广、软组织分辨能力高等诸多特点，能提供较高品质图像，能更有效地显示癌灶对周围的组织浸润情况以及转移淋巴结的情况。,甲状腺结节辅助检查,3,HKDSFYZHAO,MRI,检查,甲状腺恶性肿瘤在,MRI,的特点为,T1,加权像信号与正常甲状腺组织相似或稍低，,T2,加权像表现为明显高信号，而滤泡状癌在,T1,加权像和,T2,加权像上都呈高信号。肿瘤形状不规则、信号不均匀及肿瘤周围包膜不完整样低信号影是甲状腺癌在,MRI,图像上的特征性表现。,甲状腺结节辅助检查,3,HKDSFYZHAO,MRI,检查,较小的病灶，,MRI,检查能够更灵敏地反映肿瘤,组织的信号变化，并清晰显示。这点明显优于,CT,检查；在结节定性诊断方面，,MRI,较,CT,能更加容易发现较小的肿瘤囊性变、出血和颈部淋巴结转移情况。,甲状腺结节辅助检查,3,HKDSFYZHAO,细针穿刺抽吸活检,细针穿刺抽吸活检（,fine needle aspiration biopsy,FNAB,）对于怀疑恶性的甲状腺结节可以建议行,FNAB,，明确建议,FNAB,是敏感度和特异度最高的方法。对诊断甲状腺非滤泡性结节具有高度特异性，可取得细胞学标本，被视为甲状腺结节性病变诊断的金标准。,FNAB,对粗钙化、环状钙化、滤泡性结节和囊性结节检出率不高。,甲状腺结节辅助检查,4,HKDSFYZHAO,甲状腺结节诊断的关键,-,区分良恶性,HKDSFYZHAO,如果在超声报告看到下面两种情况，结节为良性可能在,90%,以上：,单纯囊性结节；,结节一半以上的体积由多个小囊泡占据、呈海绵状改变。,甲状腺结节良恶性评定,HKDSFYZHAO,如果在超声报告看到下面情况，提示恶性结节可能性越大：,实性低回声结节；结节内血流丰富，尤其是甲状腺功能正常情况下；结节形态和边缘不规则；结节内有微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈部淋巴结异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部出现钙化等。,甲状腺结节良恶性评定,HKDSFYZHAO,恶性,尽管甲状腺结节绝大多数为良性，但如果病人有下列表现时应警惕甲状腺癌的可能。,在地方性甲状腺肿非流行区，,14,岁以下儿童的甲状腺单个结节，恶性几率非常大，但多数恶性程度较低。成年男性甲状腺内的单发结节。已存在多年的甲状腺结节，短期内明显增大。,HKDSFYZHAO,沿海地区居住的病人，单发结节为癌的几率远比来自地方性甲状腺肿流行区的病人为高。儿童期头颈部曾接受过放射治疗的病人，甲状腺单个结节更可疑。结节质地坚硬、固定、形状不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大。,恶性,HKDSFYZHAO,甲状腺腺瘤（,Thyroid Adenoma,）,结节性甲状腺肿（,Nodular Goiter,）,亚急性甲状腺炎,(Subacute Thyroiditis),慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）,4,1,2,3,甲状腺良性结节鉴别诊断,纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）,5,HKDSFYZHAO,本病多见于,20-30,岁,年青人,，,女性,较多，多数为,生长缓慢,的颈前肿块，肿物较小时，无任何症状；当肿块较大时，可有呼吸困难或吞咽困难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血所至。检查多为,单结节,，,边界清,，表面,光滑,，无颈淋巴结转移和远处转移灶，一般无神经损害症状。,1,、甲状腺腺瘤（,Thyroid Adenoma,）,甲状腺良性结节鉴别诊断,HKDSFYZHAO,多见于中年以上妇女，病程可长达十几年至数十年，病变累及双侧甲状腺，为多结节，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽上下移动。病程长者，可有囊性变。没有其他自觉症状。,2,、结节性甲状腺肿（,Nodular Goiter,）,甲状腺良性结节鉴别诊断,HKDSFYZHAO,本病较常见于中壮年妇女，常认为是由于病毒感染所引起，病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染病史，伴有轻度 发热和其他全身症状，约经数周的病程，可自愈，服少量 碘、强的松类药物或小剂量,X,线（,800-1000cGy,）治疗，效果良好。,3,、,亚急性甲状腺炎,(Subacute Thyroiditis),甲状腺良性结节鉴别诊断,HKDSFYZHAO,本病多发生在,40,岁以上的妇女,，,35,岁以下少见，,为慢性进行性双侧甲状腺肿大,，,橡皮样硬实,，表面有结节，临床上与癌难于 鉴别，但不粘连或固定于甲状腺周围的组织。本病对肾上腺皮质激素反应较敏感，一般口服强的松,5mg,，每日三次，一周左右可见明显缩小。用小剂量,X,线（,800-1000cGy,）照射，效果好。,4,、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎,）,（,Chronic Lymphocytic Thyroiditis,）,甲状腺良性结节鉴别诊断,HKDSFYZHAO,本病为,慢性纤维增殖性疾病,，常发生于,50,岁左右的妇女，病史较长，平均病期,2,3,年，甲状腺呈普遍性中等度增大，,质硬如木样,，但常保持甲状腺原来的外形。有,进行性发展,的倾向，常与周围组织固定并出现压迫症状。放射治疗无效，可行手术探查，并切除峡部，以缓解或预防压迫症状。,5,、纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）,（,Fibrous Thyroiditis,）,甲状腺良性结节鉴别诊断,HKDSFYZHAO,绝对指征：,（,1,）出现与结节明显相关的局部压迫症状；,（,2,）滤泡性腺瘤细针穿刺细胞学检查（,FNA,）证实；,（,3,）毒性结节性甲状腺肿或,Graves,病合并结节；,（,4,）功能自主性腺瘤；,（,5,）胸骨后甲状腺肿；,（,6,）结节恶变或临床高度怀疑恶变；,（,7,）结节进行性长大伴有甲状腺癌高危因素，病人有强烈手术愿望。,甲状腺良性结节的手术指征,HKDSFYZHAO,相对指征：,（,1,）最大结节直径,4 cm,；,（,2,）因外观或思想严重焦虑造成心理障碍而影响正常生活，病人强烈要求手术；,（,3,）策略性手术。,甲状腺良性结节的手术指征,HKDSFYZHAO,年轻（70岁）,男性,儿童或青春期颈部外照射史,有甲状腺癌既往史,近期有发声、呼吸或吞咽改变,有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史,甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节,甲状腺结节恶性,指征,HKDSFYZHAO,甲状腺功能报告解读,HKDSFYZHAO,甲状腺结节诊治流程,甲状腺结节,病史、体检、,TSH,测定,TSH,正常或者升高,TSH,减低,核素扫描,自主功能结节,同位素治疗、随访观察、手术、无水乙醇注射治疗、激光治疗,临床评估,超声引导下细针穿刺,有确诊结果的,无确诊结果的,恶性,怀疑,良性,手术,重复穿刺,无确诊结果,手术,随访观察、或者手术、甲状腺激素抑制治疗、乙醇注射、激光治疗,怀疑恶