冠心病合理用药指南解读培训ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,钱菊英 复旦大学附属中山医院,我国冠心病防治任务艰巨,1990-2014,年中国农村、城市冠心病死亡率变化趋势,1990-2014,年中国农村、城市急性心肌梗死死亡率变化趋势,我国心血管疾病患者近,2.9,亿，心血管病死亡占慢性病死亡原因,首位,冠心病发病率呈“井喷式”趋势，死亡率逐年攀升,陈伟伟，高润霖等,. ,中国心血管病报告,2015,概要,中国循环杂志, 2016, 31(6):521-8.,药物治疗是冠心病治疗的基石,正确应用药物对冠心病进行一、二级预防和治疗乃至病后的心脏康复，均具有重要意义,介入治疗、外科手术治疗的围术期以及术后，也需坚持长期规范化的药物治疗,冠心病预防及治疗原则：, 生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重，生活规律，防止过劳和焦虑等, 药物治疗：主要包括抗血栓（抗血小板、抗凝）药物和溶栓药物，减轻心肌耗氧药物（,阻滞剂），缓解心绞痛药物（硝酸酯类），调脂稳定斑块药物（他汀类药物）等, 血运重建治疗：包括,PCI,和,CABG,本书的特点,由国家卫生计生委合理用药专家委员会与中国药师协会联合组织编写,经沈阳军区总医院和北京安贞医院,42,位一线临床医师多次讨论，历时近,1,年成稿，由人民卫生出版社正式出版发行,目的：解决临床治疗用药的疑难问题，提高医生合理使用药物的能力和水平，有效控制心血管病蔓延，使更多患者受益,主要内容,冠心病用药分类,急性冠状动脉综合征合理用药指南,慢性稳定型心绞痛合理用药指南,微血管性心绞痛,冠心病特殊合并症的用药治疗原则,主要内容,冠心病用药分类,减轻症状、改善缺血的药物治疗建议,改善预后的药物治疗建议,急性冠状动脉综合征合理用药指南,慢性稳定型心绞痛合理用药指南,微血管性心绞痛,冠心病特殊合并症的用药治疗原则,减轻症状、改善缺血的药物治疗建议,推荐,类别,等级,使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作,I,B,使用,阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能够,24,h,对抗心肌缺血,I,A,当不能耐受,阻滞剂或其作为初始治疗药物效果不满意时，可使用,二氢吡啶类钙拮抗剂,I,A,长效硝酸酯类药物,I,B,尼可地尔,I,C,合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物,I,B,如使用长效钙拮抗剂单一治疗或联用,阻滞剂治疗效果不理想，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔。使用硝酸酯类药物应注意避免发生耐药性,IIa,C,可使用改善代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗，或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗,IIb,B,紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时考虑使用GPI,治疗微血管性心绞痛的首选之一，特别是针对静息时心率快或低劳动强度的患者,糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高TG的患者接受贝特或烟酸类药物治疗,James PA et al.,若存在持续性缺血发作或严重高血压，可以考虑静滴艾司洛尔,Lip GY et al.,充血性心力衰竭/左心室功能不全,慢性稳定型心绞痛合理用药指南,所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物,二氢吡啶类钙拮抗剂,替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg，每天2次,NSTE-ACS患者的标准强化治疗-抗凝治疗,所有稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值2.,另一部分患者经保守治疗无效，需要早期介入治疗,发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即休息，并尽早向急救中心呼救,中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.,PCI术前使用磺达肝癸钠（每天2.,二线治疗药物：长效硝酸酯类、伊伐雷定/尼可地尔/雷诺嗪/曲美他嗪等其他抗心肌缺血药物,STEMI就诊时收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg，颅内出血风险较大，应认真权衡溶栓的益处与出血性脑卒中的风险。,怀疑右室心梗及血流动力学不稳定者应避免使用硝酸酯类；,改善预后的药物治疗建议,推荐,类别,等级,无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口服,阿司匹林,I,A,所有稳定型心绞痛患者接受,他汀类,药物治疗，,LDL-C,目标值,2.6mmol/L (100 mg/dl),；所有,ACS,患者，,LDL-C,目标值,1.8 mmol/L (70 mg/dl),I,A,所有合并糖尿病、心衰、左室收缩功能不全、高血压、心梗后左室功能不全的患者，使用,ACEI,。不能耐受,ACEI,者用,ARB,替代,I,A,心梗后稳定型心绞痛或心衰患者使用,阻滞剂,I,A,有明确冠状动脉疾病的患者使用,ACEI,I,Ia,B,不能使用阿司匹林者，可使用,氯吡格雷,作为替代治疗,I,Ia,B,对于,ACS,后稳定的患者，在他汀类药物治疗的基础上加用,依折麦布,使,LDL-C,水平进一步降低至,1.4mmol/L,（,53.2 mg/dl,），能够中度减少心血管事件,IIa,B,糖尿病或代谢综合征合并低,HDL-C,和高,TG,的患者接受,贝特或烟酸类,药物治疗,IIb,B,主要内容,冠心病用药分类,急性冠状动脉综合征合理用药指南,慢性稳定型心绞痛合理用药指南,微血管性心绞痛,冠心病特殊合并症的用药治疗原则,ACS,患者的急救措施,发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即休息，并尽早向急救中心呼救,无禁忌证者应立即舌下含服硝酸甘油,0.3,0.6 mg,，每,5,分钟重复,1,次，总量不超过,1.5 mg,STEMI,患者采用,PCI,尽早开通梗死相关动脉，可明显降低死亡率，减少并发症，改善患者预后,STEMI,患者的溶栓治疗,溶栓治疗适应证,2,个或以上相邻导联,ST,段抬高（胸导,0.2 mV,、肢导,0.1 mV,），或提示,STEMI,病史伴左束支传导阻滞，起病时间,12,h,，年龄,75,岁（,I,类推荐）,ST,段抬高，年龄,75,岁，无论是否溶栓，死亡风险均很大（,IIa,类推荐）,发病,12,24,h,，溶栓治疗获益不大，但对进行性缺血性胸痛和广泛,ST,段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓,（,IIb,类推荐,）,STEMI,就诊时收缩压,180 mmHg,和（或）舒张压,110 mmHg,，颅内出血风险较大，应认真权衡溶栓的益处与出血性脑卒中的风险。对此类患者首先应镇痛、将血压降至,150/90 mmHg,时再溶栓，但是否能降低颅内出血尚未得到证实（,IIb,类推荐）,虽有,ST,段抬高，但发病时间,24h,，缺血性胸痛已消失或仅有,ST,段压低者不主张溶栓（,III,类推荐）,既往任何时间发生过出血性脑卒中，,1,年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期（,2,4,周）活动性内脏出血（月经除外）；可疑主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压（,180/110 mmHg,）或慢性严重高血压病史；正在使用治疗剂量的抗凝药物，已知有出血倾向；近期（,2,4,周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（,10,分钟）的心肺复苏；近期（,3,周）外科大手术；近期（,2,周）曾在不能压迫部位的大血管穿刺；曾使用链激酶（尤其,5,天,2,年内使用者）或对其过敏者，不能重复使用链激酶；妊娠；活动性消化性溃疡,溶栓治疗禁忌证,常用的溶栓药物及用法,溶栓药物,推荐用法,尿激酶,150,万,U,，,30,分钟内静脉滴注，同时配合肝素皮下注射,7500,10000 U,，每,12,小时,1,次，或低分子肝素皮下注射，每日,2,次，共,3-5,天,链激酶或重组链激酶,150,万,U,，,1,小时内静脉滴注，配合皮下肝素应用，方法同上,rt-PA,一次用量为,50 mg,。,8 mg,静脉注射，,42 mg,于,90,分钟内静脉滴注。溶栓前静脉肝素,5000U,，继之,1000U/h,静滴,尿激酶原或重组人尿激酶原,一次用量为,50 mg,。先将,20 mg,溶于,10 ml,生理盐水，,3,分钟内静脉注射完毕，余,30 mg,溶于,90 ml,生理盐水，,30,分钟内静脉滴注完毕,瑞替普酶,18 mg,（,10 MU,）,18 mg,（,10 MU,）每次缓慢静脉注射,2min,以上，,2,次间隔,30min,。注射时使用单独的静脉通路，不与其他药物混合给药，,2,次静注给药间隔期间以生理盐水或,5%,葡萄糖维持管路通畅,STEMI,患者的抗栓治疗,推荐,类别,等级,抗血小板治疗,所有无阿司匹林禁忌的患者初始口服负荷剂量,100300 mg,，并长期,100 mg,每天维持,I,A,在,阿司匹林基础上增加一种,P2Y,12,拮抗剂，并维持至少,12,个月，,除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：,I,A,替,格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量,180 mg,，维持剂量,90,mg,，,每,天,2,次,I,B,氯吡格雷：负荷剂量,600 mg,，维持剂量,75,mg,，,每天,1,次,，用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者,I,B,首次医疗接触时给予,P2Y,12,受体拮抗剂,I,B,紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时考虑使用,GPI,IIa,C,转运行直接,PCI,治疗的高危患者可考虑上游使用,GPI,IIb,B,所有无阿司匹林禁忌证者初始口服负荷剂量,100300 mg,，并长期,100 mg,每天维持,I,A,抗凝治疗,所有患者,PCI,术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物,I,A,综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物,I,C,常规静注普通肝素,70100 U/kg,；若计划合用,GPI,时，一次性静注普通肝素,5070 U/kg,I,C,PCI,术中使用比伐芦定（一次性静注,0.75 mg/kg,，随后,1.75 mg/kg/h,维持至术后,34 h,）,I,A,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等,.,中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.,NSTE-ACS,患者的标准强化治疗,NSTE-ACS,的标准强化治疗包括：抗缺血、抗血小板和抗凝治疗,部分患者经强化的内科治疗，病情即趋于稳定；另一部分患者经保守治疗无效，需要早期介入治疗,目前已有循证医学证据发,现他汀类药物治,疗对,ACS,患者有益，建议尽早使用,NSTE-ACS,患者的标准强化治疗,-,抗缺血治疗,推荐,类别,等级,无禁忌证的进行性缺血症状发生时推荐早期使用,阻滞剂,I,B,推荐,Killip,III,级以下患者接受,阻滞剂长期治疗,I,B,舌下及静脉硝酸酯类药物可用于缓解心绞痛,（避免与磷酸二酯酶抑制剂同时应用，,24,小时内使用西地那非及伐地那非,、,48,小时内使用他达拉非，以避免血压过度下降）,；静脉硝酸酯类可用于反复心绞痛、难治性高血压及有心衰倾向的患者,I,C,对于疑似,/,确诊的痉挛性心绞痛患者，应使用钙拮抗剂及硝酸酯类药物，避免使用,阻滞剂,IIa,B,推荐,类别,等级,所有无阿司匹林禁忌患者初始口服负荷剂量,100300 mg,，并长期,100 mg,每天维持,I,A,在,阿司匹林基础上加一种,P2Y,12,拮抗剂，并维持至少,12,个月，,除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：,I,A,替格瑞洛：负荷剂量,180 mg,，维持剂量,90,mg,，,每,天,2,次。所有无禁忌证、缺血中,-,高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，均建议首选替格瑞洛,I,B,氯吡格雷：负荷剂量,600 mg,，维持剂量,75 mg,每天一次。用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者,I,B,需要早期行,PCI,治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷,IIa,B,对于缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用,P2Y,12,拮抗剂治疗,1,年,IIb,A,紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用,GPI,IIa,C,未知冠状动脉病变的患者，不推荐行,GPI,预处理,III,A,NSTE-ACS,患者的标准强化治疗,-,抗血小板治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等,.,中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.,推荐,类别,等级,所有患者,PCI,术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物,I,A,综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物,I,C,PCI,术中使用比伐芦定（一次性静脉注射,0.75 mg/kg,，随后,1.75 mg/kg/h,维持至术后,34 h,）作为普通肝素合用,GPI,的替代治疗,（,ACT,不小于,225 s,）,I,A,PCI,开始时，对未用其它抗凝剂患者，一次性静注普通肝素,70100 U/kg,。合用,GPI,时，一次性静注普通肝素,5070 U/kg,I,B,手术开始时应用肝素抗凝的患者，可考虑在,ACT,监测下追加肝素（,ACT,不小于,225 s,）,IIb,B,PCI,术前使用磺达肝癸钠（每天,2.5 mg,）的患者，在,PCI,术中一次性静注普通肝素,85 U/kg,，或普通肝素,60 U/kg,合用,GPI,I,B,对于皮下依诺肝素预处理患者，,PCI,术中应考虑,静脉使用依诺肝素,IIa,B,PCI,后停止抗凝治疗，除非存在其他抗凝指征,IIa,C,NSTE-ACS,患者的标准强化治疗,-,抗凝治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等,.,中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.,与肾功能相关的抗凝药物使用剂量,药物,建议,肾功能正常或,CKD 1,3,期,eGFR,30 ml/min1.73m,2,),CKD 4,期,eGFR 15,29 ml/(min1.73m,2,),CKD 5,期,eGFR,15 ml/(min1.73m,2,),普通肝素,造影前负荷剂量为,60,70 IU/kg,（最大剂量为,5000 IU,），维持剂量为,12,15 IU/(kgh),（最大剂量为,1000 IU/h,），目标,APTT,为对照的,1.5,2.5,倍。,PCI,期间剂量为,70,100 IU/kg,，如果联用,GPI,，剂量调整为,50,70 IU/kg,无调整,无调整,依诺肝素,1 mg/kg,皮下注射，每日,2,次,1 mg/kg,皮下注射，每日,1,次,不推荐,磺达肝癸钠,2.5 mg/kg,皮下注射，每日,1,次,如果,eGFR,20 ml/(min1.73m,2,),不推荐,不推荐,比伐芦定,静脉用药，负荷剂量,0.75 mg/kg,，维持剂量为,1.75 mg/(kgh),负荷剂量不调整，维持剂量减为,1 mg/(kgh),透析状态下，负荷剂量不调整，维持剂量减为,0.25 mg/(kgh),主要内容,冠心病用药分类,急性冠状动脉综合征合理用药指南,慢性稳定型心绞痛合理用药指南,缓解心绞痛,/,心肌缺血治疗,预防危险事件治疗,微血管性心绞痛,冠心病特殊合并症的用药治疗原则,慢性稳定性心绞痛,-,缓解心绞痛,/,心肌缺血治疗,一线治疗药物：,阻滞剂,/,钙拮抗剂、短效硝酸酯类,二线治疗药物：长效硝酸酯类、伊伐雷定,/,尼可地尔,/,雷诺嗪,/,曲美他嗪等其他抗心肌缺血药物,根据患者的并发症,/,耐受性，必要时将二线药物作为一线治疗药物,慢性稳定性心绞痛,-,预防危险事件治疗,抗血小板治疗,药物,除有禁忌证外，建议每天服用低剂量阿司匹林（,75,150 mg,，常用剂量为每日,100 mg,）,不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷,实施介入性血运重建术后的患者应终身服用阿司匹林（每日,75,150 mg,，常用剂量为每日,100 mg,），置入药物支架患者应将双抗延长至,12,个月，置入新一代药物支架的患者双抗疗程可缩短至术后,6,个月,他汀类药物,如无禁忌证应接受积极降低,LDL-C,治疗，将血浆,LDL-C,控制于,1.8 mmol/L,，或至少较基础值降低,50%,ACEI/ARB,伴高血压、糖尿病、,LVEF40%、,合并慢性肾脏病的患者，如无禁忌证，均应接受,ACEI,不能耐受,ACEI,时改用,ARB,合并其他血管病变患者，,ACEI,或,ARB,治疗也是合理的,感冒疫苗接种,对无症状缺血性心脏病患者推荐每年接种感冒疫苗,鉴于目前缺乏循证证据，不推荐其他治疗试图减低心肌梗死或死亡风险的药物（如更年期女性激素替代疗法、维生素,C,、维生素,E,、,胡萝卜素、叶酸或维生素,B6,、维生素,B12,），也不推荐用大蒜素、辅酶,Q10,等降低无症状缺血性心脏病患者的心血管风险和改善预后,75 mg/kg/h维持至术后34 h）,如单用阻滞剂未能控制心绞痛或高血压且已应用ACEI时，可加用长效钙拮抗剂,CHA2DS2-VASc血栓评分方法,若患者使用阻滞剂、ACEI和醛固酮拮抗剂后血压仍持续升高，可加用噻嗪类利尿剂,综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物,对此类患者首先应镇痛、将血压降至150/90 mmHg时再溶栓，但是否能降低颅内出血尚未得到证实（IIb类推荐）,近期（3周）外科大手术；,尿激酶原或重组人尿激酶原,既往心梗病史、存在左室功能障碍、糖尿病或慢性肾病者应使用ACEI或ARB和噻嗪类利尿剂,冠心病合并高血压患者的血压目标管理,注：HAS-BLED评分3分为出血高危组，启动口服抗凝药物或阿司匹林治疗后均须密切随访；,糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高TG的患者接受贝特或烟酸类药物治疗,对于微血管性心绞痛的治疗作用尚不明确，临床证据不足，需谨慎使用,既往心梗患者应使用阻滞剂；,一次用量为50 mg。,有效性目前尚缺乏大规模临床对照试验证实。,对于缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12拮抗剂治疗1年,高血压合并冠心病患者目标血压130/80 mmHg,8 mmol/L (70 mg/dl),Chest, 2010,137:263-72.,部分患者经强化的内科治疗，病情即趋于稳定；,主要内容,冠心病用药分类,急性冠状动脉综合征合理用药指南,慢性稳定型心绞痛合理用药指南,微血管性心绞痛,冠心病特殊合并症的用药治疗原则,药物,特点,推荐,阻滞剂,使用后可减慢心率，降低血压，使心肌收缩力减弱而降低氧耗量，发挥抗心绞痛作用,治疗微血管性心绞痛的,首选之一,，特别是针对静息时心率快或低劳动强度的患者,钙拮抗剂,抑制,L-,型钙离子通道，通过减轻细胞内钙瞬变降低细胞活性，使细胞产生负性变时变力变传导作用，进而减少外周血管阻力，产生降压、舒张血管等生物学效应,有效性目前尚缺乏大规模临床对照试验证实。心绞痛症状控制不佳时，可作为主要的治疗药物,硝酸酯类药物,通过释放,NO,进一步激活鸟苷酸环化酶，最终引起血管扩张等生物学效应,对于微血管性心绞痛的治疗作用尚不明确，临床证据不足，需谨慎使用,ACEI,通过减少血管紧张素,的释放和内皮缓激肽的降解产生抗缩血管作用及抗细胞凋亡作用,喹那普利可以减少,微血管性心绞痛,女性患者心绞痛发作频率，改善冠状动脉血流指数，尤其是冠状动脉血流储备低值的患者收益更大,他汀类 药物,调节患者内皮依赖性血管舒张以减轻症状,联用他汀类药物及钙拮抗剂效果更佳,其他,药物,尼可地尔是,ATP,敏感性钾通道开放剂，可扩张微小冠状动脉，增加冠状动脉血流,尼可地尔可改善微血管性心绞痛，在冠状动脉微血管病的治疗中越来越受到重视,微血管性心绞痛的药物治疗,主要内容,冠心病用药分类,急性冠状动脉综合征合理用药指南,慢性稳定型心绞痛合理用药指南,微血管性心绞痛,冠心病特殊合并症的用药治疗原则,14,个主要冠心病特殊合并症的用药治疗原则,冠心病合并高血压,冠心病合并心力衰竭,冠心病合并心房颤动,冠心病合并心脏瓣膜病,冠心病合并脑卒中,冠心病合并肺栓塞,冠心病合并慢阻肺,冠心病合并消化道出血,冠心病合并肝功能异常,冠心病合并慢性肾病,冠心病合并糖尿病,冠心病合并甲状腺疾病,冠心病合并风湿免疫病,冠心病合并外科手术,冠心病合并高血压患者的血压目标管理,中国高血压防治指南,2010,高血压合并冠心病患者目标血压,130/80 mmHg,美国高血压指南,JNC8 (2014),60,岁患者血压目标值为,150/90 mmHg,60,岁患者（,18,岁）的血压目标值为,140/90 mmHg,糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为,140/90 mmHg,AHA/ACC/ASH,冠心病患者高血压治疗联合声明,(2015),年龄,80,岁，血压,150/90 mmHg,（,IIa/B,）,其他年龄,ACS,（,IIa/C,）、心力衰竭（,IIa/B,）合并高血压人群血压,140/90 mmHg,其他年龄心梗后、卒中,/TIA,、颈动脉疾病、肺动脉疾病、腹主动脉瘤合并高血压人群，血压,130/80 mmHg,（,IIa/C,）,美国高血压指南,JNC8,治疗推荐,推荐,阻滞剂（,I/A,）和,ACEI,（,I/A,）,/ARB,（,I/B,）作为首选,，降压同时可降低心肌耗氧量，改善心肌重构,鉴于钙拮抗剂具有抗心绞痛及抗动脉粥样硬化作用，推荐心绞痛患者,阻滞剂和钙拮抗剂联用,（,I/A,）,不推荐,ACEI,和,ARB,联用（,III,）,James PA et al. JAMA, 2014, 311(5):507-20.,推荐,类别,等级,既往心梗患者应使用,阻滞剂；既往心梗病史、存在左室功能障碍、糖尿病或慢性肾病者应使用,ACEI,或,ARB,和噻嗪类利尿剂,I,A,既往无心梗、不存在左室功能障碍、糖尿病或有蛋白尿的慢性肾病患者，应考虑联合使用,阻滞剂、,ACEI,或,ARB,和噻嗪类利,I,Ia,B,如,阻滞剂存在禁忌证或出现不耐受的不良反应，无左室功能障碍时可以考虑使用非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）,I,Ia,B,如心绞痛或高血压难以控制，在,ACEI,、,阻滞剂和噻嗪类利尿剂基础上可加用长效钙拮抗剂；对有症状的冠心病合并高血压患者，联合应用,阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）时，需注意其可能增加心动过缓和心衰发生风险,I,Ia,B,稳定型心绞痛和冠心病患者的血压管理推荐：,AHA/ACC/ASH,冠心病患者高血压治疗联合声明,治疗推荐（,2015,）,Rosendorff C et al. J Am Coll Cardiol, 2015, 65(18):1998-2038.,由国家卫生计生委合理用药专家委员会与中国药师协会联合组织编写,6 mg，每5分钟重复1次，总量不超过1.,ACS合并心衰（NYHAIII-IV级）或CKD患者GFR30 ml/min，相比噻嗪类，可优先使用袢利尿剂；,手术开始时应用肝素抗凝的患者，可考虑在ACT监测下追加肝素（ACT不小于225 s）,STEMI患者采用PCI尽早开通梗死相关动脉，可明显降低死亡率，减少并发症，改善患者预后,若患者使用阻滞剂、ACEI和醛固酮拮抗剂后血压仍持续升高，可加用噻嗪类利尿剂,ACS患者的血压管理推荐：,美国高血压指南JNC8治疗推荐, 血运重建治疗：包括PCI和CABG,缓解心绞痛/心肌缺血治疗,肾功能或肝功能异常（每项1分）,9亿，心血管病死亡占慢性病死亡原因首位,J Am Coll Cardiol, 2011, 57(2):173-80.,8 mg静脉注射，42 mg于90分钟内静脉滴注。,二线治疗药物：长效硝酸酯类、伊伐雷定/尼可地尔/雷诺嗪/曲美他嗪等其他抗心肌缺血药物,冠心病特殊合并症的用药治疗原则,糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高TG的患者接受贝特或烟酸类药物治疗,急性冠状动脉综合征合理用药指南,应在症状出现24h内即开始口服阻滞剂,慢性稳定型心绞痛合理用药指南,推荐,类别,等级,如无,阻滞剂禁忌证，,ACS,患者的降压起始治疗应选用短效、无内在拟交感活性的选择性,1,受体阻滞剂（美托洛尔或比索洛尔）；应在症状出现,24h,内即开始口服,阻滞剂,I,A,若存在持续性缺血发作或严重高血压，可以考虑静滴艾司洛尔,I,Ia,B,应考虑使用硝酸酯类降压，以缓解缺血或肺淤血症状；怀疑右室心梗及血流动力学不稳定者应避免使用硝酸酯类；硝酸酯类初始治疗时优选舌下含服或静滴，之后如有指征可替换为长效药,I,C,如,阻滞剂禁忌或产生不耐受的不良反应，在无左室功能障碍或心衰时，若患者存在持续性缺血症状，可考虑使用非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）；如单用,阻滞剂未能控制心绞痛或高血压且已应用,ACEI,时，可加用长效钙拮抗剂,I,Ia,B,有心梗病史、持续性高血压、左室功能障碍或心衰证据或糖尿病时，应考虑加用,ACEI,（,I/A,）或,ARB,（,I/B,）；为进一步降低,LVEF,保留的和无糖尿病,ACS,患者的风险，可考虑使用,ACEI,作为一线用药（,IIa/A,）,如患者有心梗病史、左室功能障碍、合并心衰或糖尿病，应在,阻滞剂和,ACEI,基础上加用醛固酮拮抗剂，使用时须监测血钾；如患者血清肌酐升高（男性,221,mol/L,，女性,176.8,mol/L,）或血钾升高（,5.0 mmol/L,），应避免使用该类药物,I,A,ACS,合并心衰（,NYHAIII-IV,级）或,CKD,患者,GFR,30 ml/min,，相比噻嗪类，可优先使用袢利尿剂；若患者使用,阻滞剂、,ACEI,和醛固酮拮抗剂后血压仍持续升高，可加用噻嗪类利尿剂,I,B,ACS,患者的血压管理推荐：,Rosendorff C et al. J Am Coll Cardiol, 2015, 65(18):1998-2038.,AHA/ACC/ASH,冠心病患者高血压治疗联合声明,治疗推荐（,2015,）,冠心病合并房颤患者血栓和出血风险评估,危险因素,分值,主要危险因素：,充血性心力衰竭,/,左心室功能不全,1,高血压,1,年龄,75,岁,2,糖尿病,1,卒中,/TIA/,血栓史,2,次要危险因素：,血管病变,1,年龄,65,74,岁,1,性别（女性）,1,总分值,9,注：,CHA,2,DS,2,-VASc2,分的患者推荐使用口服抗凝药物（,OAC,）；,1,分的患者应使用,OAC,或阿司匹林，但更倾向,OAC,；,0,分可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗；,TIA,：短暂性脑缺血发作,CHA,2,DS,2,-VASc,血栓评分方法,首字母,危险因素,分值,H,高血压,1,A,肾功能或肝功能异常（每项,1,分）,1,或,2,S,卒中,1,B,出血,1,L,不稳定的,INR,1,E,高龄（年龄,65,岁）,1,D,药物或饮酒（每项,1,分）,1,或,2,总分值,9,HAS-BLED,出血评分方法,注：,HAS-BLED,评分,3,分为出血高危组，启动口服抗凝药物或阿司匹林治疗后均须密切随访；,INR,：国际标准化比值,Lip GY et al. Chest, 2010,137:263-72.,Lip GY et al. J Am Coll Cardiol, 2011, 57(2):173-80.,推荐,类别,等级,稳定冠心病合并房颤，,CHA2DS2-VASc,2,分、,HAS-BLED,2,分的，建议置入裸金属支架或新一代药物涂层支架后，口服抗凝药物,+,阿司匹林,100 mg/d,氯吡格雷,75 mg/d,至少,1,个月，然后口服抗凝药,+,阿司匹林,100 mg/d,或氯吡格雷,75 mg/d,持续至,1,年,I,Ia,C,ACS,并房颤，如,HAS-BLED,2,分，建议不考虑支架类型，均口服抗凝药,+,阿司匹林,100 mg/d,氯吡格雷,75 mg/d,6,个月，然后口服抗凝药,+,阿司匹林,100 mg/d,或氯吡格雷,75 mg/d,持续至,1,年,I,Ia,C,出血高危（,HAS-BLED,3,分）需口服抗凝药的冠心病患者（包括稳定冠心病和,ACS,），建议不考虑支架类型，均口服抗凝药,+,阿司匹林,100 mg/d,氯吡格雷,75 mg/d,至少,1,个月，然后改为口服抗凝药,+,阿司匹林,100 mg/d,或氯吡格雷,75 mg/d,（持续时间根据临床具体情况而定）,I,Ia,C,冠心病合并房颤患者的抗栓治疗原则,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等,.,中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.,高血压合并冠心病患者目标血压130/80 mmHg,中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.,其他年龄ACS（IIa/C）、心力衰竭（IIa/B）合并高血压人群血压140/90 mmHg,慢性稳定型心绞痛合理用药指南,14个主要冠心病特殊合并症的用药治疗原则,尿激酶原或重组人尿激酶原,如果eGFR20 ml/(min1.,合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物,5 mg/kg皮下注射，每日1次,无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口服阿司匹林,冠心病特殊合并症的用药治疗原则,既往心梗患者应使用阻滞剂；,既往心梗患者应使用阻滞剂；,正确应用药物对冠心病进行一、二级预防和治疗乃至病后的心脏康复，均具有重要意义,综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物,TIA：短暂性脑缺血发作,减轻症状、改善缺血的药物治疗建议,冠心病发病率呈“井喷式”趋势，死亡率逐年攀升,中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.,注：HAS-BLED评分3分为出血高危组，启动口服抗凝药物或阿司匹林治疗后均须密切随访；,中华心血管病杂志, 2016, 44(5):382-400.,二线治疗药物：长效硝酸酯类、伊伐雷定/尼可地尔/雷诺嗪/曲美他嗪等其他抗心肌缺血药物,曾使用链激酶（尤其5天2年内使用者）或对其过敏者，不能重复使用链激酶；,对有症状的冠心病合并高血压患者，联合应用阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）时，需注意其可能增加心动过缓和心衰发生风险,PCI后停止抗凝治疗，除非存在其他抗凝指征,综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物,PCI术中使用比伐芦定（一次性静脉注射0.,4mmol/L（53.,9亿，心血管病死亡占慢性病死亡原因首位,J Am Coll Cardiol, 2015, 65(18):1998-2038.,充血性心力衰竭/左心室功能不全,目的：解决临床治疗用药的疑难问题，提高医生合理使用药物的能力和水平，有效控制心血管病蔓延，使更多患者受益,9亿，心血管病死亡占慢性病死亡原因首位,Rosendorff C et al.,8 mmol/L (70 mg/dl),8 mg静脉注射，42 mg于90分钟内静脉滴注。,所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物,慢性稳定型心绞痛合理用药指南,若存在持续性缺血发作或严重高血压，可以考虑静滴艾司洛尔,25 mg/(kgh),无禁忌证的进行性缺血症状发生时推荐早期使用阻滞剂,紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时考虑使用GPI,高血压合并冠心病患者目标血压130/80 mmHg,ST段抬高，年龄75岁，无论是否溶栓，死亡风险均很大（IIa类推荐）,舌下及静脉硝酸酯类药物可用于缓解心绞痛（避免与磷酸二酯酶抑制剂同时应用，24小时内使用西地那非及伐地那非、48小时内使用他达拉非，以避免血压过度下降）；,ACS患者的血压管理推荐：,出血高危（HAS-BLED3分）需口服抗凝药的冠心病患者（包括稳定冠心病和ACS），建议不考虑支架类型，均口服抗凝药+阿司匹林100 mg/d氯吡格雷75 mg/d至少1个月，然后改为口服抗凝药+阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d（持续时间根据临床具体情况而定）,透析状态下，负荷剂量不调整，维持剂量减为0.,心梗后稳定型心绞痛或心衰患者使用阻滞剂,NSTE-ACS患者的标准强化治疗,合并其他血管病变患者，ACEI或ARB治疗也是合理的,既往心梗患者应使用阻滞剂；,eGFR15 ml/(min1.,其他年龄ACS（IIa/C）、心力衰竭（IIa/B）合并高血压人群血压140/90 mmHg,5 mg）的患者，在PCI术中一次性静注普通肝素85 U/kg，或普通肝素60 U/kg合用GPI,PCI术中使用比伐芦定（一次性静脉注射0.,调节患者内皮依赖性血管舒张以减轻症状,肾功能或肝功能异常（每项1分）,ACS并房颤，如HAS-BLED2分，建议不考虑支架类型，均口服抗凝药+阿司匹林100 mg/d氯吡格雷75 mg/d 6个月，然后口服抗凝药+阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d持续至1年,无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口服阿司匹林,不能耐受ACEI者用ARB替代,1分的患者应使用OAC或阿司匹林，但更倾向OAC；,冠心病预防及治疗原则：,改善预后的药物治疗建议,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等.,J Am Coll Cardiol, 2015, 65(18):1998-2038.,糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高TG的患者接受贝特或烟酸类药物治疗,8 mol/L）或血钾升高（5.,75 mg/kg，随后1.,PCI期间剂量为70100 IU/kg，如果联用GPI，剂量调整为5070 IU/kg,美国高血压指南JNC8 (2014),8 mmol/L (70 mg/dl),冠心病合并高血压患者的血压目标管理,急性冠状动脉综合征合理用药指南,目的：解决临床治疗用药的疑难问题，提高医生合理使用药物的能力和水平，有效控制心血管病蔓延，使更多患者受益,通过释放NO进一步激活鸟苷酸环化酶，最终引起血管扩张等生物学效应,NSTE-ACS患者的标准强化治疗,对于微血管性心绞痛的治疗作用尚不明确，临床证据不足，需谨慎使用,其他年龄心梗后、卒中/TIA、颈动脉疾病、肺动脉疾病、腹主动脉瘤合并高血压人群，血压130/80 mmHg（IIa/C）,紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用GPI,近期（3周）外科大手术；,治疗微血管性心绞痛的首选之一，特别是针对静息时心率快或低劳动强度的患者,谢 谢！,