妇产科常见疾病-异常妊娠

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,异常妊娠,佳木斯大学附属第一临床医学院,妇产科,张燕,早产,过期妊娠,异位妊娠,早产,premature delivery,早产,：指妊娠满,28,周至不满,37,足周间分娩者。,早产儿：,此时娩出的新生儿称,早产儿（,premature infant),，出生体重为,10002499g,，各器官发育不够成熟。,一、常见原因,1,、下生殖道及泌尿道感染：最常见原因,2,、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎,3,、子宫过度膨胀及胎盘因素,4,、妊娠合并症与并发症,5,、子宫畸形,6,、宫颈内口松弛,7,、吸烟,10,支,/,天、酗酒,二、临床表现及诊断,先兆早产,：,妊娠满28 w后出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短。,早产临产,：,妊娠满28 周至不足37 足周，出现规律宫缩（20分钟内,4次）,，伴宫颈管缩短,75,，宫颈扩张2cm以上。,预测早产的方法有阴道B超检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况；阴道后穹窿棉拭子监测胎儿纤维连接蛋白预测早产的发生。,三、,治疗原则,：,若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。,若胎膜已破。早产不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活绿率。,治疗,1、卧床休息：左侧卧位,2、宫缩抑制剂的使用,（1）,2,肾上腺素受体激动剂：利托君、沙丁胺醇,（2）硫酸镁 （注意观察：呼吸16次/分、膝腱反射,存在,、尿量 25ml /h）,（3）钙拮抗剂 很少用,（4）前列腺素和成酶抑制剂,治疗,3,、控制感染：早产的重要诱因,4,、预防新生儿呼吸窘迫：,35,周前 地塞米松,5mg Tid imx3d,或 倍他米松,12mg,静脉点滴,2,次 紧急情况时羊膜腔注入地塞米松,10mg,5,、其他：慎用麻药、吸氧、缩短第二产程,过期妊娠,posttern pregnancy,凡平时月经规则，妊娠达到或超过,42,周（,294,日） 尚未分娩者，称过期妊娠。,过期妊娠是胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、过熟综合征、新生儿窒息，、围生儿死亡的重要病因。,一、病因,1,、内源性前列腺素和雌二醇分泌不足使孕酮升高,2,、头盆不称,3,、无脑儿畸胎不合并羊水过多,4,、遗传因素：胎盘硫酸酯酶缺乏症,二、病理,1,、胎盘： 胎盘功能正常；,胎盘功能减退，胎盘老化，物质,交换与转运能力下降。,2,、羊水：妊娠,38,周后，羊水量开始减少，,随着妊娠推迟，羊水量越来越少。,3,、胎儿：,过期胎儿的生长模式,过期胎儿的生长模式,1,、正常生长：,约,50,成为,巨大儿,，颅骨钙化明显，,阴道分娩困难，,新生儿,病率增加。,2,、成熟障碍：,胎盘血液不足、缺氧及养分供应不足，胎儿不,易在继续生长。可分为三期：第一期为过度成,熟，,过期儿,表现为,身体瘦长，缺乏皮下脂肪，,容貌如老人；,第二期为胎儿缺氧，此期围生儿,病率及围生儿死亡率最高；第三期为胎儿已经,历和渡过二期危险阶段，其预后反较二期好。,3,、胎儿生长受限小样儿可与过期妊娠共存,：后者更,增加胎儿的危险性。,三、对母儿的影响,1,、对围生儿的影响：,胎儿成熟障碍，胎儿窘迫，,新生儿窒息，胎粪吸入综,合征，巨大儿造成流产及,围生儿死亡率高等。,2,、对母体的影响：,因胎儿窘迫、头盆不称、产,程延长，使手术产率增加。,四、诊断,1,、正确核实,EDC,详细询问月经、,BBT,、性交日期 早孕反应、孕早期妇科检查子宫大小 胎动情况、出现时间,B,超孕囊大小、,BPD,、,FL,等 子宫大小,诊断,2,、判断胎盘功能 （,1,）胎动记数 ,30,次,/12h,正常 ,10,次,/12h,异常,（,2,）尿,E,/,C,15,正常 ,10,异常 （,3,）胎监护,NST,每周,2,次 （,4,）,B,超 每周,12,次 观察胎动、肌张力、呼吸运动 （,5,）羊膜镜检查,3,、了解宫颈成熟度,二、处理,根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。,1、产前处理,终止妊娠的时机：,宫颈条件成熟,胎儿体重4000g或胎儿生长受限,12小时内胎动 10次或NST无反应型，OCT阳性或可疑,尿持续低E,/,C,比值,羊水过少(羊水暗区 3cm)或粪染,并发重度先兆子痫或子痫,产前处理,2,、,终止妊娠的方式：,引产,：胎盘功能无减退、胎儿无窘迫,剖宫产,：胎盘功能减退、胎儿窘迫,2、产时处理,剖宫产：出现剖宫产指征时剖宫产。如引产失败、产程长、胎儿窘迫、头盆不称、巨大儿、臀先露伴骨盆轻度狭窄、高龄初产、羊水少或粪染、合并症,做好新生儿急救准备：,ABCDE,法,异位妊娠,异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。,受精卵于子宫体腔外着床,，称为异位妊娠。,异位妊娠包括,输卵管妊娠,、,卵巢妊娠,、,腹腔妊娠、阔韧带妊娠,及,宫颈妊娠等,。以,输卵管妊娠,为最常见（占异位妊娠的,95%,左右）。,输卵管妊娠,壶腹部,最多，约占,78%,，,其次为,峡部,，,伞部及间质部妊娠少见。,四、,诊断,五、,鉴别诊断,六、,治疗,一、,病因,二、,病理,三、,临床表现,一、病因,1,.,输卵管炎症：,为异位妊娠的主要原因,可分为,输卵管粘膜炎,和,输卵管周围炎,2.,输卵管手术史,输卵管,绝育术后,形成,输卵管瘘,或,再通,，输卵管绝育术后,复通术,或输卵管,成形术,后，曾因不孕接受输卵管,粘连分离术,及输卵管,成形术,后，均有导致输卵管妊娠的可能。,接下页,3.,输卵管发育不良或功能异常,-,发育不良：输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤,毛缺乏、双输卵管、憩室或有副伞等；,-,功能异常：雌、孕激素调节输卵管蠕动、纤毛,活动以及上皮细胞的分泌失败,4. 辅助生殖技术,5.避孕失败：,宫内节育器避孕失败,6.,其他,-,子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵,管管腔通畅；子宫内膜异位症等,接上页,二、病理,（一）,输卵管妊娠的特点,：,输卵管妊娠流产,输卵管妊娠破裂,3.,陈旧性宫外孕,4.,继发性腹腔妊娠,（,二）,子宫的变化,输卵管妊娠流产,多见于输卵管,壶腹部,妊娠，,发病多在妊娠,8,12,周,。,若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管逆蠕动排出到腹腔，即形成输卵管,完全流产,，,出血不多,。,若囊胚剥离不完整，为输卵管,不全流产,，导致,反复出血,，形成输卵管,血肿,或输卵管周围血肿，甚至盆腔血肿，血量多时可流向腹腔。,输卵管妊娠破裂,多见于输卵管,峡部,妊娠,输卵管,间质部妊娠,很少,输卵管峡部妊娠,发病常在妊娠,6,周,左右。,囊胚生长时绒毛向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，穿破浆膜引起输卵管妊娠破裂。,破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈，短期内即可发生,大量腹腔内出血,使患者休克；亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。,输卵管间质部妊娠,很少见，一旦发生,后果严重,，几乎全为输卵管妊娠破裂。,常发生于孕,1216,周,输卵管间质部管腔周围子宫肌层较厚，因此可维持妊娠到,4,个月,左右发生破裂，短时间内导致,失血性休克,。,陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬与周围组织粘连，临床上称陈旧性宫外孕,继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂后，囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内，多数死亡；,若,存活胚胎,的绒毛组织仍,附着于原位或,排至腹腔后,重新种植,而获得营养，可,继续生长,发育形成继发性腹腔妊娠。,子宫的变化,滋养细胞产生的,HCG,维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，,月经停止来潮,，,子宫增大变软,，,子宫内膜出现蜕膜反应,。,若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离发生阴道流血。内膜除呈蜕膜改变外，可呈增生期改变，有时可见,Arias-Stell(A-S),反应,，为,子宫内膜过度增生和分泌的反应,，是因甾体激素过度刺激引起，对诊断有一定价值。,三、临床表现,输卵管妊娠的临床表现，与受精卵,着床部位,、有无,流产或破裂,以及,出血量多少与时间,等有关。,症状,体征,症状,停经,除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有,6,8,周停经。,腹痛,阴道流血,胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，一般不超过月经量，系子宫蜕膜剥离所致。,晕厥与休克,由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起晕厥与休克，与阴道流血量不成比例。,下腹部包块,（盆腔或附件血肿）,腹痛,是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。,一侧下腹部隐痛或酸胀感,（输卵和妊娠未发生流产或破裂）；,一侧下腹部撕裂样痛,，输卵管妊娠流产或破裂时，常伴有恶心呕吐；,若血液局限于病变区，或积聚于直肠子宫陷凹处时，出现下腹疼痛、肛门坠胀感。,全腹及肩胛区疼痛，是急性内出血血液刺激腹膜及膈肌所致。,体征,呈贫血貌，可有血压下降及休克表现。,下腹有明显压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音，有些患者下腹可触及包块。,输卵管妊娠,未流产或破裂者,：,子宫略大较软；,可触及胀大的输卵管有轻度压痛。,输卵管妊娠,流产或破裂者,：,阴道后穹窿饱满,，有触痛，,宫颈举痛,明显；,在子宫一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清楚的,肿块,，明显,触痛,。,四、诊断,输卵管妊娠在,未发生流产与破裂,时，临床表现不明显，诊断困难，常易漏诊或误诊，应重视,停经,及,腹痛,病史的采集，选用适当的辅助检查争取早期确诊。,流产与破裂,后多数临床,表现典型,诊断无困难，诊断困难时应严密观察病情变化，注意,腹痛,及,内出血体征,及,血红蛋白下降,情况，选用必要的,辅助检查,。,辅助检查,阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺,妊娠试验,超声诊断,子宫内,膜病理检查,腹腔,镜检查,阴道后穹窿穿刺,是一种简单可靠的诊断方法。用于疑有盆腹腔内出血的患者。经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为,暗红色不凝固血液,，,说明内出血,存在。,内出血量多,，腹部检查有移动性浊音，可经下腹一侧作,腹腔穿刺,。,妊娠试验,-HCG,检测,：,多采用放射免疫法测定血,-HCG,，或酶联免疫法测定尿,-HCG,。,阴性,一般可以排除异位妊娠；,阳性,则需鉴别是宫内妊娠抑或异位妊娠。,异位妊娠的声像特点,子宫,虽,增大,但宫腔内空虚无孕囊；,宫旁,出现,低回声区,，该区若查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。,子宫内膜病理检查,诊刮仅适用于,阴道流血量较多的患者,，目的在于,排除宫内妊娠流产,。,宫腔排出物或刮出物应作病理检查。,腹腔镜检查,适用于,输卵管妊娠尚未破裂,或,流产的早期,患者，与原因不明的急腹症鉴别。,不仅作为异位妊娠诊断的,金标准,，而且可在确定诊断的情况下起到,治疗作用,。,大量腹腔内出血或伴有休克,者，禁作腹腔镜检查。,五、鉴别诊断,停经史,腹痛,阴道流血,有无休克及程度,体温,盆腔检查,辅助检查：,流产,急性输卵管炎,急性阑尾炎,黄体破裂,卵巢囊肿蒂扭转,鉴别项目：,鉴别疾病：,白细胞计数,血红蛋白,后穹窿穿刺,-HCG检测,B型超声,六、治疗,治疗原则：,以,手术治疗,为主，其次是,非手术治疗,。,手术治疗,切除患侧输卵管（根治性手术）,保留患侧输卵管（保守性手术）,腹腔镜手术：近年来主要的治疗方法,手术适应症：,1、生命体征不稳定或有腹腔内出血者；2、 诊断不明确者；3、异位妊娠有进展者；4随诊不可靠者；5、期待疗法或药物治疗禁忌症者,自体输血,是抢救严重出血伴休克的有效措施之一；,回收腹腔血液,应符合以下条件：,妊娠12周,、,胎膜未破,、,出血时间24小时,、,血液未受污染,，,镜下红细胞破坏率30%,。,非手术治疗,中医治疗,选用活血祛瘀、消止血药物。,化学药物治疗：,主要用于早期妊娠,适应症：无药物治疗禁忌症；输卵管妊娠未发生破裂或流产；输卵管妊娠直径,4cm,；血,-HCG,2000U/L,；无明显内出血。,全身用药常用,氨甲喋呤,，治疗期间应用,B,超检查,和,-HCG,测定,进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物的毒副反应。,显效,：,用药后,14,日,，,尿,-HCG,下降并连续,3,次阴性,，,腹痛缓解或消失,，,阴道流血减少或停止,。,接下页,3.,期待疗法：,注意生命体征、腹痛变化，并进行,B,性超声和血,-HCG,监测,适应症,：,疼痛轻微，出血少；随诊可靠；,无输卵管妊娠破裂的证据；,血,-HCG,低于,1000U/L,，且持续下降；,输卵管妊娠包块,3cm,或未探及；,无腹腔内出血,。,谢谢！,