一例老年支扩伴感染患者病例讨论

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,一例老年支扩伴感染患者病例讨论,上海交通大学附属第一人民医院,临床药学培训基地,带教老师 徐红冰,呼吸科学员 李祥鹏,2012-,12,-,19,内容提要,患者病史摘要,分析讨论点,讨论点分析,1,2,3,患者病史摘要,基本信息：,患者，男性，84岁。,主 诉：反复咳嗽、咳痰、气喘70年，再发加,重一月。,现病史,现病史：患者70余年前无明显诱因下出现反复咳嗽、咳痰，每年发作约1-2次，多于劳累后发作，近几年出现活动后气喘，此次发病于一月前，患者因感冒出现咳嗽、咳白粘痰，痰量多，伴有鼻塞、流涕，有胸闷、胸痛，无发热，无头晕头痛，无恶心呕吐，无午后潮热，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。,患者于,2012.11.2,就诊于欧阳社区卫生服务中心，查血常规：,WBC:10.2*109/l,CRP:22mg/l,Hb:94g/l,.予以,“,头孢替安,”,治疗4天，无明显效果，,11.19,就诊于我院门诊，查胸部CT：双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。今为进一步诊治，收治入院。,既往史,患者有,类风关,病史4年，否认既往高血压病、糖尿病史。否认乙肝、伤寒、结核等传染病史。,3次因,肠梗阻,行手术治疗，术中进行输血1次，目前长期中药调理。70年前因阑尾炎行,阑尾切除术,。1996年因,视网膜脱落,行手术。20多年前因,骨折,行股骨颈手术。,有,青霉素过敏,史，否认其他药物及食物过敏史。,无烟酒不良嗜好,体格检查,查体：T36.2 P80次/分 R18次/分,Bp150/90mmHg,神志清，精神欠佳，发育正常，营养可，体型消瘦，步入病房，查体合作。双侧胸廓对称，呼吸运动正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。心率80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。脊柱侧弯明显，,双手掌指关节、指间关节畸形明显,，双下肢无浮肿。杵状指（-）。,辅助检查,2012.11.9,胸部CT：,双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。,纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。,2012.11.19,胸部CT：,检查所见双肺气肿，肺纹理紊乱、模糊。双肺各叶支气管扩张，以左肺下叶为重，伴斑片状实变影。双肺未见支气管狭窄；纵隔可见多发淋巴结显示。双侧叶间胸膜、肋胸膜增厚。心影及纵隔内未见异常密度影。主动脉管壁钙化。胸廓前后径加大。,检查结论,：,双肺各叶支气管扩张伴感染，以左肺下叶为重。慢性支气管炎，肺气肿。,纵隔多发淋巴结显示。双侧胸膜增厚。主动脉硬化。,辅助检查,2012.11.23,床旁胸片：,双侧胸廓对称。气管及纵隔居中。双侧肺门结构未见异常，双肺纹理分布紊乱，双肺散在斑片影，左下肺野呈卷发样改变。心脏未见异常。主动脉结钙化。胸膜未见异常。双侧肋膈角锐利，膈面光整。,检查结论,：,双肺支气管扩张伴感染,，请结合临床。,主动脉硬化。,入院诊断,入院诊断：,支气管扩张伴感染；类风湿性关节炎,诊疗计划：,1.完善各项相关检查：三大常规，痰培养、痰浓缩找抗酸杆菌，CRP，心电图等。,2.,头孢噻肟,（,凯福隆,）,抗炎、,氨溴索,（,沐舒坦,）,化痰,、,布地奈德+复方异丙托溴铵,雾化吸入治疗。,3.其他对症及支持治疗。,病程录,2012-11-21,首次病程记录,患者一般状况可，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。患者述左肋部疼痛。,初始治疗方案：,(西乐葆),塞来昔布,胶囊 200mg*6粒 200mg 每日两次8,20 11.21-11.23,盐酸氨溴索片,30mg*20片 30mg 每日三次8,12,17 11.21-12.14,头孢噻肟,钠注射剂 1g*1支 2g 每日两次8,17 11.21-11.26,复方异丙托溴铵,吸入液 2.5ml 每日两次8,17 12.21-12.26,吸入用布地奈德混悬液,2mg 每日两次8,17 12.21-12.26,2012.11.22,心超：主动脉瓣钙化，EF55%。,加用,阿奇霉素片,250mg po qd（8）11.22-11.24,2012.11.26,患者诉纳差、诉有恶心不适，予胃复安对症处理后好转,.,尿液分析：红细胞：+，白细胞：2-3，尿隐血：+3，尿葡萄糖：+-，尿蛋白：+,予,甲羟孕酮片,口服,，,帕尼培南倍他米隆（,克倍宁,）1.0gbid,抗感染治疗,。,2012.11.27,血细胞分析(五分类）白细胞：7.40(*109/L)，,血红蛋白：86.00(g/L),，血小板：257.00(*109/L)，,中性粒细胞比率：79.70(%),。CRP：7.7(mg/L)。,钾：5.90(mmol/L),，,肌酐：196(umol/L)，尿素：11.1(mmol/L),，总蛋白：61.4(g/L)，白蛋白：,23.6(g/L),，血清前白蛋白：222.5(mg/L)，,患者,血钾高予呋塞米利尿,，并予急查心电图：窦性心律、房性早搏。患者肌酐升高，考虑肾功能不全，,帕尼培南倍他米隆减量1.0gbid0.5gqd,。同时患者低白蛋白血症，予申请人体白蛋白静滴。,2012.11.28,患者咳嗽、咳痰减轻，目前仍诉有纳差、恶心、呕吐不适。,钠：126.00(mmol/L)，钾：5.49(mmol/L),加用,降钾树脂,（聚磺苯乙烯）,降低血钾，加用,络活喜,（苯磺酸氨氯地平）降血压。,2012.12.6,患者现一般状况好转，体温平,。,停用静脉抗菌素，改用左氧氟沙星0.5g口服,。,2012.12.7,白蛋白10g 静滴，改善患者营养状况。,出院带药,2012.12.13,患者一般情况可，体温平，咳嗽咳痰明显好转，无恶心呕吐，四肢乏力及活动后气促等症状好转，查体：BP：135/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率 70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。,出院带药：,1),(速力菲),琥珀酸亚铁,片 0.1g/片 每日3次 每次2片,2）（可乐必妥片),左氧氟沙星,0.5g/片 每日1次 每次1片 3),(沐舒坦片),盐酸氨溴索片,30mg/片 每日3次 每次1片 4）,（,奥克,）,奥美拉唑,20mg/片 每日1次 每次1片,5）,（,络活喜,）,氨氯地平,5mg/片 每日1次 每次1片,抗菌素调整方案,11.21,11.28,12.6,12.14,11.24,11.22,11.26,头孢噻肟2.0g bid,阿奇霉素250mg po,停阿奇霉素,停头孢噻肟,换克倍宁1.gbid,克倍宁剂量调0.5g qd,停克倍宁,左氧0.5g po qd,左氧0.5g po 出院,克倍宁：帕尼培南倍他米隆,其他合并用药,第,16,页,塞来昔布0.2g bid po 11.21-11.23,美洛昔康7.5mg bid po 11.23-11.28,氨溴索片30mg tid po,复方异丙托溴铵 2.5ml（含0.5mg异丙托溴铵和3mg沙丁胺醇）雾化bid,布地奈德2mg 雾化吸入 bid,全程应用,氨氯地平（络活喜）5mg qd(8),11.28-12.14,琥珀酸亚铁片0.2g tid po 12.4-12.14,甲羟孕酮250mgqd（17）po 11.26-,奥美拉唑胶囊20mg qd（8）po,11.28-,白蛋白10g 静滴,止疼药,止咳,化痰,平喘,抗高血压药,其他,病史小结,住院日期2012.11.21-2012.12.14,住院天数23天,入院,诊断,：支气管扩张伴感染；类风湿性关节炎,出院诊断,：,支气管扩张症伴感染,高血压病,慢性肾功能不全,中度贫血,类风湿关节炎,肝囊肿,胆囊结石 胆囊炎,前列腺增生伴钙化,分析讨论点？,1.患者初始治疗方案合理性分析?抗感染治疗的选择？,2.患者27日出现肾功下降，27.28两天都使用呋塞米，呋塞米能否使用？肾功降低患者用药注意事项？,3.甲羟孕酮作用?请大家列举超适应症用药？,分析,支气管扩张（bronchiectasis）是指近端中等大小支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏，导致其管腔形成异常的、不可逆性扩张、变形。,支气管扩张的病因和发病机制：,支气管-肺组织感染（婴幼儿支扩最常见的病因）,支气管阻塞,支气管先天性发育障碍和遗传因素。,全身性疾病。类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，人免疫缺陷病毒感染等疾病可以同时伴有支气管扩张。,支扩临床表现,1.慢性咳嗽，大量脓痰，与体位有关,2.反复咳血,3.反复感染迁延不愈,4.慢性感染中毒症状,支扩,治疗,原则是控制感染，保持引流通畅，必要时手术治疗。,内科治疗,：戒烟，避免受凉，加强营养，纠正贫血，增强体质，预防呼吸道感染。,保持呼吸道引流通畅,祛痰药,：可选用溴己新8-16mg或盐酸氨溴索30mg，每天3次,支气管舒张药,：部分患者由于支气管反应性增高或炎性的刺激，可出现支气管痉挛，影响痰液排出。,体位引流,纤维支气管镜吸痰,控制感染,支扩主要致病菌,支扩患者处于终生带菌状态，当机体免疫力低下或者细菌致病力强时就会发生感染。,全,球 4个支扩临床研究中心分离出稳定期支扩患者最常见 的致病菌依次是,流感嗜血杆菌,(占2942),、,铜绿假单胞菌(,占13 31)、,肺炎链球菌,(占6 13)。,早期支扩在急性加重时的病原菌多以流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌常见，也可以分离到肠杆菌科细菌和葡萄球菌，脓痰的增多与呼吸道致病菌负荷量增加有关。,晚期支扩或反复抗生素使用后，常出现假单胞菌属特别是,铜绿假单胞菌,的感染，一旦出现，则很难清除。,朱砚萍,瞿介明.,支气 管扩张症 的抗 生素治疗,.中国呼吸与危重监护杂志,2007,6（3）161-163,对铜绿有效的抗菌素,根据我国CAP指南：,对具有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，治疗方案如下,1.具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗菌素+大环内酯类，必要时联合氨基糖苷类（庆大霉素，阿米卡星，妥布霉素）。,2.具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗菌素+喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）,3.静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷类,具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗菌素：,头孢他啶，头孢吡肟，头孢哌酮/舒巴坦，亚胺培南，美罗培南，哌拉西林舒巴坦。,抗菌素剂量-美国,舒普深3.0g bid；,左氧氟沙星0.5g qd；,环丙沙星0.4g q12h；,哌拉西林舒巴坦（一般4：1制剂，舒巴坦最大剂量为4g）,哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h或者q12h,美国2005医院获得性肺炎肺炎治疗指南中国感染与化疗杂志2006.（6）6,我国原用分期与国际通用分期的比较,我国对慢性肾功能不全的分期,K/DOQI,对慢性肾脏病的分期,描述,GFR,(ml/min/1.73m,2,),分期,描述,GFR,(ml/min/1.73m,2,),1,正常,90,代偿期,5080,2,肾功能轻度下降,60,89,失代偿期,2550,3,肾功能中度下降,30,59,肾衰竭期,1025,4,肾功能重度下降,15,29,尿毒症期,10,5,肾衰竭,15,或透析,本例老年患者GfR按照修正的MDRD公式计算得到的值为,37.23,，属于失代偿期。,帕尼培南倍他米隆-克倍宁,帕尼培南的抗菌谱与亚胺培南相同，,对铜绿的体外抗菌活性为亚胺培南1/4,，倍他米隆减少该药在肾脏的积聚，减轻帕尼培南对肾脏的毒性。中枢副作用比亚胺培南小。,在肾功不全的患者中应用帕尼培南应该适当减少剂量延长给药时间。说明书只有说半衰期延长，但是未给出具体的调整方案。,左氧氟沙星剂量调整,左氧氟沙星在体内组织中分布广泛，其消除相半衰期（t1/2 ）为68小时。左氧氟沙星,主要是通过肾