无创通气在急诊中的应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,无创通气在急诊中的应用,中国医科大学附属一院急诊科,刘 志,无创通气是指通过鼻、面罩等方式与患者相联的无创正压机械通气（,NIPPV）。,“,无创”和“有创”通气的差别,插管本身带来的风险;,气管插管使生理功能恶化;,避免或减少“有创”通气所致肺部感染;,提高机械通气的舒适性。,表1 无创通气的优点与缺点,优点 缺点,避免了插管的并发症，如：面部受压、皮肤坏死、,面罩漏气,局部创伤，需要镇静剂，,有误吸的危险,呼吸机相关性肺炎，痛苦,可引起腹胀,不适，声带功能完好，可 连接脱落后导致低氧血症,或,CO,2,以说话、咳嗽、进食。,潴留,一般缺少完整的监测装置，有时,病人难以接受,表2,NIPPV,与有创正压通气的比较,连接方法,死腔,密封坚固性,同步触发,吸气相压力,辅助通气的保证,镇静药物使用,病人的舒适性和配合,清除分泌物,入睡后出现上气道阻塞,NIPPV,罩或接口器,增大,较差,较差,需较低,较低,不能,要求高,困难,有,有创通气,插管或切开,减小,好,较好,可较高,较高,可能,要求低,容易,无,无创通气的机理,无创通气通过周期性的产生气道压和气流提供呼吸支持。大多数情况下选择压力控制。即,PSV+PEEP（IPAP+EPAP）,在曲线交叉点向,EPAP,转换,图形信号曲线,病人呼吸流速,在曲线交叉点向,IPAP,触发,益处：发现病人呼吸流速的快速变化,图形触发（,Shape Trigger）,通气效果取决于：,设置的气道压力,呼吸系统的物理特征,顺应性、阻力、内源性,PEEP,无创通气基本原理,IPAP（,吸气相气道内正压）：帮助病人克服阻力，增大通气量，减少呼吸作功。,EPAP（,呼气相气道内压）：抵消病人的内源性,PEEP，,防止持续过度充气；增加功能残气量改善氧合；减轻肺水肿；减少,CO,2,重复呼吸。,PSV：,吸气压与呼气压的差值，,PS,越大，潮气量（,VT）,亦越大。,无创通气应用指征,无创通气适用于轻到中度呼吸衰竭及无明显禁忌症的病人；,阻塞性通气功能不良（,COPD,急性加重，哮喘急性发作）；,限制性通气功能不良（胸廓畸形、神经肌肉疾病、肥胖性低通气；,肺实质病变（,ARDS、,肺炎）；,心源性肺水肿；,撤机（序贯通气）。,急诊科中以下情况尤为适用,急性加重期,COPD；,重症哮喘；,重症肺炎；,肺水肿（心源性及肺源性）；,任何原因引起呼衰而又不想插管上机。,NIPPV,在急性呼衰中应用病理生理指征,1.急性呼吸窘迫的症状和体征：,中-重度呼吸困难或呼吸困难程度较平时严重；,呼吸频率,24,次/分、辅助呼吸肌、矛盾呼吸。,2.气体交换异常：,PaCO,2,45mmHg，PH7.35；,PaO,2,/FiO,2,200。,3.无,NIPPV,的禁忌症,无创通气的禁忌症,自主呼吸消失、微弱或很不稳定；,非,CO,2,潴留造成的神志改变；,缺乏通畅的气道；,频繁牟恶心和呕吐或呼吸道分泌物多；,严重的高血压、近期胃部手术（一周内）、窒息、频繁发作的心绞痛、正在发生的心律失常；,病人不合作。,相对禁忌症,气道分泌物多/排痰障碍,严重感染,极度紧张,严重低氧血症（,PaO,2,16%，,PH7.30,PaO,2,40mmHg,继续无创通气,NIPPV,治疗成功或有效的急性呼衰患者临床特点：,年龄较小,病情较轻（,APACHE,评分低）,能配合治疗,面罩漏气小,无严重,CO,2,潴留（45,mmHg,PaCO,2,92mmHg）,无严重酸中毒（7.10,PH7.35),NIPPV,后最初2小时内气体交换、心率、呼吸频率得到改善，否则应尽快调整治疗方案或改为有创通气。,终止,NIPPV,的标准,行,NIPPV2h,内呼吸困难症状无缓解，呼吸频率、心率、血气分析指标无改善或恶化；,出现呕吐、严重上消化道出血,气道分泌物增多、排痰困难,低血压、严重心律失常等,行,NIPPV,注意以下因素提示无创通气成功率较低：,严重的呼衰,重症肺炎,严重酸血症（,PH,15,治疗1-2,h,后效果不明显,NIPPV,常见不良反应,咽干燥,罩压迫鼻梁皮肤损伤,恐惧,胃胀气,误吸,排痰障碍等,无创通气在急性疾病中应用,对所有相对稳定的各种疾患所致呼衰给与无创通气；,如30分钟内患者病情未见改善，再考虑有创通气；,对于免疫缺陷（血液病、粒细胞减少症等）；,间歇无创通气与传统氧疗相比减少有创通气、并发症、重症死亡率。,目前公认有效的：,急性加重期,COPD,重症哮喘,肺炎,肺水肿,*,但应避免心肌梗塞患者中使用,NIPPV。,积极的常规治疗,鼻（面）罩通气,继续应用,插管通气,13,h,后如无改善,（,PaCO,2,下降16%，,pH 7.30，PaO,2,40 mmHg）,常规通气,面罩通气辅助脱机,PaCO,2,为动脉血二氧化碳分压，,PaO,2,为动脉血氧分压；1,mmHg=0.133kPa,NIPPV,在呼吸衰竭中的临床地位,取得一定效果,创伤合并呼衰,ARDS,早期,重症,SARS,神经和肌肉引起的呼衰,大量研究及临床实践表明,NIPPV,应采用个体地治疗方案,NIPPV,通常在应用0.5-1,h,即出现疗效,NIPPV,如无效而拖延插管时间并不增加并发症及死亡率,成功的,NIPPV,能使患者避免插管以及由此带来的并发症,早期应用,NIPPV,防止呼吸肌过度疲劳，改善疾病预后。,