脓毒症中西医结合治疗对策

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脓毒症中西医结合治疗对策,天津市第一中心医院,李志军,内容提纲,一、脓毒症的诊断,二、脓毒症的中医辨证论治,三、脓毒症的中西医结合治疗对策,早期诊断，早期截断疗法（预防,MODS,与脓毒性休克的发生）,中西医结合治疗高热,脓毒性休克的“序贯”与“集束化”治疗,严重脓毒症的抗凝治疗,严重脓毒症肠道功能障碍的治疗,急性呼吸窘迫综合症（,ARDS,）的治疗,严重脓毒症免疫调理,一、脓毒症的诊断,A,：感染指标,确诊或高度疑似感染，具备下列临床特征：,体温.发热（深部体温38.3）,低体温（深部体温36.0）,心率.,90次/分,不同年龄正常心率的二个标准差,呼吸频率.气促，呼吸频率30次/分,一、脓毒症的诊断,B：炎症反应的生化指标,白细胞增多：白细胞计数,12109L,减少：白细胞计数,4109L,正常：但幼稚白细胞,10%,，淋巴细胞减少,CRP.C,反应蛋白正常,2,个标准差,前降钙素.大于正常,2,个标准差,血浆内毒素大于正常,2,个标准差,无糖尿病史者空腹血糖大于,7.7mmol/L,或,110mg/dl,一、脓毒症的诊断,C：器官功能障碍指标,低血压状态收缩压 90mmHg，平均动脉压 70mmHg，,或成人收缩压下降值 40mmHg,心排指数3.5 L/min/m2,皮肤出现花斑。,低氧血症氧合指数 PaO2/FiO2 300,或血清乳酸值 3 mmol/L,急性少尿尿量0.5 ml/kg/h 持续 2 个小时以上，,明显水肿或液体正平衡20ml/Kg 超过 24 小时,血肌酐增加 0.5mg/dl,高胆红素血症总胆红质4mg/L，或70 mmol/L,血小板减少 100 109/L,或凝血异常（APTT 60 s 或 INR 1.5）,腹胀.（肠鸣音减少）持续时间24 小时。,意识状态格拉斯哥评分 14 分。,一、脓毒症的诊断,符合,A.,中的两项以上和,B.,中的一项以上指标即可诊断为脓毒症；,脓毒症的基础上出现,C.,中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症；,出现,C.,中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。,二、脓毒症的中医辨证论治,脓毒症的病因,外因：六淫、戾气、虫兽、金刃、毒物等侵袭机体,内因：正气虚弱，抗邪无力,脓毒症的病机,正气不足，毒热、瘀血、痰浊阻滞脉络,气机逆乱，脏腑功能失调,脓毒症的中医辨证分型,王今达教授把脓毒症分为,：,热证、瘀证、虚证,三大证,热证,邪毒袭肺,清热解毒 宣肺通络普济消毒饮加减,热毒炽盛,清热凉血 泻火解毒清瘟败毒饮合凉隔散加减,阳明经热,清热生津.白虎汤加减,热结肠腑,通腑泻热 保阴存津大承气汤加减,热入营血,清营解毒 益气养阴清营汤合生脉散加减,热入心包,清热凉血解毒 开窍醒.神清营汤合安宫牛黄丸,血热动风,凉肝熄风，增液舒筋.羚角钩藤汤,热盛迫血,清热解毒，凉血散瘀.犀角地黄汤加减,二、脓毒症的中医辨证论治,瘀证,瘀毒内阻,活血化瘀血府逐瘀汤加减,邪毒内 蕴败血损络,清热解毒，活血化瘀，益气养阴，通阳活络,二、脓毒症的中医辨证论治,虚证,气阴耗竭 邪盛亡阴,生脉散或独参汤或生脉注射液或参脉注射液,阳气暴脱,邪盛亡阳,参附汤或参附注射液,脏腑虚衰 阴阳俱虚,十全大补汤加减,二、脓毒症的中医辨证论治,三、脓毒症的中西医结合治疗对策,1.早期诊断，早期截断,脓毒症发病急骤，病情危重，进展迅速，早期截断脓毒症向重度脓毒症方向发展，减少 MODS 与脓毒性休克的发生是降低死亡率的关键.,脓毒症初期的界定,遵循2001年国际国际脓毒症诊断标准，感染参数达到两项，炎症反应达到一项即为脓毒症早期.,三、脓毒症的中西医结合治疗对策,2.中西医结合治疗高热,抗生素只作用于细菌感染，但不能阻断炎症反应，应用中医药活血解毒法能起到退热的功效。,使用抗生素，且应用解热镇痛剂。,解毒活血中成药：血必净注射液50100ml加入250ml液体,静脉滴注，23次/日，或口服汤药柴胡类方合麻杏石甘汤、,柴胡类方合白虎汤。,推荐方剂：柴胡类方合麻杏石甘汤、柴胡类方合白虎汤。,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,采取液体复苏、提高RBC比容（HCT）和应用,多巴胺或多巴酚丁胺相继治疗的方案,复苏最初6h内,：,CVP：812mmHg,SvO2 70%,红细胞悬液输注,目的：HCT30%,平均动脉压（MAP）,65mmHg,多巴胺或多巴酚丁胺,最大：20gkg-1min-1,3.脓毒性休克的“序贯”治疗,将指南中的重要治疗措施组合在一起,的治疗，强调时间的紧迫性,在,1,2h,内放置中心静脉导管，,CVP,和,SCVO2,监测,早期血清乳酸水平测定,抗生素使用前留取病原学标本,在,1h,内开始广谱抗生素治疗,如有低血压或血乳酸,4mmol/L,，即予液体复苏,(20ml/kg),，,6h,内达到,“序贯”,目标,三.脓毒症的中西医结合,治疗对策,3.脓毒性休克的“集束化”治疗,晶体液复苏,对怀疑有低血容量（怀疑脏器灌注不足）的病人，可进行补液试验。即在30min内，给予500-1000ml晶体液或300-500ml胶体液，观察有无反应（血压是否上升，尿量是否增加）和对补液的耐受性（血管内容量负荷过重）。,3.脓毒性休克的“集束化”治疗,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,目标：,6h内,达到：,中心静脉压（,CVP,）,8,12mmHg,平均动脉压（,MAP,）,65mmHg,尿量,0.5mlkg-1hr-1,中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度（,SvO2,）,70%,若无效或者效果不佳立即进入,下一阶段“序贯”,治疗,目的：,维持平均动脉压在6065mmHg、改善组织灌注,首选,：,去甲肾上腺素（0.01gkg-1min-1开始，最大5gkg-1min-1）,多巴胺（5gkg-1min-1开始，最大可达20gkg-1min-1）,难治性休克：,可使用血管加压素（0.010.04U/min）,不推荐：,小剂量多巴胺以保护肾功能的目的临床应用,血管活性药,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,3.脓毒性休克的“集束化”治疗,甲基强的松龙,40-80mg/d,氢化考地松,200-300mg/d，分3-4次,或连续给予，持续7d,下一阶段“序贯”治疗,补液充足但仍需要升压药来维持正常血压,推荐静脉给予皮质激素,无效,或,小剂量皮质激素,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,3.脓毒性休克的“集束化”治疗,胶体液复苏,血浆白蛋白,水平4mmol/l,指压实验3s,皮肤发紫,四肢厥冷,山莨菪碱10mg,静脉注射30min4次,提示严重组织缺氧,禁忌症：,血容量尚不足，血压、心输出量偏低,休克晚期，去甲肾上腺素升压作用已经不太敏感,连续用药数次，病情未见好转。,3.脓毒性休克的“集束化”治疗,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,益气活血中药,血必净注射液：,50100ml加入250ml液体静脉滴注，23次/日,生脉注射液或参麦注射液：,.100ml，加250ml液体，静脉滴注,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,3.脓毒性休克的“集束化”治疗,碳酸氢钠,伴有,较严重代谢性酸中毒（如血PH7.45）,防止氧解离曲线左移，加重组织缺氧,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,3.脓毒性休克的“集束化”治疗,控制血糖,无论,是否有糖尿病史，都应通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平8.3mmol/L（150mg/dl）,最佳,4.46.1mmol/L（80110mg/dl）,频次：早期,每隔3060分钟测定一次血糖,稳定后,每4小时测定一次,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,3.脓毒性休克的“集束化”治疗,4.严重脓毒症的抗凝治疗,纤溶抑制,炎症反应,凝血活化,重要环节,抗凝治疗,级联反应,“血瘀证”“气血相关”与“活血化瘀”,“交叉对话”,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,低分子肝素：,低分子肝素钠,60-100U/kg,，皮下注射，,1,次,/12h,或低分子肝素钙,5000U,，皮下注射，,1,次,/12h,注意：,使用过程中应监测患者的凝血功能，应用,7,10d,活血解毒中成药：,血必净注射液,50100ml,加入,250,毫升液体静脉点滴，,23,次,/,日,复方丹参注射液：每日,16ml,，加入葡萄糖等渗盐水,500ml,内静滴,推荐方药：,芪参活血颗粒,.,丹参、黄芪、当归等,.,气虚血瘀,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,4.严重脓毒症的抗凝治疗,5.严重脓毒症肠道功能障碍的治疗,全身炎症反应,、组织缺血再灌注损伤、肠系膜动脉硬化闭塞等原因导致,肠道屏障发生改变,，使肠免疫功能受到损伤，,肠内菌群移位,，内毒素、细菌、抗体介质不断进入血液和淋巴液，导致多种炎症介质释放，引起和,加重,失控性,SIRS,，而,SIRS又加重了肠道损伤,，形成,恶性循环,，最终,导致MODS,。目前认为,肠道是,MODS的,枢纽,器官，是炎症介质的,扩增器,，所以脓毒症病人均应保持肠道通畅。脓毒症病人一旦发生腹胀，肠鸣音消失，确诊为肠道功能障碍，应立即,采取“四联”中西医结合疗法,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,清热通腑类中药：,凉膈散：用于热毒互结，腑实不通证,大承气汤：用于阳明腑实“痞、满、燥、实”,血必净注射液：,推荐剂量100ml，23次/日,前列腺素E1：,推荐剂量10g/日，静脉注射,针灸：,足三里、阳陵泉、气海、天枢、太冲、支沟，毫针，,留针30分钟，日二次,四联中西医结合疗法,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,5.严重脓毒症肠道功能障碍的治疗,6.急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的治疗,小潮气量（VT）机械通气,已经被推荐为ARDS患者机械通气的原则之一，合并应用,适宜,水平的,呼气末正压,（PEEP），可以避免这些肺泡再萎陷,机械通气的使用：,低,VT,通气，,VT,6ml/kg,，平台压,30cmH2O,，,PEEP 5-18cmH2O,保证,PH,值，,PaO258-60mmHg,或,SvO290%,肺肠同治：,推荐方剂，宣白承气汤、凉膈散等,解毒活血法：,血必净注射液：推荐剂量,100ml，2-3,次,/,日,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,7.严重脓毒症免疫调理,淋巴细胞（包括B细胞和T细胞，特别是CD4+细胞）及树突状细胞凋亡加速,特异性免疫受抑制状态,正虚邪实,邪毒阻滞,正气耗伤,正邪交争,邪毒入侵或创伤,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,解毒活血法：,血必净注射液，推荐剂量100ml，23次/日,扶正祛邪法：,生脉注射液、参麦注射液，推荐剂量100ml，1次/日,参附注射液，推荐剂量100ml，1次/日,1胸腺肽：,1胸腺肽1.6mg，皮下注射，1次/日，连续4周,7.严重脓毒症免疫调理,三.脓毒症的中西医结合治疗对策,谢谢！,