鼻咽癌IMRT共识

鼻咽癌IMRT共识探讨,福建省肿瘤医院 放疗科,Department of Radiation Oncology，,Fujian Provincial Tumor Hospital,*,鼻咽癌,IMRT,靶区及剂量设计指引,专家共识,（草案）,执笔,:,潘建基 张瑜 林少俊,福建省肿瘤医院,中国鼻咽癌临床分期工作委员会,主要参与单位,中国医学科学院北京肿瘤医院,中山大学肿瘤防治中心,复旦大学附属肿瘤医院,四川省肿瘤医院,浙江省肿瘤医院,江苏省肿瘤医院,福建省肿瘤医院,内容提要,一、背景,二、放疗前准备,三、靶区命名及勾画原则,四、靶区处方剂量,五、危及器官限定剂量和,治疗计划的评估,一、背景,1,、鼻咽癌,IMRT,临床应用的状况,2,、存在的问题,3,、制定指引的目的,鼻咽癌,IMRT,临床应用的状况,1994,年,IMRT,始于美国,德克萨斯州休士顿贝勒医学院,2001,年我国中科院肿瘤医院、中山大学肿瘤,防治中心,率先开展鼻咽癌,IMRT,与经典的常规放疗和适形放疗相比，已证实,IMRT,技术给鼻咽癌患者带来了理想的结果,提高了局部控制率和远期疗效，改善了鼻咽癌患者治疗后生活质量,文献回顾,作者,年份,样本量,OS,（,%,）,NANCY LEE,1,2002,67,88.0 (4y),MICHAEL K.M.KAM,2,2004,63,90.0,（,3y,）,何 侠,3,2006,157,92.7,（,2y,）,赵 充,4,2006,139,86.6,（,3y,）,赵 充,5,2006,122,85.1,（,3y,）,潘建基,6,2006,91,97.1,（,2y,）,SUZANNE.WOLDEN,2006,74,83.0,（,3y,）,1,Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2002,53（1）:12-22;,4,中华放射肿瘤学杂志,2006,15（1）:1-6;,2,Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2004,60（5）:1440-1450;,5,中华放射肿瘤学杂志,2006,15（5）:364-368;,3,肿瘤学杂志,2006,12（4）:282-287;,6,中华肿瘤防治杂志,2006,13（20）:1553-1555.,文献回顾,作者,年份,样本量,OS,（,%,）,林少俊,7,2007,230,94.6,（,2y,）,刘 源,8,2007,148,92.0,（,3y,）,易俊林,9,2008,147,93.5,（,3y,）,FU-MIN FANG,1,0,2008,110,85.4,（,3y,）,陈建洲,2009,379,83.7,（,5y,）,SHAOJUN LIN,1,1,2009,323,90.0,（,3y,）,张 瑜,1,2,2009,190,88.9,（,4y,）,7,福建医科大学学报,2007,41（1）:7-12;,1,0,Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2008,72(2):356-364;,8,癌症,2007,26（1）：64-67;,1,1,Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2009,75（4）:1071-1078;,9,中华放射肿瘤学杂志,2008,17（5）:329-334;,1,2,癌症,2009,，,28,（,11,）：,1143-1148,;,文献回顾,作者,年份,样本量,OS,（,%,）,肖巍魏,1,3,2010,570,83.3,（,5y,）,SHU-ZHEN LAI,1,4,2010,512,75.9,（,5y,无瘤生存率,）,苏胜发,1,5,2010,498,87.2,（,5y,肿瘤相关生存率,）,赵 充,1,6,2010,419,83.3,（,5y,）,潘建基,1,7,2010,380,89.0,（,3y,）,林少俊,18,2010,370,89.0,（,3y,）,韩 露,19,2010,305,89.1,（,3y,）,FRANK C.S.WONG,2,0,2010,175,87.2,（,3y,）,1,3,中华放射肿瘤学杂志,2010,19,（,3,）,:181-184,1,7,中华放射肿瘤杂志,2010,19(4):283-287,1,4,Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.published online 20 July 2010.,2,8,BMC cancer,2010,10,:39,1,5,中华放射肿瘤学杂志,2010,19,（,3,）,:185-189,19,癌症,2010,29,（,2,）：,153-158,1,6,中华放射肿瘤学杂志,2010,19,（,3,）,:191-196,2,0,Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2010,76,（,1,）,:138-145,鼻咽癌,IMRT,技术临床应用存在的问题,靶区定义、处方剂量要求、放疗计划评估等方面的理解和实施仍存在着差异,制定我国鼻咽癌,IMRT,指引的目的,尽量统一和细化靶区命名和勾画的原则，最大限度地减少差异,规定统一的处方剂量范围、危及器官限定剂量、治疗计划评估和,IMRT,质量控制的基本原则和要求,提高我国鼻咽癌,IMRT,的整体水平，使鼻咽癌患者得到最合理的治疗,二、放疗前准备,放疗前准备,影像检查,固定装置,定位CT,放疗前准备,影像检查,鼻咽癌靶区勾画以,MRI,作为基本的影像学参照,参照鼻咽癌,2008,分期,MRI,扫描的规范要求,21,21,中国鼻咽癌临床工作委员会，鼻咽癌,92,分期修订工作报告,J.,中华放射肿瘤学杂志，,2009,，,18(1),：,2-6,放疗前准备,影像检查,PET/CT,：,功能与形态相结合的影像学检查手段,鼻咽癌原发肿瘤侵犯范围的界定以及颈部转移淋巴结的诊断等方面的意义及准确性尚未完全明确,目前为非强制性影像学检查，不可替代头颈部,MRI,作为靶区勾画的主要参照,放疗前准备,固定装置,建议采用头颈肩热塑面膜固定,放疗前准备,定位,CT,扫 描 方 式：,平扫+增强,扫 描 范 围：,头顶至胸骨切迹下2cm,层 厚、层 距：,包含治疗靶区的区域,3mm,靶区外可5 mm,放疗前准备,图像处理要求,勾画靶区采用,MRI,和,CT,的,融合图像,（如,CT,和,MRI,扫描体位不一致，则按骨性标志匹配行原发灶图像融合，颈部靶区可依据,CT,扫描图像勾画,）。,三、靶区命名,：,靶区名称,定 义,GTVnx,影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位及其侵犯范围,GTVrpn,咽后转移淋巴结,GTVnd,颈部转移淋巴结,CTV1,包括,(GTVnx+GTVrpn)+,5-10mm,*,+,整个鼻咽腔粘膜及粘膜下,5mm,CTV2,涵盖,CTV1,同时根据肿瘤侵犯的具体位置和范围适当考虑包括下列结构：鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部分后组筛窦，咽旁间隙，颅底，部分颈椎和斜坡,*,CTVnd,包括,GTVnd+,需预防照射的颈部淋巴结引流区,PTV,上述对应各靶区外放,2-5mm,（外放具体数值按各单位摆位误差确定）,说明：,*,外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊,性可做适当的调整,*,CTV2,：涵盖,CTV1,，主要是根据鼻咽解剖及肿,瘤的生物学行为确定相应的,CTV2,具体解剖界限与范围可参照如下：,前界：,鼻腔后部及上颌窦后壁前,5mm,；,后界：,前,1/3,椎体和斜坡；,上界：,部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔,和卵圆孔）；,下界：,第二颈椎椎体上缘；,侧界：,包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆,孔外侧缘。,靶区设置,咽后淋巴结,由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转移时，不论是否包膜外侵，局部预防照射的靶区（,CTV,）界定按原发灶,CTV1,、,CTV2,处理。,靶区设置,颈淋巴结,CTV,淋 巴 结,需预防照射的颈部淋巴引流区域,CTVnd,N0,无任何肿大或可疑转移的淋巴结,双侧,、,、,a,区,未达诊断标准的,高危的淋巴结,同侧,区，对侧,、,、,a,区,;,若双侧均有高危淋巴结，则颈部包括双颈,区,靶区设置,颈,淋巴结,CTV,淋 巴 结,需预防照射的颈部淋巴引流区域,CTVnd,单颈,淋巴结转移,同侧,区，对侧,、,、,a,区,双颈,淋巴结转移,双侧,区,靶区设置,颈,淋巴结,CTV,b,区,包括在,CTVnd,内的指征,：,1,）,Ib,区有转移淋巴结，或该区阳性淋巴结切除,术后,2,）,a,区转移性淋巴结包膜外侵或直径,3cm,3,）同侧颈部多个区域（,4,个区域）淋巴结转移,4,）鼻咽肿瘤侵犯鼻腔后,1/3,、软硬腭、齿槽等,靶区设置,注意事项,除淋巴结术后或皮肤受侵犯者外，颈部,CTV,n,d,外扩的,PTV,不应超出皮肤，一般距皮肤下,2-3mm,行计划性新辅助化疗后,MRI,确认肿瘤缩小明显者，应以化疗前的影像勾画,GTVnx,，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗后实际退缩的影像勾画,GTVrpn,、,GTVnd,包膜无受侵者，按化疗后实际退缩的影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包括化疗前影像显示的外侵区域,四、处方剂量,定义,95%,的,PTV,所接受的最低吸收剂量,处方剂量推荐,PTV,单次剂量,（,Gy,）,总处方剂量,(Gy),PGTVnx,2.10-2.25,66,（,66-76,）,PGTVrpn,PGTVnd,2.00-2.25,66,（,66-70,）,PCTV1,1.80-2.05,60-62,PCTV2,1.70-1.80,50-56,PCTVnd,有条件的单位可执行,分段多次,计划,，并参照一次性计划相应给量。,处方剂量,-,计划评估要求,PTV,接受,110%,处方剂量的体积,20%,；,PTV,接受,115%,处方剂量的体积,5%,；,PTV,接受,93%,的处方剂量的体积,1%,；,五、危及器官（,OAR),限定剂量推荐与计划评估要求,（,参照,RTOG 0615,规定）,OAR,名称,OAR,限定剂量,（,GY,）,PRV,扩边,P,RV,限定剂量,（,GY,）,脑 干,Brainstem,限,定,剂,量,54,1mm,超过,601%,脊 髓,Spinal Cord,45,5mm,超过,501%,视神经,Optic Nerves,50,1mm,最高剂量,54,视交叉,Optic Chiasm,50,1mm,最高剂量,54,OAR,限定剂量推荐与计划评估要求,OAR,名称,限定剂量（,GY,）,颞 叶,Temporal lobe,限,定,剂,量,60,或超过,65 1cc,眼 球,Eyeballs,50,晶 体,Lens,25,下 颌 骨,Mandible,70,或超过,65 1cc,颞颌关节,Temporomandi-buler Joint,（,TMJ,）,臂丛神经,Brachial Plexus,66,OAR,限定剂量推荐与计划评估要求,OAR,名称,限定剂量（,GY,）,垂 体,Pituitary,平,均,剂,量,50,腮 腺,Parotids,26,（至少单侧）,或双侧体积的,20cc20,或至少单侧,50%,体积,30,口 腔,Oral Cavity,40,声 门 喉,Glottic Larynx,45,环后区咽,Postcricoid Pharynx,食 管,Esophagus,OAR,限定剂量推荐与计划评估要求,RTOG 0615,晶体的剂量限制为最高剂量,25Gy,，,RTOG 0225,中规定晶体的受量尽可能低，而国内情况，,晶体,的限量多,为,最高剂量,9Gy,。,OAR,名称,限定剂量（,GY,）,下颌下腺,Submandibular,Glands,尽可能减少受照剂量,舌 下 腺,Sublingual Glands,单侧耳蜗,Cochlea,超过,55,的体积,5%,主要参与单位和专家,中国医学科学院北京肿瘤医院：徐国镇、高黎、易俊