造影剂肾病的风险评估及预防

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,造影剂肾病的风险评估及预防,广 东 省 人 民 医 院,肾内科 史 伟,造影剂诱发的肾病,1954,年首次报道,1,例骨髓性白血病患者静脉肾盂造影术后出现急性无尿。,Bartels E et al.,Acta Med Scand,. 1954;150(4):297-302.,使用造影剂的适应证越来越多,+,有造影剂肾病危险因素的病例数越来越多,=,造影剂肾病,医疗卫生资源的负担越来越重,Kalra MK et al.,J Comput Assist Tomogr,2004;28:S2S6.,造影剂肾病危险因素的趋势,寿命延长，人口老龄化,医疗保健的标准更高,(,包括对诊断服务的需求更多,),合并症更多,“,糖尿病成为流行病”,医疗实践中的,CIN,比临床试验中多见,?,调查的问题,造影剂肾病的定义是什么,?,造影剂肾病对做,CT,的患者来说是个问题吗,?,怎样识别有造影剂肾病危险的患者,?,造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响,?,什么时候要咨询肾脏病医生,?,欧洲泌尿生殖放射协会向其会员发放的调查问卷,调查的问题,造影剂肾病的定义是什么,?,造影剂肾病对做,CT,的患者来说是个问题吗,?,怎样识别有造影剂肾病危险的患者,?,造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响,?,什么时候要咨询肾脏病医生,?,造影剂肾病的定义,用造影剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因,SCr,升高,25%,或者,绝对值升高,0.5 mg/dL (44.2 mol/L),用造影剂后,2448,小时发生，多数情况下,5-7,天后,SCr,达到高峰，,7-10,天内恢复正常,Morcos SK.,Clin Radiol.,2004;59:381-389.,调查的问题,造影剂肾病的定义是什么,?,造影剂肾病对做,CT,的患者来说是个问题吗,?,怎样识别有造影剂肾病危险的患者,?,造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响,?,什么时候要咨询肾脏病医生,?,造影剂肾病的发生率,几乎所有使用血管内对比剂的患者都可能出现轻微、短暂的肾功能变化（,Katholi RE, et al. Radiology 1995, 195: 17-22 ),前瞻性研究发现，,无其他危险因素的情况下，,发生肾功能衰竭的危险性平均平均为,3% ( Rudnick MR, et al. Semin Nephrol, 1997, 17:1526 ),一项大规模的观察研究报告,1826,例心血管造影的患者中造影剂肾病的发生率为,14.5,（,Mccullough PA, et al. Am J Med 1997, 103:368-375 ),Mayo Clinic registry,研究所对,7586,例行冠脉造影术的病人进行跟踪随访，有,3.3%,的病人发生了造影剂肾病，其中,20,人需要行血液透析，,22,在住院期间死亡。,( Hiz Rihal CS, et al. Circulation, 2002, 105(19): 22592264 ),造影剂肾病的发生率,Parfrey PS et al.,N Engl J Med,1989,既有肾功能不全又有糖尿病的患者中高达,50%,肾功能不全血肌酐,398umol/L,时，造影剂肾病的发生率可达,90,。当血肌酐,442umol/L,时，,50,以上的病例呈不可逆转的永久性肾功能损害。,造影剂肾病是医院获得性肾功能不全的第三位最常见的原因,1978/79 2262,例连续检查的患者中有,129,例次,肾功能不全的原因,例次数,1.,肾脏灌注降低,54 (42%),2.,大手术,23 (18%),3.,造影剂,16 (12%),1996 4622,例连续检查的患者中有,380,例次,肾功能不全的原因,例次数,1.,肾脏灌注降低,147 (39%),2.,药物,61 (16%),3.,造影剂,43 (11%),Hou et al.,Am J Med,1983.,Nash et al.,Am J Kidney Dis,2002,用,LOCM,进行,CT,检查后的造影剂肾病,N,SCr,GFR,CIN %,Tepel, 2000,42,212,34,21,Kolehmainen, 2003,25,242,29,16,Lufft, 2002,33,157,63,9,Garc,a-Ruiz, 2004,50,258,30,4,汇总的加权数据,*,12,CIN:,SCr,升高幅度,44,mol/L,或,25%,*,根据每个研究中的病例数,Nyman U et al. Acta Radiol. 2005;46:830-842,CT,中的造影剂肾病发生率,与肾功能不全的关系,GFR= 34,29,63,30,调查的问题,造影剂肾病的定义是什么,?,造影剂肾病对做,CT,的患者来说是个问题吗,?,怎样识别有造影剂肾病危险的患者,?,造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响,?,什么时候要咨询肾脏病医生,?,高危因素,有下列疾病或病症的患者可能容易发生,CN,慢性肾功能不全 独立高危因素,CN X20,倍,糖尿病,慢性肾病,(CKD),充血性心衰,高龄,糖尿病和,CKD,病史,8mg,7mg,6mg,5mg,4mg,3mg,2mg,1mg,20ml 40ml 60ml 80ml 100ml,GFR,和,SCr,之间的关系,Scr mg/dl,GFR ml/min,肾功能的测量,Cockcroft & Gault (C&G),估计肌酐清除率的公式,(mL/min),(140-,年龄,) x,体重,(kg),72 x SCr (mg/dL),x 0.85 (,如果是女性,),4,个变量,MDRD,估计,GFR (mL/min/1.73 m,2,),186.3 x SCr,-1.154,x,年龄,-0.203,x (0.742,如果是女性,) x (1.21,如果是黑人,),C&G,和,MDRD,公式都能合理地得出,GFR,的准确估计值,MDRD,肾病的饮食调整,Lamb EJ et al.,J Am Geriatr Soc,2003;51:1012-1017.,S,女士,78,岁,Cr 157,mol/L (1.78 mg/dL),S,女士,:,根据,MDRD,计算其肾小球滤过率,Age,Creatinine,MDRD,mL/min/1.73m,2,MS PowerPoint slide 2003 Stephen Z. Fadem, M.D. and Brian Rosenthal.,All rights reserved,Levey AS et al.,Ann Intern Med,1999;16:461-470, J Am Soc Nephrol,2000; Sep (11): A0828.,NKF K/DOQI,Guidelines Chronic Kidney Disease,S,女士,GFR (mL/min/1.73m,2,),I,期,90 (,有肾脏损害,),II,期,60-89 (,有肾脏损害,),III,期,30-59,IV,期,15-29,V,期,90,296,64.3,2,13.8,3.0,60-89,143,31.2,3,19.8,4.3,30-59,19.8,4.3,4,0.9,0.2,15-29,0.9,0.2,5,0.9,0.2,15,或透析,0.9,0.2,根据欧盟人口,460,000,000,按美国的百分率计算,http:/,高危患者剖析,有下列疾病或病症的患者可能容易发生,CN,慢性肾功能不全 独立高危因素,CN X20,倍,糖尿病,慢性肾病,(CKD),充血性心衰,高龄,糖尿病和,CKD,病史,有多个危险因素时,CIN,发生率升高，并且随着危险因素的数量增多而升高,CT,前的危险性评估,低危患者,无肾功能损害病史,Cr 120 mol/L,高危患者,肾功能损害：,GFR 70,岁,糖尿病,前,72,小时中用过对比剂,充血性心衰,肝硬化,肾病综合症,Gleeson TG, Bulugahapitiya S.,AJR Am J Roentgenol,2004;183:1673-1689.,外周血管疾病,用利尿剂，特别是呋塞米,肾毒性药物,高血压,高尿酸血症或高胆固醇血症,多发性骨髓瘤,(Gleeson T.,AJR Am J Roentgenol,. 2004.),调查表中的问题：,你是否有过过敏反应（如海鲜活昆虫叮咬过敏）？,（女性）你是否会怀孕？说明上次月经的日期,你是否有糖尿病？如果有，你是否服用二甲双胍片？,你是否患过肾病（如果有，请注明）？,你是否有下列情况：,心衰,高血压,高胆固醇,痛风,肝病,多发性骨髓瘤,据你所知你目前是否正在用下列药物：,抗炎药,免疫抑制剂,抗生素,抗真菌药,另有其他请注明,调查的问题,造影剂肾病的定义是什么,?,造影剂肾病对做,CT,的患者来说是个问题吗,?,怎样识别有造影剂肾病危险的患者,?,造影剂肾病对患病率和死亡率有什么影响,?,什么时候要咨询肾脏病医生,?,造影剂肾病的后果,CN,是医院获得性肾功能不全的主要原因之一,可导致下列任何一种后果或所有后果：,出院延迟,永久性肾脏损害,透析,患者死亡率升高,Dangas G et al.,Am J Cardiol,2005;95:13-19.,CIN,相关的并发症,Gleeson et al.,Br J Cardiol (Acute Interv Cardiol),2004;11:53-61.,肺水肿,脓毒症,高钾血症,代谢性酸中毒,高磷血症,造影剂肾病住院死亡率,McCullough PA et al.,Am J Med,1997;103:368-375.,出现急性肾衰,(ARF),的患者中，特别是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高,P,死亡率升高,向肾病医生咨询的情况不常见,造影检查前的危险性评估有可改进的地方,对比剂进入肾脏,肾小球滤过,对比剂分子在尿中浓缩，,用药后,4,小时达到,200-500mg/ml,对比剂不经肾小管吸收和分泌,尿的,高渗状态,增加肾小管内的静水压,肾小球滤过率,降低,刺激肾小球,/,肾小管,反馈机制,肾脏小动脉收缩,肾脏总血流量减少,渗透压效应,血流动力学效应,残留的血流从髓质部,分流到皮质部,肾小管上皮的代谢需求增加,肾小管的,缺血损伤,直接毒性作用,肾脏工作效率降低,对比剂诱发的肾病,酶从尿中排泄,血清肌酐清除率降低,化学毒性,对比剂肾病的发生机制,1870,2130+,HOCM,521,915,LOCM,IOCM,290,290,血液,2000,造影剂的渗透压,HOCM,高渗造影剂,; LOCM,低渗造影剂,; IOCM,等渗造影剂,0,500,1000,1500,2500,渗透压,(mg I/mL),H,2,O,2,H,2,O,H,2,O,1,H,2,O,H,2,O,3,对比剂,血容量增加,血容量增加,Adapted from Swanson DP et al. In:,Pharmaceuticals in Medical Imaging: Radiopaque Contrast Media, Radiopharmaceuticals, Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound,.,Macmillan; 1990.,高渗造影剂引起的渗透压梯度造成的生理后果,对比剂对人体血细胞的渗透压作用,高渗,2000+,mOsm/kg H,2,O,离子型低渗,600,非离子型低渗,844,等渗,290,盐水,与血液等渗,Courtesy of G. Nash, Department of Physiology, University of Birmingham Medical School,高渗,等渗,造影剂,肾病的预防,造影剂肾病的问题有多大,?,“虽然为了降低,CN,发生率已经做了大量的努力，但临床试验中得到的最好结果是发生率,2%-5%,。很可能临床实践中的发生率要高得多，因为临床实践中没有采取严格的预防措施。”,Richard Solomon, MD,Professor of Medicine and Chief of the Division of Nephrology,University Health Center, Fletcher Allen Health Care, Burlington, Vt.,调查的问题,:CT,检查中降低,CIN,的策略,补液,停用肾毒性药物,N-,乙酰半胱氨酸,造影剂的用量（体积）,造影剂的选择,调查的问题,: CT,检查中降低,CIN,的策略,补液,停用肾毒性药物,N-,乙酰半胱氨酸,对比剂的用量（容积）,对比剂的选择,盐水静脉补液比无限制口服补液的,CN,发生率低,Trivedi HS et al.,Nephron Clin Pract.,2003;93:c29-c34.,P,=0.005,平均的基线,CrCl: 79.6 31.9 mL/min; CIN,的定义是,48,小时内肌酐比基线值升高,44.2 mmol/L,0.9%,盐水滴注,24 h (1 mL/kg/h),从插管前,12,小时开始,1/27,9/26,预防,CN:,生理盐水,(0.9%),与半张盐水,(0.45%),静脉补液的比较,Mueller C et al.,Arch Intern Med.,2002;162:329-336.,P,=0.04,CIN,的定义是在,24,或,48,小时内血清肌酐比基线值升高,44.2 mmol/L,n=698,n=685,目的,:,明确静脉补充等张,NaHCO,3,溶液在预防,CIN,方面是否优于,0.9%,的盐水,设计,:,前瞻性随机对照试验，,119,例患者非急性暴露于含碘对比剂,患者接受,: 154 mEq/L NaHCO,3,或者,0.9%,盐水，推注，,用造影剂之前,1 h,剂量为,3 mL/kg/h,，造影检查术后按,1 mL/kg/h,剂量用,6 h,入选标准,: SCr 1.1 mg/dL,排除标准,:,用多巴胺、,FNP,、,NAC,或甘露醇的患者,主要终点,: 48,小时,SCr,升高,25%,Merten GJ et al.,JAMA.,2004;291:2328-2334.,用,NaHCO,3,补液的患者中,CIN,发生率降低,Merten GJ et al.,JAMA.,2004;291:2328-2334.,8/59,1/60,P,=0.02,研究的局限性,只有一个研究单位,没有对研究者设盲,样本量小,试验提前停止,所有结果取决于,1,个事件的差别,需要在更大规模的多中心试验中进行验证,小结,:,给有,CIN,危险的患者补液,用盐水静脉补液不无限制的口服补液好,生理盐水比半张盐水好,碳酸氢钠,?,补液多长时间，之前和之后,?,在做,CT,的高危患者中预防,CN,静脉补液,0.9%,的盐水静脉滴注，速度,100mL/h,，在造影检查前,4,小时滴注,;,检查后继续滴注,24,小时,欧洲泌尿生殖放射协会 造影剂指南,2004,调查的问题,: CT,检查中降低,CIN,的策略,补液,停用肾毒性药物,N-,乙酰半胱氨酸,对比剂的用量（容积）,对比剂的选择,哪些药物是肾毒性药物,?,肯定要避免的,非甾体抗炎药,(NSAID)(,包括,COX-1,抑制剂和,COX-2,抑制剂,),氨基糖苷类药物,环孢素,FK-506,两性霉素,B,危险性不明的药物,ACE,抑制剂,/,血管紧张素受体阻滞剂,长期用利尿剂,Alamartine E et al.,Eur J Intern Med.,2003;14:426-431; Evenepoel P.,Best Pract Res Clin Anaesthesiol.,2004;18:37-52; Heyman SN et al.,Invest Radiol.,1999;34:685-691; Morcos SK et al.,Eur Radiol.,1999;9:1602-1613.,在做,CT,的高危患者中预防,CIN,停用肾毒性药物,造影检查前应当尽可能停用非必需的肾毒性药物,(,如，,NSAID),和利尿剂，最好提前,2-3,天就停用,Gleeson TG, Bulugahapitiya S.,AJR Am J Roentgenol,. 2004 Dec;183(6):1673-89,调查的问题,: CT,检查中降低,CIN,的策略,补液,停用肾毒性药物,N-,乙酰半胱氨酸,对比剂的用量（容积）,对比剂的选择,20,项随机对照试验,(RCT),的荟萃分析未能显示,N-,乙酰半胱氨酸,(NAC),有明确的益处,作者,(,参考文献,),风险比,(95% CI),Nallamothu BK et al.,Am J Med.,2004;117:938-947.,调查的问题,: CT,检查中降低,CIN,的策略,补液,停用肾毒性药物,N-,乙酰半胱氨酸,对比剂的用量（容积）,对比剂的选择,对比剂用量,72,小时内反复注射则,CIN,的发生率升高,(McCullough et al. 1997; Morcos et al. 1999; Taliercio et al. 1986),对比剂用量,100 mL,对比剂用量增加，则,CN,危险性升高,估计,GFR,很低,(25% SCr 24 h,内,10.0,3.7,Aspelin 2003,(NEPHRIC),碘海醇,碘克沙醇,LOCM,IOCM,10.4,11.8,SCr 0.5 mg/dL 72 h,内,26.0,3.0,在做,CT,的高危患者中预防,CIN,对比剂,用量要尽量少,用低渗或等渗对比剂,(,如，碘克沙醇,),Gleeson TG, Bulugahapitiya S.,AJR Am J Roentgenol,. 2004 Dec;183(6):1673-89,对比剂的选择：,造影剂的成本，尤其是不同造影剂之间存在的成本差异，对冠状动脉介入治疗术总的成本的影响非常小,若患者发生急性肾功能衰竭，可能在住院期间需要额外的药物或昂贵的介入治疗，其治疗成本将非常高,研究结果显示，与,LOCM,相比，,Visipaque,不仅能减低高危患者发生,CIN,的危险性，还能提高成本效率，因为用于治疗药物不良反应的成本明显降低,预防造影剂肾病,处理模式的转变,低危,谨慎,用药,低渗造影剂,注意,监测,低危,谨慎,用药,低渗造影剂,高危,监测,安全性,等渗造影剂,患者,危险评价,患者,危险评价,*Choyke,et al.,(1998),高危,高危患者应选用等渗造影剂,肾功能不全,糖尿病,糖尿病伴肾功能不全,年龄,血容量丢失,低血压,心输出量减少,使用肾毒性药物,(,NSAIDs,),谢 谢！,