沈锡中-炎症性肠病

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,炎症性肠病,(Inflammatory bowel disease,IBD）,中山医院消化科,沈锡中,定义,各种原因引起的肠道炎症性疾病（广义）,通常 所说的 炎症性肠病是溃疡性结肠炎（ulcerative colitis UC）和克罗恩病(Crohns diaease CD),Causes,and mechanism of IBD,Environmental and genetic factors,Microbial factors,The inflammatory tissue response,Lessons from animal model,溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis),一、病因与发病机理,(一)免疫异常,抗原透过肠粘膜屏障激发一系列特异性,免疫反应导致组织破坏与炎症反应。,抗原：,对正常人无害的肠道共生菌群、食物等。,一、病因与发病机理,肠粘膜屏障：,粘膜糖蛋白改变使功能削弱。,特异性免疫反应：,效应细胞（中性粒细胞、巨,噬细胞、肥大细胞、T与B淋,巴细胞、NK细胞）释出的抗,体、细胞因子（白介素、,干,扰素、TNF、TGF等）及炎,症介质（白三烯、血栓素、,组胺、前列腺素等）,一、病因与发病机理,(二)氧自由基损伤,肠腔内压,交感神经活动,肠血流量,供氧还原,内源性缩血管物质活性,缺血后再灌流,不完全,氧自由基形成,肠粘膜损伤,花生四烯酸产物,(白三烯B4),趋化中性粒细胞,氧自由基,肠粘膜损伤,(三)遗传素质:,5%-15%患者血缘家族患本病,(四)感染因素:,大肠杆菌某些菌株是否有关,有待证实,(五)精神影响,二、病理,(一)大体病理,部位,：,直肠,乙结肠,降结肠,横结肠,升结肠,回肠末端（倒灌性回肠炎）,形态：,充血、水肿、质脆、易出血(颗粒状)、,溃疡(穿孔)、炎性息肉、肠腔狭窄、癌变,(二)组织病理,粘膜层、粘膜下层炎症、隐窝脓肿,溃疡,三、临床表现,(一)消化系统表现,1.腹泻：,次数多、粪质糊状、有粘液脓血、,里急后重常见,2.腹痛：左下腹痛多见。疼痛-便意-便后缓解,3.食欲不振、恶心、呕吐,4.左下腹压痛,，可触及乙状结肠或降结肠，重症,有腹膜刺激征,(二)全身表现：,与Crohn病相仿,(三)肠外表现：,与Crohn病同,三、临床表现,(四)临床分型,1.按病程：初发、慢性复发、慢性持续、急性暴发,2.按病情：轻、中、重三级,腹泻 便血 发热 脉速 贫血 ESR,轻度,6次/日 粘液血便 37 90 30mm/h,3.按病情范围：直肠、直乙、左半结、右半结、全结肠,4.按病期：活动期、缓解期,四、并发症,(一)中毒性巨结肠(2.5%)以横结肠最重,诱因,：低钾、钡剂灌肠，使用抗胆碱能药物或鸦片酊,表现,：病情急骤恶化、毒血症明显、脱水、电解质紊乱,鼓肠、腹部压痛、肠鸣消失,白细胞计数,X线平片、结肠扩大、结肠袋形消失,四、并发症,(二)癌变：,5%10%,(三)其他：,出血、穿孔、梗阻、,瘘管、肛周脓肿,五、实验室和其他检查,(一)血液,(二)粪便检查：,粘液脓血便，但细菌(-)，,血吸虫(-),(三)结肠镜检查：,弥漫充血、水肿、质脆、,易出血、溃疡、息肉、,肠壁僵直、结肠袋消失,五、实验室和其他检查,(四)钡剂灌肠（BE）,急性期肠粘膜皱襞粗大紊乱，肠壁毛刺状,或锯齿状，后期肠袋消失、肠壁僵硬、肠腔变,窄呈铅管征，有炎性息肉时有圆形充盈缺损。,六、诊断和鉴别诊断,诊断,鉴别诊断,：,主要是Crohn病,七、治 疗,(一)一般治疗,(二)水杨酸制剂,1、SASP：,适用于轻、中型或重型经肾上腺皮质 激素治疗已经缓解者,机 理：,抑制氧自由基形成、消炎,用 法：,4-6克/日，分4次口服,缓解后2克/日维持1-2年,副作用：,白细胞减少，溶血反应，胃肠道反应等,七、治疗,2、其他制剂：,Olsalazine,Pentasa,Asacol,七、治疗,(三)肾上腺皮质激素：,适用于暴发型或重型,机理,：减少白三烯B4释出,用法,：氢考,200-300mg,iv gtt,(或地塞米松,10mg/d),一周后改为泼尼松40-60mg/d，,1次口服，然后减量维持至停用,灌肠,：适用于病变在直肠，左侧结肠者,七、治疗,(四)其他免疫抑制剂：,硫唑嘌呤,(五)手术治疗：,适应证：,癌变、肠穿孔、脓肿、瘘管形成、,顽固性全结肠炎、中毒性结肠扩张、,经内科治疗无效者。,八、预后,慢性迁延、反复发作预后较差,暴发型有并发症或年龄超过60岁者预后甚差,Crohn病,一、病因,(一)感染：,1、结核杆菌、病毒、衣原体感染不能证实。,2、副结核分支杆菌值得重视。,(Mycobacterium paratuberculosis),Crohn病,(二)免疫反应：,1、肉芽肿性炎症一迟发型变态反应常见。,2、循环淋巴细胞对自体或同种结肠上皮细胞有细,胞毒性作用。,3、血清中有抗结肠上皮抗体或循环免疫复合物。,4、刺激,T,H,细胞增殖。,5、肠外损伤-自身免疫性疾病。,Crohn病,(三)遗传：,1/3患者有阳性家族史,15%患者的血缘家庭患者有本病,Crohn病,二、病理,1.大体病理：,(1)部位：,自口腔至肛门整个消化道均可受累，但,回盲部最多见（50%以上），小肠次之，,结肠者10%。,(2)形态：,病变节段性和正常组织分界清晰、匐行,沟槽样或裂隙状纵行溃疡，炎性息肉，,铺路石状，肠腔狭窄，局部脓肿，内外,瘘。,Crohn病,2.组织病理：,(1)全壁性炎症,(2)非干酪性肉芽肿,Crohn病,三、临床表现：,1.腹痛：,部位：,右下腹痛多见，阵发性伴肠鸣，排便可,缓解。,原因：,痉挛、穿孔、脓肿形成、肠梗阻,2.腹泻：,无脓血或粘液，累及直肠者有里急后重,原因：,炎症、蠕动增加、吸收不良。,3.发热：,多为低热或中等度发热，可伴毒血症,。,Crohn病,4.瘘管形成：,内瘘或外瘘,原因：,溃疡穿孔,5.腹块：,右下腹与脐周多见，边缘不清，质地中，,有压痛，多固定,原因：,肠粘连，组织增厚，淋巴结肿大、脓肿,6.肛门直肠周围病变：,瘘管、脓肿、肛裂。可,先于腹部症状。,Crohn病,7.全身性与肠外表现：,(1)全身表现：,消瘦、贫血、低蛋白血症、骨质疏,松、水电解质平衡紊乱，生长发育,障碍等。,(2)肠外表现：,杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、,结节红斑、坏疽性脓皮病，口腔粘,膜溃疡、硬化性胆管炎、慢活肝、,脾肿大等。,Crohn病,四、并发症：,1.肠梗阻：最多见,2.腹腔脓肿,3.吸收不良,4.肠穿孔与肠出血,5.胆结石及尿路结石,6.中毒性结肠扩张,7.癌变,Crohn病,五、实验室和其他检查,1.血液：,2.粪便检查：,隐血试验常阳性，致病菌(一)，,阿米巴(一),3.GI：,典型的为线样征,其他有铺路石样充缺肠粘膜粗乱、边缘,锯齿状,Crohn病,4.内镜：,慢性炎症、铺路石样表现、,沟槽样纵行溃疡,肠腔狭窄、炎性息肉。病变肠段之间,粘膜正常。,5.病理：,非干酪坏死性肉芽肿,Crohn病,六、诊断和鉴别诊断,综合症状、体征、实验室及其他辅助检查进行,考虑，确诊需靠组织活检。,鉴别诊断：,主要是肠结核，溃结和急性阑尾炎,Crohn病,七、治疗：,1.一般治疗：,2.柳氮磺胺吡啶：,适用于结肠Crohn病,3.肾上腺皮质激素：,适用于本病活动期特别是,以小肠病为主及有肠外表现,者。不能防止复发，副作用,较多,。,Crohn病,七、治疗：,4.其他：,硫唑嘌呤适用于慢性持续性或反复发作,者。,5.手术治疗：,适用于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿,形成，急性肠穿孔或不能控止的肠,出血不宜施行阑尾切除术。,Crohn病,八、预后：,治疗可好转，也可自行缓解，但易,复发，病死率10%。,九、预防：,无有效措施,Differential Diagnosis and Pathology,The differential diagnosis of UC,:infentive colitis,ischemic colitis,entamoeba histolytica colitis,diverticulitis,The differential diagnosis of CD,:intestinal tuberculosis,intestinal lymphoma,Distinguishing CD from UC,