婴幼儿喘息的长期管理

,婴幼儿喘息的长期管理,婴幼儿喘息发病率高,喘息在婴幼儿中是相当常见的，大约,2530%,的婴儿发生过至少一次喘息,而到三岁之前发生过喘息的比例则大约为,40%,原因复杂,Lisa NW.The diagnosis of Wheezing in children.Am Fam Physician,2008,8(77):1109-1114,婴幼儿喘息的常见病因,常见病因,少见病因,罕见病因,哮喘或反应性气道病,支管肺发育不良,闭塞性细支气管炎,胃食管反流,气道异物吸入,先天性血管发育异常,感染：毛细支气管炎、支气管肺炎、上呼吸道感染,充血性心力衰竭,囊性纤维化、免疫缺陷病,纵膈肿瘤、原发性纤毛运动障碍,气管、支气管发育异常,Lisa NW.The diagnosis of Wheezing in children.Am Fam Physician,2008,8(77):1109-1114,恶性肿瘤、声带功能障碍,婴幼儿喘息的鉴别诊断,在诊断婴幼儿喘息时应特别注意鉴别胃食管反流、支气管异物、气管、支气管发育异常等具有喘息、气促或胸闷的疾病,婴幼儿喘息的鉴别诊断,下列特点的小儿应该考虑到先天畸形可能,:,1.,突发或进行加重的喘息或呼吸困难；,2.,反复或持续喘息，经抗炎或支扩剂治疗无效；,3.,反复或持续进食困难或呕吐；,4.,胸片同一部位反复或持续肺炎或肺不张；,5.,局限性肺气肿、肺不张、纵隔移位原因不明。,对这些患儿应该进一步检查包括纤维支气管镜、,CT,和,MRI,检查等以明确诊断。,张维溪，李昌崇等,.,先天性呼吸系统畸形,234,例临床分析,.,中华儿科杂志，,2009,47(6):105-108,.,婴幼儿喘息的鉴别诊断,症状和体征,可能的诊断,进一步评估,与喂养有关，伴咳嗽和呕吐,胃食管反流,24hPH,监测、钡餐,与体位变化相关,气管软化、大血管异常,血管造影、支气管镜、胸部,X,线、,CT,或,MRI,，心超,颈部弯曲后加重，颈部伸展后减轻,血管环,血管造影、支气管镜、胸部,X,线、,CT,或,MRI,，钡餐,伴有复杂呼吸系统疾病,囊性纤维化、免疫缺陷,纤毛功能监测，免疫功能,汗液氯化物检测,突发喘鸣伴窒息,异物吸入,支气管镜,Lisa NW.The diagnosis of Wheezing in children.Am Fam Physician,2008,8(77):1109-1114,婴幼儿哮喘诊断,既往,3,岁以上诊断哮喘，婴幼儿无哮喘诊断,评分法诊断婴幼儿哮喘,婴幼儿哮喘诊断归于儿童哮喘,婴幼儿哮喘诊断评分法,凡年龄,3,岁，喘息反复发作者：,1.,总分,5,分，除外其他疾病者，诊断为婴幼儿哮喘,2.,喘息发作只,2,次，或总分,4,分，诊断为可疑哮喘,凡年龄在,3,岁以内，喘息反复发作者计分原则：,喘息发作,3,次（,3,分）；,肺部出现喘鸣音（,2,分）；,喘息突然发作（,1,分）；,其他特应性病史（,1,分）；,一、二级亲属中有哮喘病史（,1,分）。,喘一次,-,诊断毛细支气管炎,喘二次,-,可疑哮喘或喘息性支气管炎,喘三次以上,-,婴幼儿哮喘,儿童哮喘诊断标准,（中国儿童哮喘指南,2008,）,1.,反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷,空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关；,2.,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣,音，呼气相延长；,3.,支气管舒张剂治疗有显著疗效；,4.,除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。,5.,临床表现不典型者，行下列试验助诊：,有明显哮鸣音者：支气管舒张试验阳性；,无哮鸣音者，且,FEV1,75%,：支气管激发试验阳性。,学龄前儿童哮喘的诊断是挑战,!,学龄前儿童喘息的病因和转归不同；,学龄前儿童哮喘的症状多变、不具特异性；,肺功能、气道炎症指标不能常规开展；,哮喘的诊断主要依赖于症状、家族史和体检；,喘息表型（,phenotypes,）被推荐使用。,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA INCHILDREN 5 YEARS AND YOUNGER,，,2011,年幼儿童喘息的表型,Wheezing phenotypes,In the past,two main classifiation of wheezing(called,wheezing phenotypes,)were proposed,1.Symptom-based classifiation.,396,this was based on whether the child had only episodic wheeze(wheezing durig discrete time periods,often in association with URTI,with symptom absent between episoders)or mutiple-trigger wheeze(episodic whee-zing with symptoms also occuring between these episodes,e.g.during sleep or with triggers such as activity,laughing,or crying,2.Time trend-based classifiation:this system was based on analysis of data from a cohort study.392 It included treat-sient wheeze(symptoms began and ended before the age of 3 years);Persistent wheeze(symptons began before the age of 3,years and continued.beyond the age of 6,years),and latee-onset wheeze(symptons began afater the age of 3,years),以症状为基础的分类,以时间为基础的分类,GINA 2014,喘息表型,（,Wheezing phenotype,）,1.,发作性喘息,Episodic wheeze,间歇性喘息，常有感冒的临床证据，发作间期无喘息,2.,多因性喘息,Multiple-trigger wheeze,间歇性喘息恶化，但发作间期也有咳喘等症状，夜间（睡眠时）或因活动、哭笑而发生。,Brand PL,et al.Eur Respir J,2008;32:1096-110,喘息表型,（,Wheezing phenotype）,1.,早期暂时性喘息,Transient wheeze,3,岁前发生并停止发作，常与早产及父母吸烟有关,2.,持续喘息,Persistent wheeze,3,岁前起病，持续至,6,岁以后，常与病毒感染（,RSV,或其它病毒）有关,3.,迟发性喘息（哮喘）,Late-onset wheeze,3,岁后开始喘息,这些儿童有典型的特应症背景,往往伴有湿疹,哮喘症状常迁延持续至成人期,气道有典型的哮喘病理特征。,Martinez FD,et al.N Engl J Med,1995;332:133-8,婴幼儿喘息的的表型诊断存在困难,婴幼儿喘息综合征,异质性,哮喘,病毒感染,相关性,喘息,其他,毛细支气管炎,BO,反复牛奶吸入,原发性纤毛运动障碍,5,岁以下儿童喘息的评估,1.80%,以上的,哮喘起始于,3,岁前,2.,具有肺功能损害的持续性哮喘患者，,其肺功能损害往往开始于学龄前期,3.,从喘息的学龄前儿童中把可能发展为持续性哮喘的患儿识别出来进行有效,早期干预,是必要的。,喘息儿童如具有以下临床症状特点时,高度提示哮喘的诊断,1,）多于每月,1,次的频繁发作性喘息,2,）活动诱发的咳嗽或喘息,3,）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽,4,）喘息症状持续至,3,岁以后,哮喘预测指标,(API),哮喘预测指数：在过去一年喘息,4,次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素,主要标准,次要标准,1.,父母哮喘,2.,有吸入变应原致敏的依据,3.,特应性皮炎,1.,有食物变应原致敏依据,2.,嗜酸粒细胞,(4%),3.,与感冒无关的喘息,哮喘预测指标,(API),如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗,尽管存在过度治疗的可能性，但与使用抗生素相比，抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间,婴幼儿喘息的长期管理,毛细支气管炎的长期管理,毛细支气管炎的急性期治疗,无特殊，对症处理,氧疗,控制喘憋：支气管扩张剂，激素，硫酸镁,抗病原体药物治疗：病毒 细菌 支原体,生物制品治疗 丙球，抗,IgE,单抗,其他：高渗盐水,毛支与哮喘关系,目前认为具有过敏体质者，发生,RSV,或其他病毒感染时，更易于引起毛细支气管炎,毛细支气管炎患者日后发生反复喘息发作，甚至形成哮喘的机制尚不完全清楚,RSV-,毛细支气管炎后常有反复发作性喘息，或伴哮喘,83,例年龄,2,岁 毛细支气管炎患儿大部分后续有喘息,76%,Korppi M et al.Am J Dis Child 1993,雾化吸入布地奈德对毛支炎患儿,2,年后哮喘发生的影响,组别,A,B,C,治疗方法,对症治疗,布地奈德吸入,0.5mg tid7d,布地奈德吸,0.5mg bid2m,哮喘发生率（,%,）,37,18,12,Atopy:physician dianosed eczema,at least one SPT positive combined with food allergy or dry and scaly skin Kajosaari et al.Pediatric Allergyand Immunology 2000;11(3):198-202,支持、改善通气、供氧、抗气管炎 症反应，防治并存症及并发症,2,RA,M,受体阻滞剂,布地奈德,毛细支气管炎的治疗,雾化吸入布地奈德治疗毛细,支气管炎的用法,急性发作期的治疗,雾化吸入布地奈德,1mg/,次，,q8h,重症毛支：雾化吸入布地奈德,1mg/,次,+,2,RA 20min,给,1,次,*,急性发作期后的治疗,年龄,3,岁，有喘息发展成哮喘的高危儿，雾化吸入布地奈德，剂量从,1mg/d,逐渐减量,寻找最小维持量,&,疗程个体化，因人而异,#,*,如果需要，治疗开始第,1h,内可给三次。以后按需可,4,、,6,或,8h,再重复,&,逐渐减量,(,每,1,3,月调整一次治疗方案,),寻找其最小有效剂量作为维持量,一般不小于布地奈德混悬液,0.25mg/d,#,疗程个体化，根据是否为高危患儿和病情稳定情况，因人而异，可酌情给,3,、,6,、,9,或,12,个月,婴幼儿哮喘的长期管理,5,岁,5,岁,5,岁,5,岁,5,岁,5,岁,丙酸倍,氯米松,200 500,100 200,1000,400,1000,400,布地奈德,气雾剂,200 600,100 200,1000,400,1000,400,丙酸氟,替卡松,100 250,100 200,500,500,500,400,布地奈德,雾化悬液,250 500,1000,1000,中华医学会儿科分会呼吸学组，,中华儿科杂志,编辑委员会,.,儿童支气管哮喘诊断与防治指南,.,中华儿科杂志，,2008,，,46,：,745-753,治疗评估,1.,对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物治疗,2-6,周后进行再评估,2.,必须强调，学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，因此，对这些患儿必须定期（,3,6,个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗,婴幼儿哮喘的停药指证,1.,无效停药,2.,用药,2-6,周，如无效，应停药，同时寻