病历质量常见问题及书写要求课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病历质量常见问题及书写要求,病历质量常见问题及书写要求,一、病案首页,常见缺陷：漏项、缺项、填写不准确,1,、患者出生日期应与身份证,一致,（具体到月日）。,2,、联系人不应填患者本人。,3,、,入院途径：急诊、门诊、其他医疗机构转入、,“,9”,其他,。,4,、,入院时间：患者进病房护理部接待时间,应具体到时分钟,。,5,、,出院时间：,应具体到时分钟。注意一致性,。,6,、门（急,),诊诊断,:,填本次住院的,主要诊断,（,即住院证上的诊断）,:,腹泻、腹痛？,7,、,出院诊断：,必须有依据。,病史（现在史、既往史、家族史、个人史），病程记录，辅助检查报告单等。,一、病案首页常见缺陷：漏项、缺项、填写不准确,8,、入院病情：指对患者入院时病情评估情况。,(1),有：入院时就,已明确存在,。,(2),临床未确定：入院时,已存在,，但临床未确定或为,可疑诊断,，入院时诊断,依据不充分,。,(3),情况不明：入院后,新发现,的疾病，处于窗口期或潜伏期或未检测，入院时,未考虑,此诊断。,(4),无 ：住院期间,新发生,的，入院时,明确不存在,。,（,4,）,尽量少填，属于病历质控,重点,监察点。,例：电解质、心功能、呼吸功能、肾功能、贫血、低蛋白血症等方面的,“,其他诊断,”,入院病情应填，除了特殊情况。,8、入院病情：指对患者入院时病情评估情况。,9,、,病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果。,国家卫计委分为：,1.,甲,2.,乙,3.,丙,湖南省卫计委：,、,、,、,、,病案甲级率（,优良率,）,90,。,10,、,损伤与中毒,：造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。,应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤、中毒,9、病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合,11,、手术及操作名称需规范填写,（,1,）指患者,住院期间,实施的手术及,非手术,操作（包括诊断及治疗性操作）名称。,（有创操作：胃镜、气管插管、各种穿刺等）,（,2,）填写顺序：优先填写主要手术。,优选与主要诊断相对应的手术或操作，其他依日期顺序填写。,（,3,）手术级别：级别越高，手术难度、风险越大。,与术者匹配,、主刀必须一致、手术名称必须一致,。,监控低职称医师越级手术,。,（,4,）补充：术后第一天查房必须是主刀查房。,12,、离院方式：,1,）医嘱离院：按医嘱要求出院，回住地进一步康复等情况。,2,）医嘱转院：根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构诊治，“,双向转诊,”。,如果接收医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。,3,）医嘱转社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院。,4,）,非医嘱离院,：患者,自动（要求）出院,（患者要求转院,）。,5,）死亡：指患者在住院期间死亡。,9,）其他,：除上述,5,种出院去向之外的其他情况。,（尽量不填）,12、离院方式：,二、出院诊断,1,、,主要诊断,：一次住院只有一个主诊断。,（,1,）定义,:,经,研究,确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病或健康状况。,（,2,）主要诊断应该是：,消耗医疗资源最多；对患者健康危害最大；住院时间最长。,2,、,其他诊断,：,包括住院时,合并症,、疾病的,并发症,、影响所接受的治疗和,/,或住院时间的情况、,不良事件,如院内跌倒伤、过敏反应，以及,医院感染,等。,（,1,）先填并发症，再填伴随症；,（,2,）按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。,（,3,）既往疾病，对本次疾病诊断、治疗及预后有影响，应按伴随症填。,二、出院诊断1、主要诊断：一次住院只有一个主诊断。,主要诊断填写规则,一般规则：,（,1,）有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾 病相一致。例：多发伤,-,脾破裂、,头皮血肿、肋骨骨折,（,2,）手术并发症什么情况可为主要诊断？,择期手术：并发症只能做次要诊断,急诊手术：依并发症严重度、治疗费用、时间而定。,择期手术：依据,处理并发症,情况与,手术,情况而定。,例：急性胆结石并胆囊炎、,心力衰竭,、,急性心肌梗塞,（,3,）什么情况不可,忽略特异性？,例：急性阑尾炎,-,阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎,急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎,主要诊断填写规则 一般规则：,主要诊断填写规则,肿瘤患者的主要诊断情形,1,、住院目的,为了,确定,肿瘤（恶性程度、范围），进行某些操作（穿刺活检等），肿瘤为主要诊断。,2,、,针对恶性肿瘤进行治疗，需要外科,手术切除,肿瘤（原发或继发），肿瘤术后为主要诊断。,3,、,针对恶性肿瘤进行,放疗或化疗,，恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。,4,、,主要治疗,继发部位,的恶性肿瘤时，继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。,5,、主要治疗恶性肿瘤所造成的,并发症,，并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为,其他诊断首选,。,主要诊断填写规则肿瘤患者的主要诊断情形,三、入院记录常见错误,1,、入院时间晚于医嘱和首次病程记录时间,-,逻辑错误。,2,、,昏迷病人步行入院、自述病史,-,前后矛盾。,3,、,主诉无症状,/,体征；过于繁琐，超过,20,字。,4,、现病史：,症状描述不具体：如多饮、多尿；头痛；,缺重要伴随症和阴性症：,慢喘支有无咯血、胸痛？咯痰色、量、质地？；,泌尿系结石有无畏寒、发热、腰痛、血尿？小便颜色？,5,、既往史：时间顺序错乱；疾病无年限；高血压病无最高 血压；缺传染病史、输血史、食物药物过敏史、手术史。,6,、个人史、月经史、婚育史、家族史不全。,1,岁以内的患者未写生长发育史。,三、入院记录常见错误1、入院时间晚于医嘱和首次病程记录时间-,7,、体格检查：黏膜无蜘蛛痣？扁桃体不大？,P88,次,/,分、,HR92,次,/,分，律齐？,P90,次,/,分、,HR70,次,/,分？无病侧肢体、健侧肢体检查；泌尿系结石无膀胱输尿管行程；肛周肿物无指检；脑梗塞无额纹、口角、步态、肢体检查。,8,、,辅查：无单位或和时间,9,、入院诊断例：,1),风湿性心瓣膜病（,病因诊断,）,主动脉瓣关闭不全（,病理形态诊断,）,左心功能不全，心功能,级（,病生诊断,）,2,）,亚急性感染性心内膜炎（,并发症,）,3,）,肠蛔虫症（,伴发疾病,）,10,、,补充、,明确、修正、删除,诊断不全，缺上级医师签名,。,7、体格检查：黏膜无蜘蛛痣？扁桃体不大？P88次/分、HR,四、首次病程记录,1,、过于繁杂（重要症状、病史、阳性体征、重要体征）。,2,、拟诊讨论无内容（诊断明确也需要分析）。,3,、,查因诊断时鉴别诊断,（应,主要分析可能,疾病）。,4,、鉴别诊断选择不当（围绕症状、体征、辅查展开）。,5,、诊疗计划：计划不全（漏项）、检查治疗不具体（,写明具体检查名,）、,多项检查无依据（必须与疾病相关）、,治疗不全（,所有用药和治疗都要写,）、用药未写诊疗原则（所有用药,都要写具体,）、顺序不当（,按疾病诊断顺序写治疗和用药,）。,6,、中医药治疗，无舌脉象；,7,、出现双签名（限一个有执业资格的签名）。,四、首次病程记录1、过于繁杂（重要症状、病史、阳性体征、重要,五、病程记录常见问题,1,、检验、检查结果无回报，阳性结果未分析、复查。,2,、重要医嘱变更无记录、分析；病志与医嘱不符。,3,、,上级医生查房病志无当日病情；,A,主任查房，,B,主任签名。,4,、,会诊意见未记录；会诊单无主治医师或以上医师签名。,5,、,术后第一天非主刀查房记录。,6,、,增用血塞通，治疗不变？,7,、,“,疼痛明显,”,连续,3,天，无相关处理。,8,、,“,头痛缓解,”,，但前面病志、入院记录均无描述；,9,、白细胞低,实验室误差？,10,、心率,66,次,/,分,美托洛尔减慢心率？,11,、血红蛋白,44g,未输血，无相关说明。,五、病程记录常见问题1、检验、检查结果无回报，阳性结果未分析,六、其他常见病案问题,1,、安全核查表无手术医师签名；,2,、医嘱药物病志无记录；,3,、涂改（电子打印病历不准出现手写涂改）；,4,、住院告知书无患者签名；,5,、不规范缩写（,NS,；,GS,；,GNS,；,Nacl,；,Kcl,）；,6,、无执业医师签名；,7,、病例讨论,7,人参加，仅,2,人发言，无总结意见，主持人未签名；,8,、概念混乱：高血压与高血压病、降脂与调脂、退行性变与颈椎病、腰椎间盘突出、骨关节病。,六、其他常见病案问题1、安全核查表无手术医师签名；,七、病案管理与法律法规,医院在病案管理上要采取的,4,个措施,护士站的病历应该,加强防盗措施,重视病案室的负责人任命,病历阅读人受到限制,专人传送病历,病历保管要求,按照卫生部,医疗机构病历管理规定,妥善保管病历,期限（,医疗机构管理条例实施细则,）,门诊病历,15,年,住院病历,30,年,七、病案管理与法律法规 医院在病案管理上要采取的4个措,谢谢！,谢谢！,