资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,*,连续性血液净化的应用,机械通气,营养支持,血液净化,危重病人抢救治疗的主要技术,基本概念,CRRT,：,continuous renal,replacement therapy,CBP,：,continuous blood,purification,血液净化是指通过体外循环的方法去除血液中的致病因子，清除体内蓄积过多的水分，补充机体需要物质的现代治疗方法。,基本概念,连续性静脉,-,静脉血液滤过（,CVVH,）,连续性动,-,静脉血液透析（,CAVHD,）,连续性静,-,静脉血液透析（,CVVHD,）,连续性静脉,-,静脉血液透析滤过（,CVVHDF,）,缓慢连续性超滤（,SCUF,）,连续性高流量透析（,CHDF,）,连续高容量血液滤过（,CHVHF,）,连续性血液滤过吸附（,CPFA,）,治疗性血浆置换,(TPE),滤器 的要求,生物相容性好,通透性高,超滤系数大,能吸附清除中大分子毒素,具有抗凝活性,提 要,适应症,治疗方式,ICU,中,CBP,的特点,治疗时机,ICU,中,CBP,治疗的注意事项,主要适应症,ARF :,急性肾衰竭,CHF :,充血性心衰,SIRS :,系统性炎症反应综合征,ARDS:,急性呼吸窘迫综合征,SEPSIS:,脓毒血症,TPE:,治疗性血浆置换,适应症及相应治疗模式,非肾科,急性肺水肿,/,CVVH,or,SCUF,慢性心力衰竭,/,CVVH,or,SCUF,严重液体超负荷,/,CVVH,or,SCUF,严重水电解质紊乱,/,CVVH,or,CVVHD,中毒,药物中毒,/,CVVH,or,CVVHDF,or,TPE,严重乳酸酸中毒,/,CVVH,or,CVVHDF,or,TPE,横纹肌溶解综合症,/,CVVH,or,CVVHDF,肝性脑病,/,TPE,or,MARS,重症肌无力,/,TPE,急性重症胰腺炎,/,HVHF,急性溶血,/,TPE,急性呼吸窘迫综合征,(ARDS)/,HVHF,多器官功能衰竭,MODS SIRS/,HVHF,脓毒血症休克,Septic shock/,HVHF,适应症,连续性静,-,静脉血液滤过（,CVVH,）,主要优点：通过弥散的方式清除,（,1,）血液流量大：可达,100-200ml/min,。,后稀释法输入置换液尿素清除率达,36L/d,用前稀释法输入置换液可达,48-100L/d,（,2,）加用血泵操作步骤标准化，避免动脉穿刺的并发症。,（,3,）对高分子物质清除效果好（炎性介质）,主要不足：溶质清除量与超滤量不平行,Access,Return,Effluent,Replacement,+,CVVH&,HVHF,治疗方式,治疗方式置换液的输入,前稀释,(predilution),Access,Return,Effluent,Replacement,治疗方式置换液的输入 前稀释,优点：减少滤器凝血，超滤率大,缺点：置换液用量需增加,15%,前稀释适用于,超滤率（,UFR,）大于,10ml/min,，,需要大量超滤和高容量血液滤过,病人红细胞压积大于,40%,出血倾向的病人，减少抗凝剂用量,治疗方式置换液的输入,后稀释,(postdilution,),Access,Return,Effluent,Replacement,治疗方式置换液的输入 后稀释,优点：无血液稀释,减少置换液量,溶质清除率高。,缺点：超滤率（,UFR,）有限,可能增加凝血危险。,后稀释适用于,无特殊需要的,CBP,连续性静,-,静脉血液透析（,CVVHD,）,通过对流、弥散的方式清除,清除更多的小分子物质（肌酐、尿素、电解质），对重症,MODS,病人，可维持,BUN,在,25mmol/L,以下,不需要向血液中补充置换液,适应于单纯肾衰、电解质紊乱、高分解代谢,CVVHD,P,S,Access,Return,Effluent,Dialysate,治疗方式,连续性静脉,-,静脉血液透析滤过（,CVVHDF,）,CVVHDF,是在,CVVH,的基础上发展的，加做透析弥补,CVVH,对氮质清除不足的缺点,CVVHDF,溶质转运机制是对流加弥散。,增加小分子和中大分子物质清除率。,S,Access,Return,Effluent,Dialysate,Replacement,H,F,CVVHDF,治疗方式,缓慢连续性超滤（,SCUF,）,SCUF,主要原理是以对流方式清除溶质。,是,CVVH,的一种类型，不同点是不补充置换液和不用透析液。对溶质（肌酐）的清除不理想。,用于水肿、顽固性心衰，心脏直视手术、肝移植血液转流、创伤和大手术后细胞外液超容者,P,S,Effluent,治疗方式,治疗方式,血浆置换,plasma exchange,Access,Return,Effluent,新鲜血浆,血浆置换,用于清除血浆高分子物质,蛋白结合率高的有毒药物,异常蛋白（溶血）,抗体（自身免疫性疾病）,CRRT,新技术,高容量血液滤过（,HVHF,）,当,CVVH,每天的置换液量,50,升（,2L/h,）称为,HVHF,。,实验研究表明：,HVHF,有助于更好的维持败血症动物血流动力学的稳定性，能够清除许多分子量较大的毒素，如,TNF,，,IL-1,等炎性介质。,高容量血液滤过（,HVHF,）能够有效纠正,SIRS,、,MODS,、,ARDS,等由炎症介质引发的各种紊乱，改善脏器功能,（,1,）,Van Bomme,发现置换液,50 L/d,可明显减低血浆细胞因子,（,2,）丁峰用,HVHF,治疗,13,例,ARDS,得到同样结果,（,3,）谢红浪 等证实,HVHF,有清除细胞因子，血流动力学稳定的作用。,补充液体,不补充液体,透析液,补充血浆,CVVHDF,ICU,中,CBP,的特点,急性肾衰,保持内环境稳定,ICU,中,CBP,的特点,SEPSIS SHOCK,-HVHF,对升压药剂量的影响,Bellomo et al.Kidney Int,98.53(s66):182,ICU,中,CBP,的特点,CVVH,治疗急性胰腺炎,急性胰腺炎动物分组,未治疗组,晚期,CVVH,组（,MAP,下降,20%,后开始）,早期,CVVH,组（模型建立后即开始）,Yekebas EF,Ann Surg,1999,229,ICU,中,CBP,的特点,CVVH,治疗急性胰腺炎,生存时间（分）,生存率,(,),Yekebas EF,Ann Surg,1999,229,ICU,中,CBP,的特点,研究进展,CBP,明显改善单核细胞分泌功能和抗原呈递功能，调节过度活跃或过度抑制状态,清除,SIRS,患者血浆,L-1,、,IL-6,、,IL-8,，,TNF-,，,PAF,等,超滤液注入健康动物体内可引起健康动物发病,重建机体免疫内稳状态,陈朝红等，肾脏病与透析肾移植杂志,2003,，,12,（,5,）,:401-406,ICU,中,CBP,的特点,研究进展,双重血浆滤过吸附,Coupled plasma filtration adsorption,，,CPFA,几乎可,100%,吸附,TNF-,、,IL-1,显著减少,SEPSIS,病人血管活性药的剂量,Brendolan A,et al.,Contrib Nephrol 2001;132:383-390.,ICU,中,CBP,的特点,研究进展,CPFA,调节细胞的免疫功能,改善病人的血流动力学,Ronco C,，,et al.Crit Care Med 2002,；,30,（,6,）,:,1250-1225.,ICU,中,CBP,的特点,研究进展,间歇高容量血液滤过,pulse HVHF,，,PHVHF,减少,SEPSIS,病人的血管活性药剂量,稳定血流动力学,住院时间缩短，生存率提高。但,APACHE II 29,预后没有差异。,Ratanarat R,，,et al.Haemofiltration,diafiltration,ESRD treatment comparisons Monday,June 6,2005:v334.,治疗时机,-ARF,利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿,药物治疗难以控制的高血钾,严重代谢性酸中毒,出现尿毒症严重并发症,出现临床并发症之前开始透析,早期预防性透析,治疗时机,-,SIRS MODS,少尿,(,少于,200 ml/12,小时,),无尿,(,少于,50ml/12,小时,),严重的代酸,(PH,小于,7.1),氮质血症,(,血尿素氮大于,30 mmol/L),高钾血症,(,血钾大于,6.5 mmol/L),可疑尿毒症引起的多器官并发症,(,心包炎,/,脑病,/,神经病变,/,肌病,),R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999,治疗时机,严重的钠失衡,(,血钠,160,或,72,小时,建议采用,HVHF,ICU,中,CBP,的注意事项,监测,定期监测，不可大意,电解质、酸碱平衡、血糖,ICU,中,CBP,的注意事项,营养补充,(,氨基酸、葡萄糖可透析出去）,低温,血流动力学不稳定,CBP,的管理,确保血流通畅,置入合适的血管通路,避免患者体位多变,躁动病人适当镇静,CBP,的管理,正确的肝素预冲、抗凝技术,先生理盐水,1000ml+,肝素,5000-20000U,预冲，浸泡,10-30,分钟，使肝素吸附在滤器膜上。肝素首剂,10-20U/kg,，每小时,3-15U/kg,维持。使,ACT,在,180-240,秒。,对有出血倾向患者，可用低分子肝素或体外肝素法或无肝素法。低分子肝素一般,6-8,小时,0.2ml,由滤器前注人。,CBP,的管理,及早发现滤器凝血征兆,观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀,滤器纤维颜色有无变深,管路内有无血液分层,静脉壶的滤网有无血凝块形成或手感发硬,液面有无泡沫,跨膜压是否进行性升高,可疑凝血时可以通过调整肝素的用量或加快滤器前置换液量,Antibiotics and CVVHDF Let us make it simple,Antibiotics with hepatic elimination Fx,erythromycin,amphotericin B,no dosis adjustmentAntibiotics with renal eliminationA)If potentially toxic(Fx,Vancomycin,)same loading dose and measuring of the plasma concentrationB)If widely non-toxic Fx,penicillins cephalosporins quinolones,Give the same dose(Avoid subtherapeutic doses),小结,CBP,是,ICU,必不可少的治疗手段之一,CBP,是治疗危重病人急性肾衰的金标准,CBP,对,SRIS,、,SEPSIS,、,SAP,、,MODS,等治疗是目前研究热点,CVVH,是,ICU,病人常用的,CBP,方式,CBP,过程中需要严密监测、及时调整治疗方案,
展开阅读全文