外科学泌尿系统损伤课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,1了解泌尿系各部位损伤的发病，病因及有关病理解剖。,2掌握肾、膀胱损伤的症状、诊断、鉴别诊断及治疗原则。,3掌握尿道损伤的病理、诊断及急诊处理原则。,1.5课时,1了解泌尿系各部位损伤的发病，病因及有关病理解剖。,1,概 述,泌尿系统损伤以,男性尿道损伤最多见,。由于肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官的良好保护，通常不易受伤。泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的,合并伤,。,沁尿系统损伤的主要表现为,出血和尿外渗,。大出血可引起,休克,，血肿和尿外渗可,继发感染,，严重时可导致,脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄,。正确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要。,概 述,2,第一节肾损伤 enal trauma,解剖,肾深藏于肾窝，肌肉、骨骼、腹壁、腹腔内脏器、膈肌的保护,正常肾有一定的活动度，不易受伤但肾质地脆，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击也可以引起肾损伤,肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。肾损伤的发生率在上升,肾损伤多见于20-40岁男性。儿童损伤发病率高于成人,第一节肾损伤 enal trauma,3,病因：,1.,开放性损伤因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，常伴有胸、腹部等其他组织器官损伤，损伤复杂而严重。,2.闭合性损伤因,直接暴力,（如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等）或,间接暴力,（如对冲伤、突然暴力扭转、高处落下对冲伤等）所致。,此外，肾本身病变如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等更易损伤，在医疗操作中如肾穿刺、腔内沁尿外科检查或治疗时也可能发生肾损伤。,病因：,4,病理,临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下病理类型,1.肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿，,肾包膜及肾盂粘膜完整,。大多数病人属此类损伤。,病理临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以,5,2.肾部分裂伤,肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂,，可致肾周血肿。,2.肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周,6,3.肾全层裂伤,肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜,，,此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。,3.肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾,7,4.肾蒂损伤肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。,4.肾蒂损伤肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大,8,晚期病理改变,由于持久尿外渗形成的尿囊肿,血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水,部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高血压,晚期病理改变,9,临床表现肾损伤的临床表现与损伤程度有关，常不相同,1.休克,严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，因损伤和失血常发生休克,2.血尿,血尿与损伤程度不一致，肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿，而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂,3.疼痛,肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状,4.腰腹部肿块,血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块,5.发热,由于血肿、尿外渗易继发感染,临床表现肾损伤的临床表现与损伤程度有关，常不相同,10,诊 断,1.病史及体格检查任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的腰、腹部疼痛、肿块、血尿等，均要注意肾损伤的可能。严重的胸、腹部损伤时，往往容易忽视泌尿系统损伤,2.化验尿中含多量红细胞，血红蛋白与红细胞压积持续降低表明有活动性出血。,诊 断,11,3.特殊检查早期积极的影像学检查可以发现肾损伤部位、程度、有无尿外渗或肾血管损伤以及对侧肾情况,（1）型超声检查：能提示肾损害的程度，包膜下和肾周血肿及尿外渗情况,（2）T：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系，,为首选检查,3.特殊检查早期积极的影像学检查可以发现肾损伤部位、,12,（3）排泄性尿路造影：使用大量造影剂作静脉造影，可发现造影剂排泄减少，肾、腰大肌影消失，脊柱侧突以及造影剂外渗等。可评价肾损伤的范围和程度及对侧肾功能,（4）动脉肾造影：适宜于尿路造影未能提供肾损伤的部位和程度，尤其是伤侧肾未显影，作选择性肾动脉造影可显示肾动脉和肾实质损伤情况,（3）排泄性尿路造影：使用大量造影剂作静脉造影，,13,治疗肾损伤的处理与损伤程度直接相关,1.紧急治疗有大出血、休克的患者需,迅速给以抢救措施,，,观察生命体征，同时,明确有无合并其他器官损伤,2.保守治疗,（1）,绝对卧床休息周以上,（2）,密切观察,：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有无增大,（3）及时补充血容量和维持水电解质平衡,（4）应用广谱抗生素以预防感染,（5）使用止痛、镇静剂和止血药物,治疗肾损伤的处理与损伤程度直接相关,14,3.手术治疗,（1）开放性肾损伤：几乎所有这类损伤的病人都要施行手术探查,（2）闭合性肾损伤：,一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需尽早经腹施行手术,。若肾损伤病人在保守治疗期间发生以下情况，需施行手术治疗：,经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有内出血。,血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续下降。,腰、腹部肿块明显增大。,有腹腔脏器损伤可能,3.手术治疗,15,手术方法：经腹部切口施行手术，先探查并处理腹腔损伤脏器，再切开后腹膜，显露肾静脉、肾动脉，并阻断之，尔后切开肾周围筋膜和肾脂肪囊，探查患肾。,先阻断肾蒂血管,可再检查肾，并切开肾周围筋膜，快速清除血肿，依具体情况决定作肾修补、部分肾切除术或肾切除。在未控制肾动脉之前切开肾周围筋膜，往往难以控制出血，而被迫施行肾切除。,如肾损伤不严重，不宜切开后腹膜,手术方法：经腹部切口施行手术，先探查并处理腹腔损伤脏器，,16,4.并发症及其处理：常由血或尿外渗以及继发性感染等所引起,腹膜后尿囊肿或肾周脓肿要切开引流,输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术,恶性高血压要作血管修复或肾切除术,动静脉瘘和假性肾动脉瘤应予以修补,损伤部位的选择性肾动脉栓塞术,4.并发症及其处理：常由血或尿外渗以及继发性感染等所引,17,第二节输尿管损伤,Ureteral trauma,输尿管位于腹膜后间隙，受到周围组织的良好保护，因此外界暴力所致的输尿管损伤很少见，多为医源性损伤。损伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，延误诊治,第二节输尿管损伤,18,病 因,1.开放性手术损伤常发生在盆腔、后腹膜广泛解剖的手术如结肠、直肠、子宫切除术以及大出血手术，肿瘤将输尿管推移或粘连，后腹膜纤维化等会使手术发生困难，较容易误伤,2.腔内器械损伤经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张套石、擦刷活检，输尿管肾镜检查，取（碎石）等操作均可发生输尿管损伤,3.放射性损伤见于宫颈癌、前列腺癌等放疗后，使输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘,4.外伤外界暴力引起输尿管损伤多见于枪伤所致,病 因,19,病 理,输尿管损伤的病理改变依损伤类型、处理时间不同而异，可有挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。,输尿管轻微的挫伤均能自愈，并不引起明显的输尿管狭窄。输尿管损伤后发生腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感染后可发生脓毒血症。输尿管结扎或切断，近端被结扎，可致该侧肾积水。尿瘘形成,病 理,20,临床表现,1.血尿 常见于器械损伤输尿管粘膜，一般血尿会自身缓解和消失,2.尿外渗 可发生与损伤时或数日后，尿液由输尿管损伤处渗入后腹膜间隙，引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛,3.尿瘘如尿液与腹壁、阴道、肠道创口相通即形成尿瘘,4.梗阻症状一侧损伤因肾盂压力增高可有患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等,双侧损伤或孤立肾则可发生无尿,临床表现,21,诊断与鉴别,输尿管损伤的早期诊断十分重要，手术中怀疑输尿管损伤时，由静脉注射靛胭脂，蓝色尿液从输尿管裂口流出。术中或术后作膀胱镜检查，并作静胭脂检查时，发现伤侧输尿管口无蓝色尿液。排泄性尿路造影和CT均可显示输尿管损伤处的尿外渗、尿漏或梗阻。导尿管注入美蓝溶液可鉴别输尿管瘘与膀胱瘘，若膀胱或阴道伤口流出的液体仍澄清，可排除膀胱瘘,诊断与鉴别,22,治 疗,外伤性输尿管损伤的处理原则则应先抗休克，只要病情允许，输尿管损伤应尽早修复，以利尿液通畅，保护肾功能。尿液外渗应彻底引流，避免继发感染,钳夹伤或小穿孔 输尿管切口插入双J形输尿管支架引流管,输尿管断离 部分缺损宜作输尿管膀胱再吻合，输尿管缺损较长时，游离并下移患侧肾,治 疗,23,晚期并发症治疗,输尿管狭窄：输尿管插管、扩张或留置双J形输尿管支架引流管。进行输尿管周围粘连松解术或狭窄段切除术,尿瘘：输尿管瘘或输尿管阴道瘘发生后3个月左右，患者全身情况允许，应进行输尿管修复,输尿管损伤所致完全性梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，12个月后再行输尿管修复,个别病例需行肾切除术,晚期并发症治疗,24,第三节 膀胱损伤,Bladder injuries,膀胱空虚时位于骨盆深处，为腹膜外位器官，受到周围组织保护，很少为外界暴力所损伤。充盈时壁紧张而薄为腹膜间位器官，高出耻骨联合伸展至下腹部，易遭受损伤,第三节 膀胱损伤,25,病 因,1.开放性损伤：由弹片、子弹或锐器贯通所致，常合并其他脏器损伤，形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘,2.闭合性损伤：膀胱充盈时，下腹部遭撞击、挤压、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁,3.医源性损伤：见于膀胱镜检查或治疗，各种电切术、盆腔手术、腹股沟疝修补术、阴道手术、隐睾手术等可伤及膀胱,病 因,26,病 理,挫伤：膀胱粘膜或肌层，膀胱壁未穿破。,膀胱破裂：,（1）,腹膜外型,：膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，伴 有骨盆骨折,（2）,腹膜内型,：,膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部损伤。,(3)自发性破裂,病 理,27,临床表现,膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛，少量终末血尿，短期内自行消失。,1,.休克,：大出血，膀胱破裂引起尿外渗及腹膜炎,2.腹痛,：破裂时，尿外渗引起下腹部疼痛、压痛及肌紧张,3.血尿和排尿困难,：不能排尿或排出少量血尿,4.尿瘘,：开放性损伤可有体表伤口漏尿；与直肠阴道相通可形成尿瘘,临床表现,28,治疗,破裂的处理：完全的尿流改道；膀胱周围及其他尿外渗部位充分引流；闭合膀胱壁缺损,1.紧急处理：抗休克等及使用广谱抗生素预防感染,2.保守治疗：尿道插入导尿管持续引流尿液710天,3.手术治疗：腹膜外破裂：,清除外渗尿液;修补膀胱穿孔;作耻骨上膀胱造瘘,(suprapubic cystostomy)。腹膜内破裂,:,剖腹探查，处理其他脏器伤,吸尽腹腔内液体;修补腹膜与膀胱壁;耻骨上膀胱造瘘,治疗,29,诊 断,病史与体检,腹膜外膀胱破裂,：,下腹部或骨盆受外来暴力，出现腹痛、血尿及排尿困难,耻骨上区压痛直肠前壁有饱满感,腹膜内膀胱破裂,：,全腹疼痛腹肌紧张，压痛及反跳痛，移动性浊音,腹穿抽出尿样腹水,诊 断,30,导尿测漏试验,导尿管顺利插入膀胱，仅流出少量血尿或无尿流出,经导尿管注入生理盐水200ml,后回抽,若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂,线检查,腹部平片可发现骨折,膀胱造影,：,自导尿管注入15%泛影葡胺200-300ml,可发现造影剂漏至膀胱外，腹膜内膀胱破裂时可显,示造影剂衬托的肠袢，也可注入空气对比造影,导尿测漏试验,31,并发症的处理,早期而适当的手术治疗以及抗生素的应用,盆腔血肿宜尽量避免切开,若出血不止，用 纱布填塞止血，24小时后再取出,难以控制的出血可行选择性盆腔血管栓塞术或结扎术,并发症的处理,32,第四节 尿道损伤,urethral injur