胆道感染抗生素治疗选择课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性胆道系统感染,抗菌药物,治疗选择,急性胆道系统感染抗菌药物治疗选择,1,目录,急性胆道系统概述,急性胆道系统感染,的病因,急性胆道系统感染的诊断标准与严重程度,评估,急性,胆道系统感染的抗菌药物,选择,目录急性胆道系统概述,2,胆道系统感染为腹腔感染常见的感染类型之一,胆道系统感染,(,急性胆囊炎，胆管炎,),：,主要,为大肠,埃希菌、克雷伯菌,、,铜绿假单胞,菌,、,厌氧菌,等,急性胰腺炎继发感染：,主要为,G-,杆菌，常见的有大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属以及厌氧菌等,细菌性肝脓肿：,腹腔源性,(,尤其是胆源性,),肝脓肿：主要为肠道杆菌科细菌,(,最常见大肠埃希菌,),、厌氧菌、肠球菌等,自发性细菌性腹膜炎：,主要为,G-,杆菌，常见有大肠埃希菌、克雷伯菌、肺炎链球菌等,胆道系统感染为腹腔感染常见的感染类型之一胆道系统感染(急性胆,3,胆道系统感染概述,急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性,胆管炎,急性胆囊炎,是指胆囊的急性炎症性疾病，其中,90-95%,由胆囊结石引起，,5-10%,为非结石性胆囊炎,急性胆管炎,是指肝、内外胆管的急性炎症，单纯的胆道感染而没有胆道梗阻可以不引起急性胆管炎症状,1.,中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。,2011;10(1):9-13.,2.,潘定宇等。临床外科杂志。,2004,年,12,月第,12,期第,772,页,-773,页,。,胆道系统感染是造成,全身炎性反应综合征、多脏器损害和患者死亡的重要原因之一,胆道系统感染概述急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管,4,胆道系统感染发病率高,全球,5-15%,的人群存在胆道系统结石，其中每年有,1-3%,的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染,在,所有腹痛患者中，急性胆囊炎患者占,3-10%,一项对,191,例急性胆管炎患者研究表明：急性胆管炎的发病率高达,37.8,%,我国胆道系统结石患者约占同期总住院人数的,11.5%,中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。,2011;10(1):9-13.,Sugiyama M et al.Arch Surg.,1997;132:1129-33.,胆道系统感染发病率高全球5-15%的人群存在胆道系统结石，其,5,胆道系统感染死亡率高,-,胆囊炎,Kimura Y,et al.,J Hepatobiliary Pancreat Surg.2007;14:1526.,急性胆囊炎的总病死率为,0-10%,，而在术后胆囊炎和非结石性胆囊炎患者中死亡率高达,23-40%,作者,时间,城市,病例数,死亡率,Meyer,19581964,美国,245,4.49,Ranasohoff,19601981,美国,298,3.36,Gagic,19661971,美国,93,9.68,Girard,19701986,加拿大,1691,0.65,Addison,19711990,英国,236,4.66,Bedirli,19911994,土耳其,368,2.72,Gharaibeh,19931900,约旦,204,0,Hafif,19521967,以色列,131,3.82,Gingrich,19761985,美国,114,32,Glenn,19771987,美国,655,9.92,Kalliafas,19811987,美国,27,40.74,Inoue,19891993,日本,494,23.08,Savoca,19941999,美国,47,6.38,胆道系统感染死亡率高-胆囊炎 Kimura Y et al.,6,胆道系统感染死亡率高,-,胆管炎,急性胆管炎的总病死率为,10-30%,，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭,一项对,191,例急性胆管炎患者的,研究：以,评估对于老年急性胆管炎患者,(80,岁,),的治疗策略,Sugiyama M et al.Arch Surg.1997;132:1129-33,老年患者,(,80,岁,),严重胆管炎死亡高达,18.8%,急性胆管炎的死亡高达,10.8%,死亡率,(%),死亡率,(%),非严重胆管炎,严重胆管炎,1810,9,/L,右上腹可触及包块,发病持续时间,72h,局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，胆源性腹膜炎，肝脓肿,重度,低血压，需要使用多巴胺,5g/(kg.min),维持，或需要使用多巴酚丁胺,意识障碍,氧合指数,1.5,少尿,(,尿量,20mg/L,血小板,5g/(kg.min),维持，或需要使用多巴酚丁胺,意识障碍,氧合指数,1.5,少尿,(,尿量,20mg/L,血小板,10,10,9,/L,根据症状、体征、治疗效果的不同，指南将急性胆管炎分为轻、中、重度三级,急性胆管炎的严重程度,中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。,2011;10(1):9-13.,注：重度胆管炎：符合重度评估标准,1-6,项中任何,1,项,急性胆管炎的严重程度评估严重程度评估标准轻度对于支持治疗和抗,16,急性胆道系统感染的抗菌治疗,急性胆道系统感染的抗菌治疗,17,胆道感染致病菌构成比日趋复杂,大肠埃希菌,克雷伯菌,肠球菌,葡萄球菌,肠杆菌,70,年代,1*,1988-1999,年,2,2002-2003,年,3,分离率,N=60,N=323,N=124,*,一项随机对照性研究，对,150,例胆道手术患者胆汁培养结果,一项自,1988,年,6,月,-1998,年,7,月,100,例胆汁培养阳性的,120,株需氧菌菌统计分析的结果,一项自,2002,年,1,月至,2003,年,12,月培养阳性的,264,例胆汁标本,323,株病原菌及药敏结果进行统计分析,KEIGHLEY,K et al.Gut.1976;17:495-500,.2.,黄,美雄等,.,中国肝胆外科杂志,.2001;5(7):272-274.,郑惊雷等,.,中国实用外科杂志,.2005;2(2)86-88.,假单孢菌,胆道感染致病菌构成比日趋复杂大肠埃希菌克雷伯菌肠球菌葡萄球菌,18,胆道感染的主要致病菌分布,(1),2011,年从我国,149,所医院胆汁中共分离出病原菌,8265,株，其中革兰阴性杆菌,5822,株，占,70.4%,，革兰阳性球菌,2443,株，占,29.6%,革兰氏,阳性,球菌,29.6%,革兰氏,阴性,杆菌,70.4%,粪肠球菌,8.6%,屎肠,球菌,7.2%,大肠埃希菌,25.3%,肺炎克雷伯,菌,11.4%,铜绿假单胞,菌,9.4%,鲍曼不动,杆菌,5.4%,阴沟肠杆菌,3.9%,嗜麦芽窄食单胞菌,2.3%,我国胆道病原菌以,大肠,埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌,等细菌,最多,见,周春妹,等，中国临床药理学杂志，,2012:28,（,12,）：,933-936.,2011,年数据,胆道感染的主要致病菌分布(1)2011年从我国149所医院胆,19,胆道感染的主要致病菌分布,(2),2012,年在我国,557,家三甲医院胆汁培养中共分离出,13596,株病原菌，其中,革,兰氏,阳性,球菌,3698,株,，,占,27.2,，革兰氏阴性,杆菌,9898,株，占,72.8%,。,革兰氏,阳性,球菌,27.2%,革兰氏,阴性,杆菌,72.8%,粪肠球菌,9.1%,屎肠,球菌,8.8%,大肠埃希菌,31.7%,肺炎克雷伯,菌,11.2%,铜绿假单胞,菌,6.2%,阴沟肠,杆菌,4.5%,鲍曼不动,杆菌,2.4%,我国胆道病原菌以,大肠,埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌,等细菌,最多,见,孙志等,，中国临床药理学杂志，,2015:31,（,11,）：,1038-1041,2012,年数据,胆道感染的主要致病菌分布(2)2012年在我国557家三甲医,20,2011-2012,年从全国三甲医院胆道感染病原菌分离中，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及非发酵菌最为多见,2011,年,2012,年,2011-2012年从全国三甲医院胆道感染病原菌分离中，以大,21,混合感染在胆道感染中所占比例日趋,增多不容忽视,1,、李奇为等。中华外科杂志。,2009;47(7):527-529.,2,、中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。,2011;10(1):9-13,.,混合感染百分比,(%),抽取,2007,年,6,月至,2008,年,3,月,某医院,普外科行胆道手术的,195,例患者的术中胆汁，并选取,24,名健康人作为对照，进行细菌培养及药物敏感试验。以分析胆道疾病患者胆汁致病菌的分布特点及耐药情况,195,例胆道疾病胆汁培养阳性患者中，混合感染率为,25.0,(11/44),，且多见于急性感染患者中,1,14.0-75.5%,的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主,2,P=0.024,慢性炎症组,急,性炎症组,混合感染在胆道感染中所占比例日趋增多不容忽视1、李奇为等。中,22,胆道感染致病菌特点,变迁,胆道感染病原菌分布以革兰阴性菌为主，主要为大肠埃希菌等；且非发酵菌,(,包括铜绿假单胞菌和不动杆菌属等,),呈增加趋势,混合感染在胆道感染中所占比例日益增多，且多合并厌氧菌感染，多见于急性感染患者，不容忽视,胆道感染致病菌构成比日趋复杂多样，应密切关注菌群变化,胆道感染致病菌特点变迁胆道感染病原菌分布以革兰阴性菌为主，,23,中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。,2011;10(1):9-13.,梁力建等。中华,消化外科,杂志,。,2007;6(2):107-111.,耐药情况,药物在胆汁中的浓度,抗菌谱,致病菌呈现多样化趋势，抗菌药物能否全面覆盖？,致病菌对常用抗菌药物耐药,现象越来越严重,，抗菌药物能否有效覆盖？,血药浓度很高抗菌药物可能在靶组织器官或感染灶因穿透力有限而未能达到有效治疗浓度，抗菌药物能否有效穿透？,胆道感染初始经验,性选择抗菌药物时需考虑的因素,：,中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011,24,头孢哌酮,/,舒巴坦广谱覆盖胆道感染常见致病菌,金黄色葡萄球菌，产生和不产生青霉素酶的菌株,表皮葡萄球菌,肺炎链球菌,化脓性链球菌,(A,组,-,溶血性链球菌,),无乳链球菌,(B,组,-,溶血性链球菌,),-,溶血性链球菌的多数菌株,粪肠球菌的许多菌株,G,+,菌,大肠杆菌,克雷白菌属,肠杆菌属,枸橼酸菌属,流感嗜血杆菌,奇异变形杆菌,普通变形杆菌,雷极普罗菲登氏菌,沙雷菌属,沙门菌属和志贺菌属,铜绿假单胞菌和某些其他假单胞菌属,醋酸钙不动杆菌,淋球菌,脑膜炎球菌,小肠结肠炎耶尔森菌,G,-,菌,革兰阴性杆菌,(,包括脆弱拟杆菌、其他拟杆菌属和梭杆菌属,),革兰阳性和革兰阴性球菌,(,包括消化球菌、消化链球菌和韦荣氏球菌属,),革兰阳性杆菌,(,包括梭状芽孢杆菌、真杆菌和乳杆菌属,),厌氧菌,舒普深产品说明书。,头孢哌酮/舒巴坦广谱覆盖胆道感染常见致病菌金黄色葡萄球菌，产,25,耐药率低,细菌,(,株,),头孢哌酮,/,舒巴坦,哌拉西林,/,他唑巴坦,亚胺培南,头孢,吡肟,头孢,他啶,大肠埃希菌,(16511),5.4,3.4,0.9,28.1,28.8,克雷伯菌属,(11308),16.1,13.9,10.5,22.6,29.1,肠杆菌属,(3418),8.9,9.5,4.5,12.8,32.8,变形杆菌属（,1732,）,2.9,1.6,11.4,9.1,7.3,沙雷菌属（,1010,）,6.8,4.7,6.7,11.3,8.5,柠檬酸杆菌属（,644,）,13.3,9.2,8.3,15.6,32.9,摩根菌属（,353,）,3.2,2.3,24.9,3.4,11.5,铜绿假单胞菌,(7471),15.5,14.4,26.6,16.0,22.9,不动杆菌属,(8769),37.7,62.4,63.4,64.3,70.8,2014,年中国,CHINET,细菌耐药