肠内、全胃肠外营养制剂

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三章 营养支持及护理,1,、掌握肠内、全胃肠外营养支持的概念；常见并,发症及防治；肠内、全胃肠外营养的输注途径,及护理。,2,、熟悉营养状况的评定指标；肠内、全胃肠外营,养的适应症及禁忌症。,3,、了解应激状态下机体三大营养素的代谢特点；,肠内、全胃肠外营养制剂。,学 习 目 标,概述,肠内营养支持,肠外营养支持,营养支持病人的护理,第一节,第二节,第三节,第四节,一、应激状态下机体三大营养素的代谢特点,1,、糖代谢特点,2,、蛋白质代谢特点,3,、脂肪代谢特点,肝糖原分解，空腹血糖。,应激,骨骼肌消耗，尿氮，氨基酸的糖异生。,应激儿茶酚胺脂肪氧化利用率,二、营养状况的评定,(,一,),人体测量指标,1,、体重：,2,、体质指数,(BMI),：,男性理想体重,(kg),身高一,105(cm),女性理想体重,(kg),身高,105,2.5(cm),体重,90,理想体重为异常,理想值：,18.5,23.9,，,18.5,消瘦，,24,超重,体重,/,身高,(m),2,3,、三头肌皮褶厚度,(TSF),：,4,、臂肌围,(AMC),：,男性,11.3,13.7mm,女性,14.9,18.1mm,标准值低,10,，提示营养不良,男性,22.8,27.8cm,女性为,20.9,25.5cm,标准值低,10,，提示营养不良,上臂中点周长,(cm),3.14,TSF(cm),(,二,),实验室指标,1,、三甲基组氨酸测定：,观测值越大，体内分解代谢越亢,进，负氮平衡越明显。,2,、血清蛋白质测定：,血清清蛋白、转铁蛋白和前白蛋白,3,、氮平衡试验：,氮平衡,24,小时摄人氮量一,24,小时排出氮量,24,小时排出氮量,24,小时尿中尿素氮,+4,摄入氮排出氮,正氮平衡,摄入氮排出氮,负氮平衡,4,、淋巴细胞总数：,1500,常提示营养不良。,一、定义,肠内营养支持,(EN),是指经口或喂养管提供维持人,体代谢所需的营养素的一种方法。,1,、胃肠道功能正常，但营养摄入不足或不能摄入者,2,、胃肠道功能不良者,3,、胃肠道功能基本正常，但伴有其他脏器功能不良者,二、适应证,三、禁忌证,严重肠道感染、腹泻、肠梗阻、活动性消化道出血,吸收不良者慎用,四、肠内营养制剂,(,一,),以整蛋白为主的制剂：,(,二,),以蛋白水解产物为主的制剂：,特点：,1,、渗透压低,2,、经口或经喂养管摄入,3,、适用于胃肠道功能正常者,特点：,1,、渗透压高,2,、无需消化、可直接被吸收,3,、适用于胃肠道消化、吸收,功能不良的病人。,（三,),特殊配方制剂：,1,、高支链氨基酸,(BCAAs),配方：,特点：,支链氨基酸浓度高,用途：,适用于,肝功能不良,者,2,、必需氨基酸配方：,适用于,肾衰竭,病人,3,、免疫增强配方：,对机体免疫有正性调节作用,(,四,),调节性制剂：,五、肠内营养的实施,(,一,),投入途径：,1,、经鼻胃管或胃造口：,多用于仅需短期肠内营养支持且胃肠功能良好的病人。,2,、经鼻肠管或空肠造口：,分鼻,十二指肠管和鼻空肠,管两种适用于胃功能不良、误吸危险性较大或消化道手术后必须胃肠减压、又需长期肠内营养支持者。,(,二,),输注方式,1,、分次给予：,2,、连续输注：,适用于喂养管头端位于胃内及胃功能良好者,每次量约为,100,300ml,（推注者于,10,20,分,钟内完成，输注者于,2,3,小时内完成，每次,间隔,2,3,小时）,适用于喂养管头端位于十二指肠或空肠内及胃肠道功能较差的病人。,1,、误吸致吸入性肺炎：,常见人群：,年老体弱、昏迷、胃潴留、经鼻胃管,喂养的病人,常见原因：,胃排空迟缓,喂养管移位,体位不当,造成营养液反流,咳嗽和呕吐反射减弱或消失,意识障碍,六、常见并发症及其防治,2,、胃肠道并发症：,恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘和腹泻,最常见并发症,常见原因：,营养液的输注,速度,过快或温度过低,营养液的,浓度,过高,营养液的,渗透压,过高,营养液,污染,部分伴同药物副作用,为主要原因，故强调匀速、缓慢输入,3,、鼻咽部和食管粘膜损伤：,4,、喂养管阻塞：,一、定义,肠外营养,(PN),是指通过静脉途径提供人体代谢所,需的营养素。,当病人被禁食，所需营养素全部经静脉途径提供,时，则称之为全胃肠外营养,(TPN),。,二、适应证,当病人出现下列病症而不能或不宜经口摄食超过,5,7,天者，都是肠外营养的适应证：,营养不良,胃肠道功能障碍,因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足；,高分解代谢状态,抗肿瘤治疗期间。,1,、葡萄糖：浓度：,25,或,50,每日用量：,300,400g,（占总能量的,50,60,）,2,、脂肪乳剂：特点：,稳定性好,用量：,l-2g/(kg,d),（占总能量的,20-30,）常,脂肪与葡萄糖,(1,：,2),(2,：,3),的比例配制,3,、复方氨基酸溶液：,4,、电解质：,5,、维生素：,6,、微量元素：,三、肠外营养制剂,1,、周围静脉途径：,特点：,短期,(40mmol/L),、尿量,（,1000ml/h),脱水、电解质紊乱、,NS,功能受损、昏迷,处理措施：,停用含糖溶液,低渗盐水,(0.45,),以,250ml/h,的速度输入,输入胰岛素,(10,20U/h),，促葡萄糖入细,胞内，降血糖,(,二,),代谢性并发症,2,、低血糖性休克,原因：,突然停用高浓度葡萄糖或胰岛素用量过大,表现：,心率,，面色苍白、四肢湿冷、乏力，休克,处理：,静脉推注高渗葡萄糖或输注含糖溶液,3,、高脂血症或脂肪超载综合征,4,、肝功能损害,1,、导管性脓毒症,原因：,无菌操作技术不严,表现：,突发性寒战、发热、甚至感染性休克,处理：,停,拔管，细菌培养,换,(,三,),感染性并发症：,2,、穿刺部位感染：,置管数天或数周后,表现：,红肿、热、痛,预防：,无菌操作，局部日常护理,3,、肠源性感染：,(,一,),健康史,(,二,),身体状况,(,三,),辅助检查,(,四,),心理社会状况,一、护理评估,1,、病人年龄、身高、体重；,2,、既往病史；,3,、近期有无较大的手术、严重创伤、,严重感染及大面积烧伤等应激状态或,慢性消耗性疾病史；,4,、有无较长时间不能正常进食的状,况，有无消化道梗阻、出血、严重腹,泻、腹部手术等不能经胃肠道摄食的,因素。,有无毛发脱落、皮肤干燥、指甲无光,泽、肝脏肿大、肌力减弱、活动能,力及握力减弱、肢体水肿或腹水等营,养不良征象。,体重、血红蛋白、血清蛋白、三甲基,组氨酸、细胞免疫功能、氮平衡和心,肺、肝、肾功能检查值。,病人及家属认识、态度和,看法、经济状况承受能力等。,二、护理诊断,1,、有误吸的危险：,与胃排空障碍、意识障碍、导管移位、,管,饲体位不当等有关,2,、有感染的危险：,与胃肠造口、中心静脉置管、营养液污染,病人营养不良、抵抗力下降及长期禁食致,肠粘膜屏障受损有关,3,、腹泻：,与肠内营养液浓度、温度、输注速度、喂养管,位置不当等有关,4,、舒适的改变：,与留置喂养管及静脉导管；高渗液体刺,激血管及长时间输液致活动受限有关,5,、潜在并发症：,气胸、空气栓塞、血栓性浅静脉炎及代,谢紊乱,三、护理目标,1,、,病人不发生呛咳、误吸；,2,、,体温维持正常、无局部和全身感染征象；,3,、,无腹泻发生；,4,、,自诉不适感减轻或无不舒适感；,5,、,无气胸、空气栓塞、血栓性浅静脉炎及代谢紊乱,等并发症发生，或发生的并发症被及时发现和处理,四、计划与实施,(,一,),肠内营养的护理,1,、预防误吸,(1),选择合适的体位：,半卧位：,随意卧位：经鼻肠管或空肠造口管滴注者,(2),估计胃内残留量：,每,4,小时，,残留量,100,150,，延迟或暂停输,注，减少每次灌注量，必要时加,用胃肠动力药物。,(3),误吸处理：,立即停止肠内营养，排出吸入物,2,、减少胃肠道症状,(1),控制营养液输注量和速度：,先少量，,5,7,天,至,全量,始为,20,40ml/h,后维持在,100,120ml/h,。,(2),控制营养液浓度和渗透压：,从低浓度开始，逐步递增,(3),调节营养液的温度：,以接近体温为宜,(4),避免营养液污染变质,(,5),避免伴同药物的副作用,3,、喂养管道的护理：,(1),妥善固定,(2),保持喂养管通畅,4,、并发症的观察和处理：,5,、维持粘膜和皮肤完整性：,(,二,),肠外营养的护理,1,、并发症的预防和护理,(1),控制输液速度,：葡萄糖的输入速度应小于,5mg/(kg,min),20,的脂肪乳剂,250ml,约需输注,4,5,小时,加强观察,(2),导管护理：,1),穿刺部位局部护理：,局部清洁、干燥,穿刺部位消毒、更换敷料,观察,2),管道护理：,妥善固定,维持管道通畅,不从中心静脉导管采血、给药、输血,(3),感染的预防与护理：,无菌技术：营养液配制和更换,密切观察，积极处理,2,、,TNA,液的保存和输注：,现配现用,在,24,小时内输,暂时不输保存于,4,冰箱内，,TNA,液体内禁忌添加治疗用药,3,、心理护理,病例分析,王某，男，,78,岁，意识清醒，平卧位。在鼻饲过程中突然出现频繁呛咳、呼吸急促、口吐泡沫样痰，自诉心悸。查体：口唇发绀，,P124,次,/,分，,R32,次,/,分，听诊双肺闻及较明显的湿啰音。,请问：该患者出现了什么并发症？其可能的原因是什么？应如何护理？,并发症：鼻饲液误吸。,原因：年老体弱、胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当,造成营养液反流、咳嗽和呕吐反射减弱或消失。,护理：采取半卧位，头部抬高至少,30,度。,每次输注前，每间隔,4,小时抽吸并估计胃内残,留量，若残留量大于,100,150ml,，则延迟或暂,停输注，减少每次营养液灌注量，必要时按医,嘱应用胃肠动力药物，,立即停止肠内营养，并将胃内容物吸尽，同时,鼓励和刺激患者咳出气管内液体，或采用吸痰,法吸出气管内的营养液。,参考答案,