ICU镇静的安全护理21

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,镇静治疗的安全护理,目 录,ICU,镇静治疗中护士的重要性,ICU,镇静治疗中的护理对策,如何做好镇痛镇静的监测与评估,如何做好每日唤醒,镇静是一门艺术,镇静不适危害大,镇静不足的危害,:,焦虑、躁动，增加护理工作量,意外翻动、意外拔管,中心静脉压升高导致缺血,创伤后应激综合征,人机对抗,通气/血流不匹配,镇静过度的危害:,抑制胃肠蠕动和心血管系统,中心静脉压降低,撤药综合征,机械通气时间延长,瞻妄,睡眠障碍,耐药,4,程序化镇静,掌握镇静不足与镇静过度间平衡的理想策略,定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：,Crit Care Med.2006;34-374,镇静方案设计,镇痛镇静监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,程序化镇静的意义,Crit Care Med.1999;27(12):2609-15.,缩短,MV,时间、,ICU,留治时间和总住院天数,6,程序化镇静的意义,Skrobik Y,Anesth Analg.2010;111(2):451-63.,显著降低,30,天死亡风险,临床可见现象,医生喜欢清醒、活动的患者！,护士喜欢镇静、不动的患者！,临床镇静药物剂量到底由谁来监控和调控？,护士在镇静管理中做了什么？,8,程序化镇静三要素,护士不可缺,Crit Care Clin.2009;25:489.,程序化镇静需要培训（医生和,护士,）,程序化镇静需要,医护之间良好的沟通,护士需要具备有评估患者状态的能力,护士在程序化镇静管理中起重要作用,Intensive Crit Care Nurs.2006;22(6):338-345.,方 法,共有,107,名大的教学医院的,ICU,的注册护士参与，应答率为,86%,结 果,护士在镇静管理中起重要作用，所起作用的大小与护士对自己所掌握的知识和技能的信心及应用经历相关,为获得满意的镇静深度，需对护士进行培训,为达到镇静目标，需医护密切配合,Crit Care Med 2007;35:20316,护士在镇静管理中起重要作用,护士执行的镇静方案明显降低,VAP,发生率并缩短,MV,时间,11,Crit Care Med 2008;36:20542060,护士在镇静管理中起重要作用,护士执行的镇静方案明显提高累积拔管成功率,研究组,对照组,12,对护士进行评估手段培训可改善预后,培训后,缩短了,MV,时间和镇静药的输注时间,Chanques G,etal.Crit Care Med 2006;34(6):1691-9,13,小 结,程序化镇静是平衡镇静不足与镇静过度的理想策略,镇痛镇静联合、镇痛镇静的评估和医护密切配合是程序化镇静的三要素,程序化镇静的安全实施需要对护士进行培训,;,且需要医护密切配合,对护士进行评估手段培训可改善预后,护士在程序化镇静管理中非常重要,14,目 录,ICU,镇静治疗中护士的重要性,ICU,镇静治疗中的护理对策,如何做好镇痛镇静的监测与评估,如何做好每日唤醒,15,镇静深度评估的指南推荐,1,、应个体化制定,ICU,患者的镇静目标,并及时评估镇静效果（,C,级）,2,、应选择一个有效的评估方法对镇静程度,进行评估（,B,级）,3,、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法,中国指南,运用,Ramsay,评分可减少患者的机械通气,时间和,ICU,住院天数,美国指南,中国实用外科杂志，,2006,；,26:893.,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002,镇静镇痛监测与评估的内容,环境评估：,外界环境和心理环境,镇静镇痛评估（重点）,疼痛评估：,主观意志的作用,镇静评估：,主观评估系统和客观评估系统,患者各个脏器功能的评估,17,疼痛评估：主观意志的作用,基本仍是主观指标,仍在寻找客观指标（瞳孔变化 心率变异,),主观意志与感情的作用,各人的痛阈不同,疼痛评估是制约镇痛发展的瓶颈,数字评分法,(Numeric rating scale,NRS),数字疼痛评分尺,0 1 2,3 4 5 6 7 8 9 10,不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍,疼痛评估常用指标,疼痛评估常用指标,面部表情评分法（,Faces Pain Scale,，,FPS,）,:,由六种面部表情及,0-10,分（或,0-5,分）构成，程度从不痛到疼,痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度,面部表情疼痛评分法,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍,20,理想的镇静评分系统,简单、便于记录,确切条款准确描述镇静和躁动程度,指导镇静剂的调节,对,ICU,病人具有有效性和可靠性,现有镇静评分系统,主观评分系统,Ramsay,评分,Riker,镇静躁动评分（,SAS,）,肌肉活动评分法（,MAAS,）,Richmond,镇静躁动评分（,RASS,）,护士镇静交流评分（,NICS,）,.,客观评分系统,脑电双频指数（,BIS,）,有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具,心率变异系数,食道下段收缩性,镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要,22,Ramsay,评分最常用的主观评分,Anesthesiology.2007;106:687.,法国镇静各阶段评分的应用,23,Ramsay,评分,分值 状态 临床症状,1,清醒 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有,2,清醒 能合作，定位感好，平静,3,清醒 只对指令应答,4,睡眠,对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快,5,睡眠,对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓,6,睡眠,对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应,常规镇静目标,Ramsay,评分,的特点,简单、易于记录,广泛应用于临床与研究,与其它评分系统一致性好,可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人,无躁动状态评价,不同等级间描述区别不大,25分之间难以准确区分,BIS,概念,6585,：患者处睡眠状态,4065,：处于全麻状态,40,：大脑皮层处于抑制状态,定义：,一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围,0,（完全无脑电活动）,100,（清醒状态）,26,70%,8%,9%,67%,10%,MASS,评分,GCS,评分,Ramsay,评分,SAS,评分,Crit Care Med.2006;34:374.,加拿大各类镇静评分使用的比例,Ramsay,评分最常用的主观评分,定量反映,麻醉药/镇静药对皮层的抑制情况,(镇静程度),，已被,FDA,认可用于,ICU,患者镇静程度评估,脑电双频指数(,BIS),以数千患者,EEG,资料为基础，,经统计学处理后得到的脑电信息,BIS,和,Ramsay,相关性,Journal of Clinical Monitoring and Computing(2007)21:295302,BIS,评估镇静程度,中国医科大学学报，,2012,年,9,月第,41,卷第,9,期,844-846,30,BIS,与镇静深度,根据,Ramsay,评分,5,为镇静过深的标准，分析,BIS,数值作为诊断性试验的特异度和敏感度,BIS,为,58.5,时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高,BIS,为,82.5,时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高,建议：临床适度镇静的,BIS,值范围：,58.582.5,林丽丽，南方医科大学，硕士论文,镇痛镇静不足时,病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等；血压高、心率快等,镇痛镇静过深时,病人可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和,/,或二氧化碳蓄积等,镇静监测与评估中的护理策略,镇静监测与评估中的护理策略,我们想要最合理的镇痛、镇静！,先镇痛后镇静？,没有评估勿镇静！,镇静的患者如何评估镇痛？,目 录,ICU,镇静治疗中护士的重要性,ICU,镇静治疗中的护理对策,如何做好镇痛镇静的监测与评估,如何做好每日唤醒,N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477,每日唤醒,避免镇静过度的有效措施,每日唤醒的目的：,避免镇静镇痛过度，减少镇静过度引起的并发症，并提高镇静镇痛的疗效安全性,如:减少自我拔管机率,减少机械通气时间、,ICU,留治时间和住院时间,减少并发症如减少消化道出血、深静脉血栓等,35,每日唤醒的方法,每日定时暂时停止所有镇静药物输注,直至患者清醒并能正确回答至少,34,个简单问题,或者逐渐表现出不适或躁动,重新以原镇静剂量的,0.5,倍开始给药并滴定至目标镇静水平（,Ramsay,评分,34,分）,待脱机条件成熟后停止镇静,2000,年由,Kress,提出,Kress JP,et al.N Engl J Med,2000,342(20):1471-7,镇静中唤醒的安全,镇静的撤离是剂量的调整！？,医生想要患者最快最大化的清醒。,护士是安全过程监护的使者！,有压力，有恐惧！,患者的安全，自身的安全！,护理人力资源不仅仅是人数及能力的需要！,37,ICU,镇静,身心呵护 无限关怀,