酸碱平衡紊乱血气分析

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血气分析的快速阅读,*,1,酸碱平衡紊乱,采 血,尽量不用末梢血（空气氧影响），避免空气混入，若混入,2,分钟内排除,2ml,注射器比,5ml,为佳（死腔小,肝素与血之比约,120,）,肝素最佳，,50100u,/,m,l,，,肝素多,p,H低,PO,2,高,PCO,2,低,PCO,2,影响最大,15,分钟内检测。置于,4,冰箱内,2,小时内做完，冷藏后,pH,变碱,酸碱平衡常用指标,pH,PO2,PaCO2,SB,、,AB,、,HCO3-,BB,BE,AG,常用指标,呼吸指标：,PCO2,、,AB-SB,代谢指标：,SB,、,BB,、,BE,、,HCO3-,pH,AG,（,AG,30mmol/L,时，肯定酸中毒，,2030,可能性很大；,1719,少数病例（,29,）,pH,正常人动脉血,pH,为：,7.357.45,；,意义,:,pH,7.35,酸中毒,pH,7.45,碱中毒,pH,正常不排除酸碱平衡紊乱,0.03,40mmHg,=7.40,24mmol/L,pH=pka+lg,HCO3-,H2CO3,=6.1+lg,正常,AG,正常型代酸,AG,增高型代酸,酸碱失衡的分类,单纯失衡,代酸,（高,AG,、正常,AG,高,CI,）,代碱,（盐水反应、盐水抵抗）,呼酸,呼碱,二重失衡,呼酸代酸,呼酸代碱,呼碱代酸,呼碱代碱,高,AG,代酸代碱,高,AG,代酸,高,CI,代酸,三重失衡,呼酸 或 呼碱,高,AG,代酸,代碱,代偿速度与强度,血液 立即 小,呼吸与骨骼,2,4min,有极限,细胞代偿,2,4h,有极限,肾脏代偿,2,4d,巨大,酸中毒,心血管：,a,心肌收缩力减弱,b,室性心律失常（高钾）,c,对儿茶酚胺反应性低,中枢：意识障碍、昏迷,呼吸：加深加快,头痛（血管扩张）、呼吸抑制（呼酸）,碱中毒,中枢：烦躁、意识障碍、眩晕,组织缺氧：血红蛋白对氧亲和力增强,抽搐：游离钙降低、肢端麻木,低钾：心律失常、软瘫,代偿公式,失衡类型 代偿预计值公式 代偿时间 代偿限值,代酸,PaCO,2,=40-(24-HCO,3,-,),1.2,2 12-24hr 10mmHg,代硷,PaCO,2,=40+(HCO,3,-,-24),0.9,5 12-24hr 55mmHg,急性,HCO,3,-,=24+(PaCO,2,-40),0.07,1.25,几分钟,30mmol/L,慢性,HCO,3,-,=24+(PaCO,2,-40),0.4,3 3-5,天,45mmol/L,急性,HCO,3,-,=24-(40-PaCO,2,),.2,2.5,几分钟,18mmol/L,慢性,HCO,3,-,=24-(40-PaCO,2,),0.5,2.5 2-5,天,12-15mmol/L,呼酸,呼碱,判断是代偿还是合并,a.,如实测值恰在相关失衡的代偿预计值范围内，则为代偿性单纯型失衡。,b.,呼酸时,HCO,3,-,的实测值或代硷时,PaCO,2,的实测值高于预计代偿值的高值，则为呼酸合并代硷。,c.,呼硷时,HCO,3,-,的实测值或代酸时,PaCO,2,的实测值低于预计代偿值的低值，则为呼硷合并代酸。,d.,呼酸时,HCO,3,-,与代硷时,PaCO,2,高于代偿限值，肯定为两者合并。,(,代偿有限度的,),e.,呼碱时,HCO,3,-,与代酸时,PaCO,2,低于代偿限值，肯定为两者合并。,呼吸性酸碱失衡急慢性的判断,急性：,pH=pH(,正常,)-(PaCO,2,A-PaCO,2,B),0.008 (A),慢性：,pH=pH(,正常,)-(PaCO,2,A-PaCO,2,B),0.003 (B),*pH(,正常,)=7.4 PaCO,2,A,实测值，,PaCO,2,B,为正常值,40mmHg,a.,代入,A,式，实测,pH,与预计,pH,相等，为急性呼酸,b.,代入,B,式，实测,pH,与预计,pH,相等，为慢性呼酸,c.,分别代入,A,、,B,式，实测,PH,在,A.B,式预计值之间，则为 急性向慢性转变。,重要公式,1,、,AG,Na,+,-,（,CI,-,HCO,3,-,）,2,、,AG=AG-123,、,AG,增高型代酸代碱：,AGHCO,3,-4,、,AG,增高代酸高,CI,代酸：,HCO,3,-,AG,CI,-,（,HCO,3,-,CI,-,合并高,CI,代酸）,5,、潜在,HCO,3,-,=AG,实际,HCO,3,-,（判断二重和三重）,血气分析步骤（五步法）,1,、判断定标是否严格,2,、根据,pH,判断酸或碱平衡异常,3,、酸碱平衡方向判断,4,、酸碱代偿性判断：根据病史判断原始异常，再代偿计算,5,、,AG,计算：,AG,增高，进行,HCO,3,-,、,CI,-,计算，判断二重（代酸代碱）、三重紊乱,1,、判断检查是否正确,H,24,CO,2,/HCO,3,-,pH,与,H,+,对照表：,pH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7H,+,158 126 100 79 63 50 40 32 25 20,H,+,的单位是,nmol/L,2.pH,值与酸碱平衡图,酸中毒 碱中毒,pH,PaCO,2,呼吸因素,HCO,3,-,代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,2.,原发酸碱失衡判断,根据病史，电介质改变等,2.,酸碱平衡的方向判断,A,、,2,、,3,反向,2,、,3,中与,1,同方向者为原发因素，反向者为代偿改变或者混合因素,(,抵消,),。,B,、,2,、,3,同向,两者同向发展时肯定为混合型酸碱失衡（叠加）,3.,酸碱平衡的代偿计算,注意：计算值是代偿值（极限），不是绝对值,酸碱一致型（相加型）,pH,H,2,CO,3,HCO,3,-,代酸,（代偿）,（原发）,呼酸,（原发）,（代偿）,代酸合并呼酸,N,N,pH,H,2,CO,3,HCO,3,-,代碱,（代偿）,（原发）,呼碱,（原发）,（代偿）,代碱合并呼碱,N,N,酸碱混合型（相消型）,pH,H,2,CO,3,HCO,3,-,代酸,（代偿）,（原发）,呼碱,（原发）,（代偿）,代酸合并呼碱,N,pH,H,2,CO,3,HCO,3,-,代碱,（代偿）,（原发）,呼酸,（原发）,（代偿）,代碱合并呼酸,N,例,1,、代碱合并高,AG,代酸,某尿毒症患者剧烈呕吐,pH 7.40,PaCO,2,40mmHg,HCO,3,-,25mmol/L,Na+140 mmol/L k+3.5 mmol/L Cl-95 mol/L,AG=140-(25+95)=20 mmol/L,AG=20-12=8 mmol/L,HCO,3,-,=25-24 mmol/L,AG HCO,3,-,故该病例为,AG,型代酸代碱,若不看,AG,AG,HCO,3,-,很可能判断为无酸碱失衡,4.,高,AG,代酸合并高,CL,代酸,混合性代谢性酸中毒：高,AG,代谢性酸中毒合并高氯性代谢性酸中毒，见于腹泻合并糖尿病酮症或乳酸酸中毒、,II,型肾小管酸中毒合并糖尿病酮症酸中毒、严重肾功能衰竭。,pH,明显降低，,HCO,3,-,与,CO,2,CP,明显减少，,BE,负值增大。血,K,+,升高或正常，,Cl,-,明显升高，,Cl,-,升高数（,Cl,-,）,=HCO,3,-,减少数（,HCO,3,-,），,AG,升高数（,AG,）,=HCO,3,-,，,两者变化总结果为,HCO,3,-,=Cl,-,+AG,，,AG,升高并伴有,HCO,3,-,Cl,-,时，即应考虑可能为此型酸碱失衡。尿液,pH,明显降低,5.,潜在,HCO3-,（未被固定酸中和前实际,HCO,3,-,值）,潜在,HCO,3,-,=AG+,实测,HCO,3,-,潜在,HCO,3,-,预计,HCO,3,-,代碱存在,.,（预计值根据代偿公式计算）,三重型酸碱紊乱三步法,根据原发病因诊断呼酸或呼碱,根据,AG,定,AG,代酸,根据潜在,HCO,3,-,预计,HCO,3,-,定代碱,潜在,HCO,3,-,=,实测值,+AG,（未被固定酸中和前实际,HCO,3,-,值）,预计,HCO,3,-,：按呼酸或呼碱代偿公式计算,肺心病,+,人工通气：,Na,+,140mmol/L,，,K,+,4.0mmol/L,，,Cl,-,98mmol/L,PaCO,2,28mmHg,，,HCO,3,-20mmol/L,，,pH 7.47,人工通气，,PaCO,2,28mmHg ,呼碱,AG=22 AG,代酸,潜在,HCO3-,预计,HCO,3,-,代碱,AG+,实测,HCO,3,-,预计,HCO,3,-,24-0.5PaCO,2,2.5,10+20=30 =15.520.5,呼碱高,AG,代酸代碱,治疗,代酸：,7.20,HCO3,-,15,碳酸氢钠、乳酸钠、,THAM,（无钠）、生理盐水,代碱,盐水反应性：生理盐水、,HCl,、氯化铵,盐水抵抗性：乙酰唑胺、罗内脂,呼酸：通气,重度谨慎纠酸,呼碱：增加通气死腔，,CO,2,再吸入，,3,5,CO,2,氧气，镇静剂,药物,纠酸：,5%,碳酸氢钠（,ml,）,=,正常,BE,一测定,BE,kg,0.5,11.2%,乳酸钠（,ml,）,=,正常,BE,一测定,BE,kg,0.3,7.28%THAM(ml)=,正常,BE,一测定,BE,kg,0.5,（,0.5,0.3,1.7ml,）,5,碳酸氢钠（,1.7ml,）：,1.4%SB 6ml,提供一个,mEq,11.7%,乳酸钠（,1,）：,1.87%6ml,提供一个,mEq,7.28%,三甲基氨基甲烷（,THAM,）：,2,3ml/kg,，,5,GS,稀释,3.64%,（等渗），缓慢滴注,药物,纠碱：,（,1,）单纯低氯性碱中毒,轻度代碱输入生理盐水,重度代碱（,pH,7.65,，,HCO,3,45mmol/L,）：,0.1mol/L,（等渗）,HCl,。,12 mol/L,盐酸,20 ml,，加蒸馏水至,1200 ml,，稀释至,0.2 mol/L,，过滤后加等量,10%GS,。,补氯量（,mmol,）,=,（,103,血氯）,kg,0.2,补充,2%,氯化铵（,NH,4,Cl),，,2%NH,4,Cl,补充量（,L,）,=,（,103,血氯）,kg,0.2,375,（注：,2%NH,4,Cl,含氯,375 mmol/L,）,药物,纠碱：,（,2,）低氯性碱中毒合并心力衰竭，水负荷耐受性差不宜补生理盐水、氯化钾及酸性液者，口服醋氮酰胺（乙酰唑）,0.5,1g,Tid,3,5,天能逐渐恢复。,药物,混合型酸碱失衡,（,1,）判断主要失衡和起始失衡,（,2,）原发病治疗,（,3,）采用各个平衡纠正法,一些极限,pH,：人类耐受,6.8-7.8,50,呼衰,80,呼吸中枢抑制,极限值,17.29kPa,（,130mmHg,）,动静脉血气比较,动脉 静脉,pH 7.35-7.45 7.38-7.50,（,0.03-0.05,）,PO,2,80,100 40,（,60,）,SvO,2,68,77 (75),CO,2,40 46,（,6,）,HCO,3,-,22,27 23,29,（,1,2,）,循环功能减低，动脉和中心静脉间,pH,、,PCO,2,、,HCO,3,-,差值增大，预后不好,