HAP的诊治及非发酵菌的治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,HAP,的诊治及非发酵菌的治疗,HAP VAP,经验性治疗策略,YES,NO,CID 2010;51:S48S53,HAP,、,VAP,治疗策略,NO,肠杆菌：克雷伯菌、大肠菌、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷氏菌；流感嗜血杆菌；,MSSA,；肺炎链球菌,YES,铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、,MRSA,CID 2010;51:S48S53,非发酵菌成为,HAP,最主要分离菌,刘又宁 中国,14,家大型教学医院,HAP,临床调查,鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率,刘又宁 中国,14,家大型教学医院,HAP,临床调查,铜绿假单胞菌的抗生素耐药率,刘又宁 中国,14,家大型教学医院,HAP,临床调查,卒中相关性肺炎的抗菌治疗,革兰阴性菌为主，金葡菌和厌氧菌不少见,内酰胺酶抑制剂复合制剂是常用抗菌药物,抗假单胞菌头孢菌素亦可选择,病情严重或有脓毒症者选择碳青霉烯,考虑耐药阳性菌时选择万古霉素或利奈唑胺,卒中相关性肺炎中国专家共识,2010,中华内科学杂志,粒缺伴发热初始经验性治疗,低危患者：口服阿莫西林,-,克拉维酸或喹诺酮，不能耐受者静脉,高危患者：静脉使用覆盖假单胞菌的药物：头孢哌酮,/,舒巴坦、哌拉西林,/,他唑巴坦或碳青霉烯,初始治疗不常规覆盖耐药阳性菌,中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床使用指南,.,中华血液学杂志,2012,经验性治疗的思考,耐药菌感染高危因素的识别,碳青霉烯对非发酵菌的耐药处于高位,酶复合制剂对阴性菌敏感性高，可用于经验性治疗或碳青霉烯使用后替换,抗感染的目标治疗,头孢哌酮,/,舒巴坦,MIC:64mg/L,12,XDR,MDR,多重耐药,3,类抗菌药物耐药,广泛耐药,仅,1-2,种药物,(,一般指多粘菌素和替加环素,),敏感,全耐药,所有抗菌药物均耐药,广泛耐药鲍曼不动杆菌急剧增加,XDR,鲍曼不动杆菌,(CHINET,监测,2006 2010,年,),PDR,XDRAB,感染：常采用联合治疗方案,以,舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂,为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素,E,、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等,以,替加环素,为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素,E,、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,2012,中华医学杂志,头孢哌酮/舒巴坦(2:1）q8h,疗程14天治疗鲍曼不动杆菌HAP患者PK/PD参数与临床疗效关系的研究（n=12),患者号,MICs(g/mL),%TMIC,临床,疗效,细菌学,疗效,综合,疗效,哌酮,舒巴坦,哌酮,舒巴坦,10,1.5,0.75,304,128,治愈,清除,治愈,26,4,2,268,73,治愈,清除,治愈,14,16,8,211,60,治愈,清除,治愈,9,24,12,104,29,治愈,清除,治愈,8,4,2,123,60,治愈,菌交替,治愈,16,2,1,100,100,治愈,菌交替,治愈,18,16,8,68,0,治愈,菌交替,治愈,5,32,16,63,14,失败,未清除,失败,13,48,24,44,10,失败,未清除,失败,2,48,24,35,0,失败,未清除,失败,7,48,24,30,0,失败,未清除,失败,23,48,24,52,10,失败,未清除,失败,头孢哌酮,/,舒巴坦,(2:1)PK/PD,研究,MIC,：,64mg/L,MIC,：,16mg/L,近年来鲍曼不动杆菌对主要几种抗生素的耐药率,近年来鲍曼不动杆菌对主要几种抗生素的耐药率,舒巴坦及含舒巴坦的,内酰胺类抗生素的复合制剂,国外常使用氨苄西林,/,舒巴坦，国内多使用头孢哌酮,/,舒巴坦,舒巴坦的常用剂量不超过,4.0g/,天,对,MDR,、,XDR,、,PDRAB,感染国外推荐舒巴坦可增加至,6.0g/,天，甚至,8.0g/,天，分,3-4,次给药,铜绿假单胞菌的治疗原则,Bhat SV Int J Antimicrob Agents 2007,多药联合治疗降低铜绿感染死亡率,Lancet Infect Dis 2004;4:51927,TMP-SMZ,左氧氟沙星,米诺环素,头孢哌酮,/,舒巴坦,替卡西林,/,克拉维酸,替加环素,黏菌素,莫西沙星,治疗药物,西班牙,13,家三甲医院,2004.102006.1,产,ESBL,菌引起社区感染危险因素,Clin Infect Dis.2010;50(1):40-8.,高危因素：,年龄大于,65,女性,医疗机构相关感染,肝硬化,阻塞性尿路疾病,抗生素尤其是喹诺酮使用,入住护理机构,产,ESBLs,细菌感染可供选择的药物,碳青霉烯类,头孢哌酮,/,舒巴坦、哌拉西林,/,他唑巴坦,头霉素,氨基糖苷类,喹诺酮类,23,ESBLs,的经验性治疗,尿路感染、肝脓肿、胆道感染、腹膜炎、医院获得性肺炎等局部感染，如果没有继发重症脓毒症和脓毒性休克的患者可选用高剂量的内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂合剂，疗效不佳时改用碳青霉烯类抗生素,重症感染患者（重症脓毒症和脓毒性休克患者）首选碳青霉烯类抗生素,哌酮,/,舒巴坦治疗,MDR,阴性菌的地位,经验性治疗,广谱和良好的敏感性决定其是经验性覆盖阴性菌的重要选择之一,目标治疗,不动杆菌的首选,铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的重要选择之一,嗜麦芽感染中的地位值得尝试和探索,产,ESBLs,肠杆菌科细菌的最佳选择之一,舒普深的不良反应发生率低，安全可靠,包括,1200,余例病人的临床试验证实，舒普深不良反应发生率较低，耐受性好，中途停药率低。,不良反应发生率为,4.3,*,*,最常见的副作用：腹泻、皮疹和发热,中途停药率为,2,THANK YOU,！,