合并多支血管病变的stemi介入治疗策略

Fare clic per modificare lo stile del titolo,Fare clic per modificare gli stili del testo dello schema,Secondo livello,Terzo livello,Quarto livello,Quinto livello,*,合并多支血管病变的,STEMI,介入治疗策略,药物治疗 介入治疗,CABG,STEMI,合并多支病变,直接,PCI,是,STEMI,患者首选的再灌注治疗手段,目的是尽早实现心肌再灌注，挽救濒临坏死的心肌，降低死亡率和改善预后,STEMI,合并多支病变,41-67%,的,STEMI,患者合并多支血管病变，其非梗死相关血管存在明显的狭窄,伴有多支病变的,STEMI,患者预后不良,左心功能减退,再发,ACS,比例更高,高死亡率,APEX-AMI,研究：,90,天死亡率,:,SVD 3.1%vs MVD 6.3%,p0.001,Toma M,et al.Eur Heart J 2010;31:1701-1707,PROSPECT:VH-TCFA and Non Culprit Lesion Related Events,Lesion HR 3.84(2.22,6.65)6.41(3.35,12.24)10.77(5.53,21.00)10.81(4.30,27.22),P value 0.0001 0.0001 0.0001,70%DS in 2 major epicardial vessels,90,天死亡率,:SVD 3.1%vs MVD 6.3%p0.001,STEMI+MVD,是否干预非梗死相关血管？,Non-IRA PCI:APEX-AMI,STEMI+MVD,是否干预非梗死相关血管？,Non-IRA PCI:APEX-AMI,Toma M,et al.Eur Heart J 2010;31:1701-1707,Non-IRA-PCI:,12.5%,IRA-Only PCI:,5.6%,p 0.001,Non-IRA-PCI:,17.4%,p=0.02,IRA-Only PCI:,12%,死亡率,(%),死亡,/,心衰,/,休克,(%),Days to FU,Days to FU,干预非梗死相关血管增加,90,天死亡率,Toma M,et al.Eur Heart J 2010;31:1701-1707,Non-IRA-PCI Better,IRA-Only-PCI Better,Unadjusted and Propensity Score-Adjusted Mortality and MACE,STEMI+MVD,是否干预非梗死相关血管？,Non-IRA PCI:APEX-AMI,STEMI,多支,PCI,无获益,Politi L et al.Heart 2010;96:662-667,2003.1-2007.12,214,例,STEMI+MVD,患者随机分入以下不同治疗组,仅干预梗死相关相关,(COR group)(84 Pts),分次介入干预,(SR group)(58,+,12 days)(65 Pts),急诊介入时同时干预非梗死相关血管,(CR group)(65 Pts),GP IIb/IIIa,受体拮抗剂规范使用,DES,占,10%,三组患者的造影剂肾病和住院时间相似,STEMI,合并多支病变：,Non-IRA PCI,：时机？,Survival Free From MACE(%)Survival Free From Repeat PCI(%),Politi L et al.Heart 2010;96:662-667,MACE,：,death,MI,Re-Hosp ACS,Revascularization,CR:,完全血运重建,SR:,分次介入治疗,COR:,仅干预罪犯血管,Mean FU:2.5 y,MACE,的独立预测因素,:COR,Renal failure,Killip Class,STEMI,合并多支病变：,Non-IRA PCI,：时机？,STEMI,合并多支血管病变,non-IRA PCI:,同时,VS.,分期,HORIZONS-AMI,研究,:,接受多支血管病变,PCI,的患者,直接多支,PCI,N=275,分期,PCI,N=393,p,1,年,Death,9.2%,2.3%,50%,）,的,冠脉,进行干预的预防性,PCI 231,例,研究主要终点,：,心源性死亡、非致死性心肌梗死或顽固性心绞痛在内的复合终点,Wald DS,et al.N Engl J Med.2013;369(12):1115-23.,STEMI,合并多支血管病变同时行,non-IRA PCI,：,PRAMI,研究,PRAMI,研究主要研究终点,Wald DS,et al.N Engl J Med.2013;369(12):1115-23.,对,PRAMI,研究,的,质疑,病例数相对较少（,465,例）,受试者,经,高度选择,：,研究历时,5,年，入选的病人数不足筛选病例总数的五分之一,仅,I,RA PCI,组糖尿病和前壁心肌梗死患者比例较,Non-IRA,同时,PCI,组分别高,40%,和,34%,，可能对结果产生影响,Non-IRA,重度狭窄的定义,(,狭窄,50%),存争议,Bainey KR,et al.Am Heart J,，,2014;167(1):1-14,入选,26,项研究（,3,项随机对照研究，,23,项非随机研究）,多支血管,PCI 7,886,例,仅罪犯血管,PCI 38,438,例,STEMI,合并多支血管病变,PCI,：完全血运重建,vs,仅干预,IRA:,系统回顾和,Meta,分析,分期,PCI,住院期间死亡率,急诊介入同时干预非梗死血管增加住院期间死亡率,分期,PCI,治疗可减少院期间死亡率,Bainey KR,et al.Am Heart J,，,2014;167(1):1-14,不同时间分期,PCI,对长期死亡率的影响,Bainey KR,et al.Am Heart J,，,2014;167(1):1-14,不同时间分期,PCI,对长期死亡率的影响,（平均随访时间,14.5,个月）,DES,，,BMS,有效,安全,造影所见,病变,血管,临床情况,年龄,OMI,心肾功能,医生经验,病人情况,知识,心理,经济,依从性,价,效,治疗策略,PCI CABG Rx,血运重建,完全,不完全,单次,分次,手术时机,急诊，择期,风险,获益,对患者进行全面评估,患者临床状态评估,心肌缺血严重程度,-,临床、心电图等,心功能,-,有无心源性休克，循环衰竭,肾功能,-,有无慢性肾功能不全,伴随疾病：,DM,、凝血障碍、血管疾病、显著的甲状腺功能亢进、外周血管病,预期寿命,-,是否合并存在影响寿命的其他疾病,生活质量,冠脉病变特点,简单多支病变,复杂多支病变：,梗死相关血管：闭塞？血栓负荷？病变部位？,非梗死相关血管的病变特点,-,有无血栓、钙化程度、是否完全闭塞、成角、迂曲、血管大小，病变部位及长度,左主干？双支病变？三支病变？,不完全血运重建的考虑,冠脉病变因素,：,CTO,、严重钙化病变、长病变、血栓、,严重成角、小血管、临界病变,.,心肌供血因素,：梗死部位、有无存活心肌,冠脉分布区域,：小分支、非优势右冠脉,病情因素,：,AMI,、心功能不全,姑息治疗,：高龄、严重合并症、终末期疾病,CABG,手术本身,：技术、部位、移植血管,伴随情况,非梗死相关血管的处理建议,IRA 100%,闭塞,non-IRA,（不同的血管、部位、病变特点治疗策略不同）,50-70%,狭窄,:,药物治疗，,FFR,评估,重度非闭塞性狭窄（,80-95%,）：择期、分次,LM+MVD:,建议首选,CABG,完全闭塞：,择期,治疗选择,:,要先进行评价，选择药物、介入、,CABG,具体病变具体分析,75,岁，男性，急性下壁心梗,急诊,PCI,时同期行前降支介入治疗,Case 1,78,岁，男性，急性前壁心梗,右冠为,CTO,，,LAD,急诊行,PCI,术，右冠择期,PCI,Case 2,二周后,67,岁，女性，急性下壁心梗,急诊,PCI,62,岁，男性，广泛前壁心梗，心源性休克,小结（,1,）,多支血管病变使,AMI,患者预后不良：心功能更差，死亡率更高,血流动力学不稳定（休克、心力衰竭）患者急诊多支病变介入治疗是可行的。,现有的循证医学证据仍然强力支持现有的治疗指南，即血流动力学稳定的,STEMI,患者不建议在急诊介入治疗时同时干预非梗死相关血管。,完全血运重建改善患者预后；,合并多支病变的,STEMI,患者完全血运重建可能有益，但建议延期、分次、选择性的进行。,小结（,2,）,6,、随,PCI,技术、器械、药物的进展，对某些选择性的,AMI,患者，行同期完全血运重建值得进一步研究，例如：,non-IRA,病变相对简单，预计手术成功率高,充分抗栓情况下,术者经验丰富,non-IRA,病变导致较大面积心肌缺血，预计病人获益大,