危重病人的EN支持课件

,9/10/2023,-,*,-,危重患者的肠内,营养支持,华瑞制药公司,张民强,1,危重患者的肠内1,提 纲,早期肠内营养,肠内营养通路(器械),应激性高血糖的营养支持,2,提 纲 早期肠内营养 2,肠内营养实施原则,If the gut works,use it！,Use it or lost it！,只要肠道有功能且能耐受，就利用它,3,肠内营养实施原则 3,肠内营养的优点,Advantages of EN Route,保护,肠粘膜,屏障,增加肠粘膜血流,直接为肠粘膜提供营养物质,刺激肠道激素和消化液的分泌,刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复,刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌,4,肠内营养的优点Advantages of EN Route,肠内营养适应证,Indications for EN,摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可,口咽疾病,肠衰竭疾病,胃肠道瘘,炎性肠道疾病,短肠综合征,胰腺疾病,肠道吸收不良,5,肠内营养适应证Indications for EN摄入不足,肠内营养适应证,Indications for EN,高代谢疾病,烧伤/创伤、感染,围手术期处理,术前肠道准备,纠正营养不良,其它脏器功能障碍,心血管、肝、肺、肾功能障碍,先天性氨基酸代谢缺陷,6,肠内营养适应证Indications for EN高代谢疾,早期EN,北京协和医院对,278,例危重病人的,EN,情况进行总结,。,病死组与存活组相比，两组,APACHE,评分无差异，但病死组开始肠内营养时间及达到营养目标的时间均迟(,P,0.01)。,表明EEN可能对病人的预后有积极意义。,建议危重病人应,常规留置空肠造口管或放置鼻空肠管，,以利于EEN的实施。,7,早期EN北京协和医院对278例危重病人的EN情况进行总结。7,早期EN,危重病人的胃肠道在受创伤或炎症打击时，蠕动功能的恢复以小肠最快，其次为胃，结肠最慢。因此，大部分危重病人在,48h内小肠,是能利用营养物质的。,8,早期EN危重病人的胃肠道在受创伤或炎症打击时，蠕动功能的恢复,早期EN,黎院士提出在,2448h,的时间段较易实施,尤其在行,空肠造口或用鼻肠管,给予肠内营养时。,胃管实施EEN效果最差，最有效的途径是,空肠营养管,可将肠内营养的时间提前。,9,早期EN黎院士提出在2448h的时间段较易实施,尤其在行,早期EN,一组经胃管EEN危重病人误吸达11.5%。提倡尽可能通过,空肠造口管或鼻肠管,行EEN。,采用持续输注的方法，通过,泵,控制输注速度,有助于减少胃肠道并发症发生。,有报道指出，EEN可视为一种手段去处理严重的代谢紊乱，预防应激性溃疡、感染及肠衰竭。,10,早期EN一组经胃管EEN危重病人误吸达11.5%。提倡尽可能,2005美国肠外肠内营养学会营养周、2003加拿大危重病人营养支持指南推荐,24-48h实施早期肠内营养支持,Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated,critically ill adult patients.,J Parenter Enteral Nutr.2003 Sep-Oct;27(5):355-73.,营养摄取,死亡率,感染并发症,早期肠内营养的国际趋势,11,2005美国肠外肠内营养学会营养周、2003加拿大危重病人营,早期肠内营养支持的有效性,早期EN促进早期肠功能恢复,1-2,改善胃肠道耐受性,3,增加肠道营养摄入量,3,1 罗红，胃肠术后早期肠内营养支持对肠功能恢复的临床观察，实用护理杂志，17（5）：39-40，2001,2 王道荣，胃肠道、胰腺术后早期肠内营养的应用，实用临床医药杂志，8（5）：6-8，2004,3 Kompan L.Is early nutrition a risk factor for gastric intolerance and pneumonia?CN 2004,23:527-532,12,早期肠内营养支持的有效性 早期EN促进早,早期肠内营养组,空白对照组,早期肠内营养的有效性,1,王道荣，胃肠道、胰腺术后早期肠内营养的应用，实用临床医药杂志，8（5）：6-8，2004,早期EN有效改善机体免疫功能,13,早期肠内营养组 早期肠内营养的有效性 1王道荣，胃肠道、,实施早期肠内营养的条件,经“肠”喂养,避免胃内容物误吸可能,及术后可能发生胃轻瘫不能实施EN,“泵”动力 精确控制输注速度,早期,EN,由低速度低剂量开始,1,Braga M.Clinical Nutrition,21(1):59-65,2002,经“肠”喂养和管饲器械的应用是成功的关键,14,实施早期肠内营养的条件经“肠”喂养 避免胃内容物误,提 纲,早期肠内营养,肠内营养通路(器械),应激性高血糖的营养支持,15,提 纲 早期肠内营养 15,内镜辅助下放置于小肠。,经由活检孔定位(dia.3.2mm),国内独家,尤其适用于,重症胰腺炎患者,早期肠内营养支持,Freka,鼻肠管（内镜250）,用于,中短期,的小肠内管饲营养,16,内镜辅助下放置于小肠。Freka 鼻肠管（内镜250）用于,福瑞可系列肠内营养应用器械,Freka,三腔胃空肠管,1.内镜辅助下放于小肠,2.开腹手术中放置,-操作简单,-,喂养和胃肠减压,同时进行,-便于管理,3.国内独家,800,17,福瑞可系列肠内营养应用器械 Freka 三腔胃空肠管 1.,Freka,-空肠针导管穿刺造口装置,（,FKJ,）,运用细,针导管浆肌层穿刺技术,大大减少了误吸的发生,术后并发症率明显降低，,便于日常护理,使用期限：6个月极少有并发症发生,用于长期肠内营养的有效途径,简化以往手术操作过程,形成抗返流、抗渗漏的肠内安全喂养通道,498,18,Freka-空肠针导管穿刺造口装置（FKJ）运用细针,FKJ演示,FKJ-操作演示.avi,19,FKJ演示FKJ-操作演示.avi19,Freka,-,胃造口喂养装置（PEG）,操作简单安全,无需全身麻醉和开腹手术,、手术时间短,直接进入胃肠道、避免鼻咽部刺激,术后并发症率明显降低，,便于日常护理,使用期限：6个月极少有并发症发生,用于,长期,肠内营养的有效途径,20,Freka-胃造口喂养装置（PEG）操作简单安全用于长,PEG操作演示,PEG-操作演示.avi,PEG-小肠喂养管放置.avi,21,PEG操作演示PEG-操作演示.avi21,危重患者肠内营养输注的精确动力,连续喂养模式,时间,速度,喂养量,目标输入量,设定 -速度,可设定输注时间,设定 总输注量,22,危重患者肠内营养输注的精确动力连续喂养模式时间速度喂,提 纲,早期肠内营养,肠内营养通路(器械),应激性高血糖的营养支持,23,提 纲 早期肠内营养 23,应激性高血糖是ICU病人重要的代谢改变之一,1,24,应激性高血糖是ICU病人重要的代谢改变之一124,ICU患者应激性高血糖的发生率很高,2,3,25,ICU患者应激性高血糖的发生率很高2,325,高血糖和器官功能障碍密切相关,是预后不良的标志,4,26,高血糖和器官功能障碍密切相关,是预后不良的标志426,严格控制血糖可降低感染等并发症的发生率和死亡率,5,27,严格控制血糖可降低感染等并发症的发生率和死亡率527,来源,含量 g/100ml,能量分布,蛋白质,大豆蛋白,3.4,15%,脂肪,大豆油,3.2,32%,碳水化合物,70%,缓释淀粉,(木薯淀粉+玉米淀粉),30%,果糖,膳食纤维:,1.5g/100ml,12,53%,能量密度:,0.9kcal/ml,渗透压,320mOsm/L,瑞代,-糖尿病专用型营养产品,处方特点,28,来源含量 g/100ml能量分布蛋白质大豆蛋白3.415%脂,瑞代,_,平稳血糖,改性淀粉（缓释淀粉）平稳血糖的关键,果糖 不升高血糖的辅助因素,膳食纤维 增加膳食的粘稠度，使,CHO,在,在胃及肠道内排空减慢，延,缓了碳水化合物的吸收,协助改善餐后血糖,29,瑞代 _ 平稳血糖 改性淀粉（缓释淀粉）平稳血糖的关键,瑞代,中碳水化合物的消化吸收明显延迟,麦芽糖糊精,瑞代,平稳血糖,-不同于通用型肠内营养制剂的消化吸收过程,麦芽糖糊精,葡萄糖,麦芽糖糊精,葡萄糖,缓释淀粉,普通肠内营养制剂,30,瑞代中碳水化合物的消化吸收明显延迟麦芽糖糊精 瑞,瑞代,平稳血糖-,缓释淀粉的吸收,31,瑞代平稳血糖-缓释淀粉的吸收31,降低,CHO吸收速度,1-3,明显降低餐后血糖曲线下面积,1-3,明显降低餐后胰岛素曲线下面积,2-4,降低糖尿病患者与糖耐量降低患者的葡萄糖负荷，改善胰岛素抵抗,2-4,瑞代,中碳水化合物延迟吸收的临床意义,1 王姮 蒋朱明 中国临床营养杂志Vol.10 No.2 2002 76-28,2,M.Haslbeck et.al.Akt.Ernahr-Med.20（1995）215-220,3,Sturmer W;et al:Clinical Nutrition(1994)13:221-227,4,Otto C,et al:Clin Investing(1993)71:290-293,32,降低CHO吸收速度1-3瑞代中碳水化合物延迟吸收的临床意义,普通肠内营养,瑞代,瑞代,-,缓释淀粉对血糖的影响,33,普通肠内营养瑞代瑞代-缓释淀粉对血糖的影响33,Data on file,BG,Mmol/l,Sturmer W;et al:Clinical Nutrition(1994)13:221-227,瑞代,典型欧,洲早餐,标准餐,临床试验证实，使用瑞代，显著降低糖尿病患者餐后血糖水平,34,Data on fileBGSturmer W;et a,Otto C,et al:Clin Investing(1993)71:290-293,瑞代,瑞代,可显著降低餐后胰岛素水平,35,Otto C,et al:Clin Investing,瑞代,推荐用法1,作为唯一营养来源,:,推荐剂量为:4-5瓶/天(1800千卡-2250千卡),30kcal/kg/日,平均剂量2000ml/日,1800kcal/日,管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度,第一天,第二天,第三天,第四天,第五天,第六天,速率 ml/h,20,40,60,80,100,125,量（ml）,400,800,1200,1600,2000,2000,时间（h）,20,20,20,20,20,20,间隔（h）,4,4,4,4,4,8,36,瑞代推荐用法1 作为唯一营养来源:第一天第二天第三天第四,瑞代,推荐用法2,作为补充营养来源,推荐剂量为1-2瓶/天，450kcal-900kcal,分次口服,100ml/次,间隔30分钟,注意事项,开瓶后应倒入杯中再饮用,直接口对瓶饮用易污染或引起变质,初始使用时,应从小剂量低速度开始,逐步加量加速,并以少量多次为,宜.如100毫升/次,间隔30分钟.,可根据个人喜好自行调配浓度(用凉开水冲调),包装规格,500ml/瓶,12瓶/箱,储存,室温15-25保存,不得冰冻，开启后最多可在冰,箱内(2-10,C,)保存24小时,37,瑞代推荐用法2 作为补充营养来源37,病史,：男,50岁,因视物模糊，视野缺损2月入神经外科病房，入院检查发现颅内压增高，行脑血管造影和溶栓治疗,术后4小时出现脑出血，脑疝，急诊行颅内血肿清除，去骨瓣减压术,术中出现高血糖，最高达396mg/dl，术后返SICU病房。体重:65KG,既往史:,糖尿病病史2年，高血压病史2年。,入院诊断,:1.颅内出血1天,开颅术后,2.糖尿病,3.高血压,病例讨论-重症病人的营养支持,38,病史：男,50岁,因视物模糊，视野缺损2月入神经外科病房，,入院血糖353 mg/dl，与盐水及胰岛素治疗5小时后血糖降至216 mg/dl，开始给予葡萄糖及胰岛素治疗（葡萄糖：胰岛素=1:1）。入ICU后浅昏迷状态，