亚低温脑保护的临床应用及护理.

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,亚低温脑爱护的临床应用及护理,内 容 纲 要,概述,亚低温脑爱护的作用机制,亚低温脑爱护临床应用,常见并发症及预防,亚低温脑爱护的护理,问题与展望,概 述 与 回 顾,20世纪40年月：美国神经外科医生Fay等最早将诱导低温应用于颅脑损伤。,20世纪50年月：深低温用于开胸心血管直视手术。,20世纪70年月：深低温体外循环用于颅内动脉瘤直视手术。,20世纪90年月：低温脑爱护争论重新成为热点。,1993年：上海长征医院江基尧首先提出亚低温概念。,低 温 分 度,超深低温,16,以下,深度体温,17 -27,中度体温,28 -32,轻度体温,33 -35,亚低温,28 -35,低 温 对 生 理 的 影 响,人工降温对恒温的机体是一个猛烈的刺激。,机体在人工降温过程中，要发动一切潜能，通过猛烈的神经内分泌调整，试图保持体温的恒定。如：肌肉战栗、毛孔收缩、肤毛直立、瞳孔散大、呼吸增快、血压上升、心率增快等。,机体耗氧剧增,但随外界温度的下降，机体最终不能维持而体温也渐渐下降，最终代偿衰竭，直至死亡,低温对生理的影响,在全麻、人工冬眠、肌肉松弛剂条件下，抑制了机体一系列的生理性防范反响，机体处于爱护性抑制状态。,随着体温的渐渐下降，产生一系列有利于机体的生理变化，并且这些都是可逆的。,低温对机体各器官系统的影响与降温深度和所实行的降温方法有关,低温对代谢的影响,体温与耗氧量之间存在着直线线性关系，体温每下降10,，代谢率下降2倍,体温,o,C,代谢率%,正常,36.8,100,降低5,o,C,31.8,75-80,30.0,60-70,降低10,o,C,26.8,50,20.0,25,降低20,o,C,16.8,20,6.8,6,低温对代谢的影响,各器官耗氧量的削减并不是全都的，但大脑明显氧耗下降，肝脏代谢明显下降，解毒力量下降。,Glu；K+；Ca+轻度；Na+、Cl-、Mg+根本无变化,低温对循环系统的影响,心脏活动随着温度的降低而渐渐削减,低温下，P-R、QRS、Q-T间期延长，降至17 时仍能保持窦性节律，心脏在25 -28 时易发生室颤，10 -15 时心脏停跳。,低温时，心脏的耗氧量削减，主要是HR、代谢,低温可引起血液的很多变化：血细胞压积粘稠度、白细胞、血小板、BT 、CT,低温对中枢神经系统的影响,脑脊液压力也随体温下降而下降，T每下降1，CSF压力下降5.5%。,体温每下降1 ，脑血流量削减6.7%。,体温于25 时，脑实质的容积约缩小4.1%。,当体温下降至25 时，脑组织的耗氧量仅及正常的1/3。,但在复温后，氧耗并非恢复到以前水平，而是增加了15%。,体温在18-20 时，脑循环阻断30分钟时安全的,低温对呼吸系统的影响,影响较少,随体温下降渐渐抑制,16 -20 时，呼吸停顿,亚低温治疗的适应症,重型(CGS6-8分)和特重型(CGS3-5分)颅脑损伤病人,广泛性脑挫裂伤、脑水肿,原发性和继发性脑干伤,难以掌握的颅内高压,中枢性高热,全部缘由的心肺复苏术后的患者,亚低温治疗的禁忌症,多脏器功能衰竭,严峻心脏病,休克,颅内血肿,高龄患者慎用,亚低温脑爱护的降温方法,全身亚低温脑爱护,体外循环亚低温脑爱护,血管内灌注亚低温脑爱护,病灶侧头颅亚低温脑爱护,全身亚低温脑爱护,承受全身外表物理降温使体温下降，进而降低脑组织温度，爱护脑细胞。临床应用最广泛。,方法：早期承受冰块降温、冷水浸浴、毛巾湿敷加风扇降温，冰毯机的应用。,优点：可将病人温度降到设定值，自动维持制定时间，撤除后，病人体温自主恢复。,缺点：毯面和病人接触面积小约体表的30，热交换效率低；到达治疗温度所需时间长；体表冷热不均匀易致寒颤；难以掌握复温速度及复温中的病情反跳等。,美国：循环液体为水，热交换片为多片设计，分别包裹患者躯干、四肢进展降温，总面积达40体外表积。表层为水凝胶层，可以更好的与皮肤接触。,以色列：是目前最安全、最准确的体温掌握系统之一，用于手术室、急诊室和ICU。可掌握病人体温于3040的任意温度。循环液体为水，降温服材料松软而有弹性，接触高达85体外表积，降温速度均匀，温度掌握准确，主动掌握病人复温。,体外循环亚低温脑爱护,最早用于心脏外科手术中，近年来在颅脑创伤救治中也得到应用。,原理：是将血液引到体外进展降温复温,优点：降温快速、效果确实，而且结合血滤技术去除血液内的有害物质。维持内环境稳定，更好地治疗脑水肿。,缺点：设备和预备简单，有创伤，副作用大。需要在大型医疗中心进展。,血管内灌注亚低温脑爱护,近几年才应用到临床。,原理：承受介入方法将温度掌握导管插入人体动脉血管内，直接对血液进展降温复温。,特点：降温快速牢靠，创伤较体外循环降温小。,病灶侧头颅亚低温脑爱护,病灶侧头颅外亚低温脑爱护：冰帽，降温头盔,病灶侧头颅内亚低温脑爱护：硬膜下腔内灌注冷无菌生理盐水。,亚低温脑爱护的用药,冬眠合剂号：杜冷丁100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg.,氯丙嗪100mg，异丙嗪100mg，咪唑安定10mg，NS500ml，用输液泵泵入，以维持病人没有抖动，肌张力无增高，生命体征稳定的最少剂量为佳,亚低温脑爱护的相关问题,时间窗：越早越好，一般在发病24h内应用，在6h应用效果最正确。,持续时间：有颅内压上升者，应在颅内压降至正常水平后再持续维持24h即可复温；无颅内压上升者，亚低温持续治疗24h即可复温；危重病人可延长至1周或更长。,适宜温度：以32 34为宜，近来常将33 作为脑温掌握的适宜值。,常 见 并 发 症 及 预 防,心血管系统：心率减慢、心律失常、血压下降。应持续心电监护，维持心率60次分以上，复温速度宜缓慢，一旦发生复温性休克，可补充晶体液扩容，必要时用多巴胺提高外周阻力。,呼吸系统：呼吸抑制、肺部感染。加强呼吸道护理，进展血气分析动态观看，用呼吸机掌握帮助呼吸。,神经系统：继发颅内压增高。复温速度宜缓慢，应用肌松剂及冷静剂可预防，必要时用脱水剂订正。,血液系统：增加血液粘稠度、出血倾向,留意有无牙龈出血、鼻出血、胃肠道出血 及皮肤紫癜等。,电介质紊乱：钾代谢特别。应亲密监测并准时订正。,亚低温脑爱护的护理,使用降温毯的护理,在治疗过程中依据状况毯子可置于患者身下或身上，需快速升温或降温时，可将两条毯子连接于一台机器。放于头胸之间。,至少每20min或遵医嘱检查患者体温及与毯子接触部位的皮肤状况。,保持患者与毯子接触部位体表及毯子枯燥。,使用探头时坚固固定，并使用探头爱护套以防穿插感染。,体 温 监 测,直接测温：脑温,间接测温：口腔温度、鼓膜温度、直肠温度、膀胱温度等，以肛温为准，将冰毯机的体温探头插入肛内,6,10cm,并固定，每,30min,监测记录,1,次，严禁忽高忽低。,高热时降温一般要经过,2,4h,可使体温降到,38,，降温速度以每小时,0.5,1,为宜，降温过快会使患者感到寒战，颅内压增高，甚至室颤。,病 情 观 察,保持平均动脉压在,80mmHg,以上,瞳孔的大小及对光反射,皮肤有无压疮、冻伤,口唇、指甲有无紫绀等缺氧表现,血氧饱和度需在,95,以上,动态心电图等,复 温 原 则,先停用冰毯机，然后撤去大动脉处的冰块，最终逐步停用冬眠药物，让体温自然恢复，自然上升，以每4h平均上升1 为宜，使整个复温过程持续12h以上，体温,37左右为宜。复温过快易引起缺氧、心律失常、脑水肿、休克等并发症，冰帽可适当延长使用时间达2周左右。如体温不能自然复温，可适当实行保温措施，室温保持在25 26。,环 境 要 求,病房需保持安静清洁，避光，有空调设备，最好为单人间，室温依据降温顺复温的要求调整在18 26之间，相对湿度55 60，每日病房要空气消毒及物表消毒一次，削减探视，避开嘈杂。,人 工 气 道 护 理,冬眠药物中的异丙嗪具有明显的抗组胺作用，可使呼吸道分泌物便粘稠，假设在治疗过程中患者消失呼吸困难、紫绀、吸气“三凹征”，呼吸机高压报警频繁，听诊气道有痰鸣音，提示呼吸道堵塞，应重视人工气道的护理：准时湿化吸痰，定时翻身叩背，保持呼吸道通畅；严格无菌操作，防止感染。,营 养 供 给,赐予高热量、高蛋白、高维生素饮食，鼻饲流质温度以30 32为宜，即低于患者当时体温。,加 强 基 础 护 理,患者应取平卧位，做好病人的口,腔护理、眼部护理、皮肤护理及泌,尿系护理等，严防护理并发症。,问 题 与 展 望,亚低温脑爱护作用已得到确定，目前认为亚低温的脑爱护作用至少与大多数脑爱护剂有同等成效，但仍有问题有待解决：不同病情施以何种最正确温度和时程；亚低温治疗与其他脑爱护药物的相互影响；亚低温的治疗机理尚待进一步争论。,随着争论的不断深入，亚低温技术越来越安全、有效，适应征也不断增加，展现了宽阔的临床应用前景。,参考文献,王和平，徐蔚亚低温脑爱护争论的进展与临床应用中国有用医药，：,秦世兰，张民伟全身亚低温脑爱护治疗中的护理陕西医学杂志，：,卢洪流，徐如祥亚低温脑爱护技术的进展中华神经医学杂志，：,谷莹丽，杨子超低温脑爱护的降温方法国外医学脑血管疾病分册，：,张兰，陈春丽重型脑出血患者亚低温脑爱护治疗的临床护理西部医学，：,张秀皱，李文华，刘雪平，等亚低温脑爱护的临床应用进展脑与神经疾病杂志，：,谢谢,