糖尿病基础与临床

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病基础与临床,糖尿病基础与临床,糖尿病病因分类,糖尿病发病机制,糖尿病临床表现,糖尿病诊断标准,糖尿病并发症,糖尿病病因分类,糖尿病定义：遗传和环境因素共同作用，引起以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。,病理生理机制：胰岛素分泌和,/,或作用缺陷。,糖尿病病因分类,1,型糖尿病（胰岛素绝对缺乏）,2,型糖尿病（胰岛素抵抗及胰岛素相对不足）,特异型糖尿病,妊娠糖尿病（不包括妊娠合并糖尿病）,自身免疫性,特发性,胰岛,B,细胞功能异常,胰岛素作用基因异常,胰岛外分泌疾病,其他内分泌疾病,药物、感染等所致,糖尿病发病机制,1,型糖尿病发病机制,目前倾向于：在遗传和环境因素作用下，发生以淋巴细胞介导的、以免疫性胰岛炎和选择性胰岛素,B,细胞损伤为特征的自生免疫性疾病。,氧化应激在其发病中起到推波助澜的作用。,糖尿病发病机制,2,型糖尿病发病机制：,具有糖尿病遗传易感性的个体早期存在胰岛素抵抗，环境因素致其抵抗加重；,B,细胞代偿性分泌胰岛素增多，出现高胰岛素血症；即便如此，,B,细胞分泌能力最终不足以代偿胰岛素抵抗，出现血糖升高。高血糖又使,B,细胞分泌能力受抑制，且增强胰岛素抵抗（葡萄糖毒性），形成恶性循环。,糖尿病发病机制,糖尿病病理解剖：,1,型糖尿病：胰岛,B,细胞数量显著减少及胰岛炎。,2,型糖尿病：淀粉样变性及纤维化。胰岛,B,细胞中低度减少或不减少。,糖尿病大血管病变：粥样硬化。,糖尿病微血管病变：毛细血管基底膜增厚。,糖尿病神经病变（周围神经及自主神经）：轴突变性、脱髓鞘。,糖尿病发病机制,糖尿病病理生理：,碳水化合物代谢：空腹及餐后血糖增高，葡萄糖有氧氧化减弱，能量供给不足。,脂肪代谢：胰岛素不足脂肪合成减弱，血游离脂肪酸及甘油三酯增多肝细胞摄取脂肪酸后，再酯化通路受抑制。脂肪酸,+,辅酶,A,脂肪酰辅酶,A,乙酰辅酶,A,乙酰乙酸、丙酮、,羟丁酸（酮体）酮症酸中毒。,蛋白质代谢：负氮平衡。,糖尿病慢性并发症,大血管病变：,（,1,）糖尿病心脑血管疾病为非糖尿病人的,2-4,倍，糖尿病坏疽为对照组的,15,倍，心肌梗死为,10,倍。,（,2,）炎症、免疫反应在胰岛素抵抗和动脉粥样硬化发病中起关键因素。,（,3,）受累血管：主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉及外周动脉。,糖尿病慢性并发症,微血管病变：,（,1,）微循环障碍、微血管瘤和基底膜增厚为其特征性改变。一般指糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病和糖尿病神经病变。,（,2,）发病机制：,a,、高血糖和终末糖化产物毒性，使细胞丧失正常功能。,b,、多元醇代谢旁路增强，细胞内山梨醇及果糖堆积，渗透压增高。,c,、己糖旁路增强，使蛋白糖基化底物增多。,d,、蛋白激酶,C,激活，使血管通透性增强，血液粘滞度增加。,微血管病变,糖尿病视网膜病变：,非增殖型：病变局限于视网膜内，表现为微血管瘤、出血、渗出、视网膜动静脉病变,增殖型：病变超过视网膜内界，新生血管形成为其标志。新生血管破裂出血，血块机化后，纤维组织牵拉致使视网膜脱离，是糖尿病致盲主要原因。,微血管病变,糖尿病肾病（肾小球硬化症）。,（,1,）病程超过,10,年的糖尿病人首位死因。,（,2,）分期。,I,期：肾脏增大和超滤状态，,GFR,增加,40%,。,II,期（可逆期）：运动后微量白蛋白尿（,30-300mg/24h,）。,III,期（亚临床糖尿病肾病期）：持续性微量白蛋白尿，,GFR,下降至正常。,IV,期（临床糖尿病肾病期）：肾病综合征表现，,GFR,降低，肾功能减退。,V,期（终末期糖尿病肾病）：尿毒症。,微血管病变,糖尿病神经病变：,（,1,）山梨醇和果糖增多，神经营养血管硬化为其主要病因。,（,2,）周围神经病变：末梢神经炎、单一神经病变（,III,、,IV,、,V,颅,N,多见）、神经根病变。,（,3,）自主神经病变：胃肠、心血管、泌尿系性器官。,微血管病变,糖尿病皮肤病变：,糖尿病性水泡病,糖尿病性皮肤病,糖尿病脂性渐进性坏死,糖尿病慢性并发症,感染,（,1,）疖、痈。,（,2,）化脓性汗腺炎。,（,3,）皮肤、生殖器真菌感染。,（,4,）红廯（微小棒状杆菌感染）。,（,5,）膀胱炎、肾盂肾炎。,（,6,）肾乳头坏死：病死率高。,（,7,）急性气肿性胆囊炎：病死率高,（,8,）鼻脑毛霉菌病：病死率高。,（,9,）肺结核。,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病非酮症高渗性昏迷,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,定义,:,胰岛素不足或升糖激素升高，引起脂肪和蛋白质代谢紊乱，以致水、电解质及酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为表现的临床综合征。,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,病理生理：,（,1,）酸中毒：,PH,7.0,时，呼吸中枢麻痹或肌无力，可致死。,（,2,）严重失水。血糖升高渗透压升高细胞脱水、渗透性利尿。酸性产物排泄失水。酮体从肺排水。酸中毒厌食、呕吐失水。,（,3,）电解质紊乱：低钠或高钠，绝对缺钾（酸中毒是细胞内钾外移，可掩盖低钾，治疗后低钾严重，可致死），低血磷（使血红蛋白与氧亲活力增加，致使组织缺氧）。,（,4,）携氧功能异常。糖化血红蛋白增加，血红蛋白与氧亲活力增加，致使组织缺氧；,PH,下降时，血红蛋白与氧亲活力减低，组织缺氧部分改善，若过快提高,PH,值，将加重缺氧及脑水肿）。,（,5,）循环衰竭、肾衰竭。,（,6,）中枢功能障碍：多因素,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,辅助检查：,（,1,）尿糖、尿酮阳性（特例：重度缺氧时，以,羟丁酸为主，尿酮可呈阴性）。,（,2,）血糖多在,16.7-33.3mmol/l,，超过,33.3mmol/l,时，多伴高渗或肾功能障碍。,（,3,）,PH,减低。,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,治疗：,（,1,）胰岛素：,0.1U/kg.h,，使血糖以,2.8-4.2mmol/l.h,下降。,待血糖降至,13.9mmol/l,时，换为比例糖水。,尿酮转阴后，过渡到平素治疗方案。,（,2,）补液。先快后慢。,（,3,）纠正电解质紊乱。注意低钾。,（,4,）纠酸。注意：反常性脑脊液酸中毒、血红蛋白与氧的亲和力、低钾等问题。,（,5,）对症。,糖尿病非酮症高渗性昏迷（,NHDC,）,定义：以严重高血糖而无明显酮症酸中毒，且血浆渗透压升高、失水、意识障碍为特征。,多见于老年。,常在应激状态诱发。,糖尿病非酮症高渗性昏迷（,NHDC,）,病因：,（,1,）胰岛素绝对或相对不足。,（,2,）渗透压调节阈值上调，口渴中枢不敏感，失水多于失钠。,（,3,）高血糖渗透性利尿，失水多于失钠。,（,4,）高血糖、高血钠、高渗透压及低血容量、细胞脱水为主要特征。,糖尿病非酮症高渗性昏迷（,NHDC,）,辅助检查：,（,1,）尿糖阳性。,（,2,）血糖显著升高，,33.3-66.6mmol/l,或更高，血钠,155mmol/l,或更高。渗透压,330-460mOsm/l,。,糖尿病非酮症高渗性昏迷（,NHDC,）,治疗：,（,1,）补液：生理盐水渗透压为,308mmol/l,，为首选。,（,2,）胰岛素：,16.7mmol/l,时开始比例糖水治疗。,（,3,）补钾。,（,4,）对症。,糖尿病辅助检查,1,、尿糖。,为重要线索，不作为糖尿病诊断依据。,糖尿病肾病时，肾糖阈增高，尿糖阴性。妊娠时肾糖阈减低，尿糖可阳性。,2,、尿酮体。,硝基氢氰酸盐试验，只有乙酰乙酸和丙酮呈阳性。酸中毒明显时，,羟丁酸为主，故尿酮体阴性，不能排除酮症。,3,、血糖。点值血糖、多次血糖测定，为糖尿病诊断依据。,糖尿病辅助检查,4,、糖化血红蛋白、糖化血浆蛋白。,糖化血红蛋白（,HbAlc,）反映取血前,2-3,月平均血糖水平,4-6%,糖化血浆蛋白（,FA,，果糖胺）反映取血前,2-3,周平均血糖水平。,1.5-2.4mmol/l,二者常作为糖尿病的控制指标，而非诊断指标。,糖尿病辅助检查,葡萄糖耐量试验,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）：禁食,10h,以上（可饮水），,75,克葡萄糖水溶液,250-300ml,，,5min,饮完,糖尿病诊断,WHO,标准：,（,1,）空腹血糖,7.0mmol/l,，或随机血糖,11.1mmol/l,，糖尿病。,（,2,）空腹血糖,6.1mmol/l,，正常。,（,3,）,6.1mmol/l,空腹血糖,7.0mmol/l,，空腹血糖受损（,IFG,）。需行,OGTT,（,4,）,OGTT2h,血糖,11.1mmol/l,，糖尿病；,7.8mmol/l OGTT2h,血糖,11.1mmol/l,，糖耐量异常（,IGT,）；,OGTT2h,血糖,7.8mmol/l,，正常。,（,5,）若指标轻度异常，需复查,1,次，仍临界，暂不诊断糖尿病。,（,6,）空腹标准：取血前至少禁食,8h,。,糖尿病鉴别诊断,1,、,1,型、,2,型鉴别。,2,、排除继发性等特异型糖尿病,糖尿病鉴别诊断,1,型糖尿病,2,型糖尿病,年龄,多,25,岁，,12-14,岁,40,岁以上，,60-65,岁,起病快慢,快,慢,程度,重,轻,心脑血管病,少,多,肾病,35-40%,5-10%,酮症酸中毒,常见,少见（应急状态可诱发）,“,三多一少,”,症状,明显,不明显,胰岛素依赖,必须,可不（依赖者对胰岛素不敏感，,30-40%,）,糖尿病治疗,治疗目标,纠正代谢紊乱,防止急性并发症,延缓慢性并发症,指标,理想,良好,差,血浆葡萄糖,空腹,4.4-6.1,7.0,7.0,非空腹,4.4-8.0,10.0,10.0,HbAlc,6.5,6.5-7.5,7.5,血压,130/80,130/80-140/90,140/90,BMI,男性,25,27,27,女性,24,26,26,血脂,TC,4.5,4.5,6.0,HDL-C,1.1,1.1-0.9,0.9,LDL-C,3.0,2.5-4.0,4.0,TG,1.5,2.2,2.2,糖尿病治疗,糖尿病教育,饮食疗法：碳水化合物,50-60%,（粗制米、面杂粮），脂肪,20-25%,（植物油），蛋白质,15-20%,。,运动疗法,30-60min,，,qd,，有氧运动，脉率,170-,年龄,药物治疗,糖尿病药物治疗,磺脲类（,SU,）,1,、机制：刺激胰岛,B,细胞分泌胰岛素。,2,、适应症：,a,、,2,型糖尿病饮食及运动疗法不佳者。,b,、肥胖者双胍类治疗欠佳者,c,、,SU,继发失效后，可与胰岛素联用,3,、禁忌症：,a,、,1,型糖尿病。,b,、,2,型糖尿病合并感染、酮症、高渗性昏迷、手术,c,、肝肾功能不全,d,、哺乳期,e,、高胰岛素血症,4,、餐前,30min,服用,5,、原发性失效、继发性失效,6,、副作用：低血糖症,糖尿病药物治疗,双胍类,1,、机制：减少肝糖异生、促进酵解、增加外周组织对糖利用，减少糖的吸收,2,、对正常血糖不降低。,3,、适应症：,a,、肥胖,2,型糖尿病,b,、联合用药,c,、用胰岛素治疗者（包括,1,型糖尿病），加用，可稳定血糖,4,、副作用：诱发乳酸中毒，胃肠道反应,糖尿病药物治疗,葡萄糖苷酶抑制剂,1,、机制：延缓葡萄糖、果糖吸收。,2,、适应症：,a,、单用，降低餐后血糖和血胰岛素水平,b,、联用。,c,、对胰岛素治疗者（含,1,型糖尿病），加用可减少胰岛素用量。,3,、副作用：胃肠道反应,糖尿病药物治疗,噻唑烷二酮类：罗格列酮、吡格列酮,1,、机制：增强外周组织对胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，为胰岛素增敏剂。,2,、适应症：,2,型糖尿病，尤其伴胰岛素抵抗者，单独或与其他口服降糖药、胰岛素联用,3,、禁忌症：,1,型糖尿病、酮症、心衰、肝功异常。,4,、副作用：头痛、胃肠道症状、水肿、高胆固醇血症。,糖尿病药物治疗,非,SU,类胰岛素促分泌剂,:,瑞格列奈、那格列奈,长效高胰岛素样肽,-1,类似物：抑制食