（二）病毒性肝炎对妊娠的影响：课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠合并症,第一节 妊娠合并心脏病,1,第一节 妊娠合并心脏病,为产科严重合并症，是孕产妇死亡的四大原因之一（居第 二位）。合并风心病为多（70,80%），次为先心病。,一、妊娠、分娩对心脏病的影响,：,1、妊娠期：(1)母血量,(,32,34,W,为高峰,),(2),需要量心搏出量心率,心负,(3),子宫增大心移位血管扭曲,2、分娩期：第一产程宫缩 回心血量,第二产程宫缩+腹肌收缩+屏气回心量（最重）,第三产程宫缩+腹压腹内脏器血量回心量,动力学改变,心负荷 胎盘娩出胎盘循环终止+宫缩血液入血循心负,荷,第一节 妊娠合并,2,3、产褥期：,子宫收缩（,24,72小时内,）体循,心负荷,组织潴留液体入血循体循,二、心脏病对妊娠的影响,：,心负荷,缺氧,早产，,IUGR、,胎儿窘迫。,3、产褥期：子宫收缩（2472小时内）体循,3,三、诊断,：,1、有心脏病史或心衰史：,劳力性呼吸困难；,进行性呼吸困难；,阵发性夜间呼吸困难；,进行性端坐呼吸；,咯血；,胸痛（劳力、激动）。,2、体征：,心脏扩大；,舒张期杂音,；,III,级收缩期杂音（粗糙、时限长）；,严重心律不齐；,ECG,有心房颤动、扑动、,房室传导阻滞等。,三、诊断：,4,3、辅助检查：,(1)心电图：心律不齐、心肌损害等；,(2)X,线：心界扩大。,4、心脏代偿功能分级诊断：,I,级：一般体力活动不受限制；,II,级：一般体力活动略受限制，休息后好转，（疲劳、心慌、,气促）；,III,级：一般体力活动明显受限制，甚至心绞痛，休息时无症状；,IV,级：不能轻微活动，休息亦有症状。,5,5、心衰的诊断：,(1)早期心衰：,轻微活动后胸闷，气促、心悸；,休息时心率110次,/,分，呼吸20次,/,分；,夜间胸闷而端坐呼吸或户外呼吸空气；,肺底少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。,(2)心 衰：,气促；,紫绀；,端坐呼吸；,咳嗽或痰中带血；,肺底持续性罗音，颈静脉充盈；,肝肿大、伴压痛。,6,四、处理,：,（一）可否妊娠的依据：,1、可妊娠：心功能,I,级及,II,级。,2、不宜妊娠：,心功能,III,级；,风心病有肺动脉高压；,房颤、高度房室传导阻滞；,活动性风湿病；,并发细菌性心内膜炎等。,（二）继续妊娠的处理：,1、孕早期：不宜妊娠者，终止妊娠（控制心衰后）。,2、继续妊娠：,高危监护；,休息；,限盐；,防并发症；,提前住院待产（提前2,W），,有心衰者应及时入院治疗。,四、处理：,7,（三）分娩期处理：,1、阴道分娩：有条件医院，试产。,抗生素防感染至产后一周后停药；,镇静（杜冷丁，非那根，西地兰，氧）；,助产（吸吮器，产钳），避免屏气用力，缩短第二 产程；,产后加沙袋+镇静（吗啡，苯巴比妥钠），一般不常规用,宫缩剂（免增加心负荷）。,2、剖宫产：硬膜外麻,防出血（出血多时用催产素10,20,u，,禁用麦角新碱，,防静脉压)；,控制输液速度。,8,（四）产褥期处理：,(1)卧床1 2,W（,三日内尤其24小时内，为心衰发生的危期），,心功能,III,IV,级不哺乳。,(2)抗感染至少产后1,W；,(3),选择避孕，不宜再次妊娠；,避孕；,绝育：,I,II,级,产后 7 天结扎；,III,IV,级 产后1,6,W,结扎。,（控制心衰后结扎）,9,第二节 妊娠合并病毒性肝炎,病毒性肝炎为常见传染病，孕妇肝炎发病率为非孕妇的6倍，急性重型肝炎为非孕妇的66倍，是孕产妇主要死因之一。,一、病毒性肝炎类型：,甲、乙、丙、丁、戊型（五型）,以乙型肝炎最为常见,第二节 妊娠合并病毒性肝炎,10,二、妊娠与病毒性肝炎的关系,（一）妊娠对病毒性肝炎的影响：,1.孕产期肝脏负担：,大量雌激素需灭火,孕期代谢肝负担,分娩期：劳累、麻醉、手术、失血、感染组织缺氧,代谢障碍肝脏负担,2.妊娠并发症促使肝炎恶化：如妊娠期高血压疾病肝 血,流量 肝脏损害急性肝坏死,3.易使肝炎转为慢性：因为治疗棘手,孕期,二、妊娠与病毒性肝炎的关系孕期,11,（二）病毒性肝炎对妊娠的影响：,1.对母体的影响：(1).重症死亡率高（1.78.1%,个别报道为18.3%);(2).并发症发生率高（31.7%,对照组13.3%);(3).产后出血发生率高（11.7%,对照组2.7%);,（二）病毒性肝炎对妊娠的影响：,12,2.对胎儿、婴儿影响,：,(1).胎、婴儿死亡率高(流产、早产、死胎、死产、新生儿死亡、围生儿,死亡约46)、畸形儿发生率高（两倍）；,(2).母婴传播：传播随病毒类型有异,HAV:,粪口途径传播，不经胎盘感染胎儿,HBV：,母婴传播为主要传播途径,室内胎盘传播；,软产道的血、羊水传播,乳汁、唾液传播,资料表明：孕早期患病无胎儿传播;,孕中期患病胎儿感染率约25%;,孕晚期患病围生儿感染率达70%以上,HCV:,有母婴传播，易导致慢性肝炎肝硬化，肝癌,HDV：,需同时有,HBV,感染存在，母婴传播少见,HEV：,类似,HAV，,孕妇易感且易致重症，死亡率较高（10-20%),包括,2.对胎儿、婴儿影响：包括,13,三、诊断：教非孕期困难,（一）病史：接触史、输血及注射血液制品史,（二）潜伏期：,HAV,为27,W（,平均30天），,HBV,为1.55月（平均60天）,HCV,为226,W(,平均7.4,W),HDV,为420,W,HEV,为28,W（,平均6,W）,三、诊断：教非孕期困难,14,（三）、临床表现,：,1.消化系统症状：食欲、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛等（不能用妊娠解释）,2.全身症状：乏力、畏寒、发烧、皮黄眼黄、尿色深黄,3.检查：肝肿大（妊娠晚期难于触诊）,4.辅助检查:,(1),.血清谷-丙转氨酶(,ALT);,(2).,病原学检查：相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测阳性（）,(3).血清总胆红素增高（170,umol/L,10mg/dl),(4).,尿胆红素（）,（三）、临床表现：,15,（四）诊断要点,：,1.消化道症状明显；,2.黄疸迅速加深（血清总胆红素）；,3.肝臭气味，肝进行性缩小，肝功能异常，白/球蛋白倒置；,4.凝血功能障碍，全身出血倾向；,5.肝性脑病：烦躁不安，嗜睡，昏迷；,6.肝肾综和征，急性肾衰,（四）诊断要点：,16,（五）,HBV,病毒血清标记及其临床意义,：,项目,阳性时临床意义,HBsAg,HBV,感染标志，见于乙型肝炎患者或病毒携带者,HBsAb,曾感染,HBV，,已产生自动免疫,HBeAg,血中有大量,HBV,存在，传染性较强,HBeAb,血中,HBV,减少，传染性较弱,HBcAb-IgM,乙肝病毒复制阶段，出现于肝炎早期,HBcAB-IgG,慢性持续性肝炎或以往感染,（五）HBV病毒血清标记及其临床意义：项目,17,四、鉴别诊断：肝功能损害，黄疸,（一）妊娠呕吐：,1.黄疸轻，,ALT,轻度，尿酮体阳性；,2.纠酸补液病情迅速好转,（二）妊娠期高血压疾病：,1.胃肠道症状不明显；,2.有血压，蛋白尿，水肿；,3.,ALT,ARP（,碱性磷酸酶）轻度或中度；,4.结束分娩迅速恢复,四、鉴别诊断：肝功能损害，黄疸,18,（三）肝内胆汁淤积(,ICP),:,1.,有家族史或口服避孕药后发病史；,2.在28,W,左右发病；,3.无消化道症状，一般情况好；,4.皮肤瘙痒及轻度黄疸（肝小叶中毛细胆管内胆汁淤积）；,5.,ALT,正常或稍，血清直接胆红素（102.1,umol/L,6mg/dl);,6.,血清胆酸明显(正常5,umol/L),（三）肝内胆汁淤积(ICP):,19,（四）药物,：,1.有服用对肝细胞有损害药物的病史（氯丙嗪、四环素、利福平、,异烟肼、巴比妥类）；,2.无肝炎接触史，无肝炎典型症状；,3.主要表现：黄疸、皮疹、皮痒；,4.,ALT，,嗜酸性粒细胞；,5.停药后多可恢复,（四）药物：,20,（五）急性脂肪肝(,AFLP),:,1.,为妊娠晚期的特有疾病，母婴死亡率高（约85%);,2.症状与重症肝炎雷同：消化道症状，黄疸，出血倾向，,肝肾功能损害；,3.,B,超：强回声“亮肝”（脂肪肝）；,4.肝细胞活检：肝细胞急性脂肪变性（与肝炎时肝细胞广,泛坏死区别）,（五）急性脂肪肝(AFLP):,21,五、预防,：,（一）同非孕期；,（二）肝炎孕龄妇女应避孕，治愈后半年至两年后怀孕；,（三）加强围生期保健，重视孕期监护（尤其肝功能及病毒血清测定）；,1.,HBsAg,和,HBeAg,阳性：乙性肝炎免疫球蛋白（,HBIG）200u，,肌注（孕,20,W、24W、28W、32W、36W）；,2.HBsAg,和,HBeAg,阳性孕妇分娩的新生儿：,采取被动免疫和主动免疫结合以阻断乙肝病毒的母婴传播；,(1).被动免疫法：乙性肝炎免疫球蛋白200,u，,肌注（新生儿出生时、,产后一个月、产后六个月）；,(2).主动免疫法：基因工程乙肝疫苗10,ug，,肌注，（出生后24小时，,1个月，6个月）；,(3).联合免疫法：乙肝疫苗按上述方法注射；,HBIG 200u,肌注(改为出生6小时，1个月）,（四）哺乳：1.,HBsAg()HBeAg(),者，原则上不宜哺乳；,2.若肝功能正常阻断措施联合免疫可哺乳。,五、预防：,22,六、治疗：原则同非孕期,（一）一般处理：,1.注意休息，加强营养，高维生素、高蛋白、（胆汁淤积或肝昏迷者,应限制蛋白及脂肪的摄入）、适量碳水化合物、低脂肪饮食；,2.禁用对肝有损害的药物：镇静剂、麻醉剂、雌激素等,3.防感染：严格消毒，广谱抗生素；,4防产后出血：凝血功能、补凝血因子、宫缩剂；,（二）护肝治疗：,1.大量葡萄糖、多种维生素（,vitc、k）；,2.,能量合剂（,ATP、,辅酶,A、,细胞色素,c）；,3.,输鲜血、血浆、人体蛋白等,六、治疗：原则同非孕期,23,（三）重症肝炎处理：,1、防治肝昏迷：,(1).限制蛋白质摄入（0.5,g/kg.d）；,(2).,保持大便通畅（氨及毒素吸收）；,(3).降氨药物的应用：已出血肝昏迷或前驱症状时,如：谷氨酸钠或钾盐 2346,g/,日 静注，,或精氨酸2550,g/,日 静注，左旋多巴 0.1,g,静滴,2、防治,DIC：,为重症肝炎的主要死因，注意凝血功能检查,(1).补充凝血因子：新鲜血，凝血酶原复合物，纤维蛋白原，,vitK,等；,(2).肝素：在凝血功能监测下酌情使用；,产前4小时至产后12小时内不使用；,肝素钠剂量宜小不宜大,（三）重症肝炎处理：,24,（四）产科处理,：,1.妊娠期：孕早期：经治疗后终止妊娠；,孕中期：,vitC、K，,治疗并发症病情加重终止妊娠,2.分娩期：,(1).备新鲜血；,(2).助产，缩短第二产程；,(3).防止产后出血（肩娩出后用宫缩剂）；,(4).重症肝炎者：积极控制24小时终止妊娠（剖宫产）,3.产 期：,(1).抗感染：注意药物选用，给予头孢菌素或氨苄西林等；,(2).严密观察病情及肝功能变化，防转化慢性肝炎；,(3).防母婴传播：围生期的免疫措施；,(4).哺乳：,HBsAg(),者可哺乳，,HBeAg（）,不哺乳（不可用雌,H,回奶,（四）产科处理：,25,