新护理文书书写规范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新护理文书书写规范,临床护理文书的概念（,P1）,指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、或实施护理行为过程的记录。,临床护理文书的种类（,P1）,两大类,反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录,体温单,医嘱记录单,入院介绍,护理评估单（入院护理评估记录单、术前护理评估单、住院伤病员压疮危险因素评估表、住院伤病员跌,倒/坠床危险因素评估表、住院伤病员管道滑脱危险因素评估表,护理记录单（一般伤病员护理计划单、危重伤病员护理计划单、一般伤病员护理记录单、危重伤病员护理记录单、手术护理记录单）,健康教育评估单,护理措施风险告知书,24小时陪伴告知书,临床护理文书的作用（,P1）,1、,反映患者病情发展和动态变化,2、,反映患者住院期间的医疗护理过程,3、,在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据,临床护理文书的作用（,P1）,4、,反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为,5、,提供医疗护理行为的法律凭证,临床护理文书的作用（,P1）,6、,体现护理工作核心制度（,护理工作管理规范,）、,护理文书管理相关制度和,临床护理技术规范,的具体实施,临床护理文书的作用（,P1）,7、,评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管质量的依据，评价护士专业能力的依据,（题外话：今年,护理事业发展规划中期评估,重点：以护理文书来评估、追塑、评价护理质量）,护理文书的重要性,解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。,培养、培训护士专科护理能力的重要手段,考核评价护理工作的重要依据,临床护理文书表格设计的基本原则,反映护士临床护理思维、解决问题和评价反馈的过程，反映为患者提供护理的全过程,观察、评估、判断的记录,执行医嘱、实施护理行为的记录,护理文书书写的基本原则（,P4）,1、,符合卫生部,病历书写基本规范,2010,2、,符合,卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知,3、,有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷,4、,客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录,护理文书书写的基本原则（,P4）,5、,重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程,6、,体现护理行为的科学工作者性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平,7、,调整护理文书书写的时间，充分体现,“,实时性,”,8、,调整护理文书书写的场所和方式：随,“,流动护理工作站（车）,”,前移到病房或任何护理工作场所,护理文书书写的基本原则（,P4）,9、,护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式,10、,明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责,护理文书书写的基本原则（,P4）,11、,健全临床护理文书书写和管理制度,12、,在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进,临床护理文书书写的基本要求,1、,护理,文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整,2、,护理文书书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文,临床护理文书书写的基本要求,3、,护理文书应当按照规定的格式和内容书写，表述准确、语句通顺、标点准确。,4、,护理文书应由相应的护士签名，签名应当清晰且容易辩认。实习或见习护士书写的护理记录，由执业资质的护士审阅,并用蓝笔以,临床护理文书书写的基本要求,“,教员/学生,”,的形式签名后方可生效。进修护士由所在科室护士长根据其胜任本专业工作的实际情况确认其书写护理文书的资格,5、,为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、,临床护理文书书写的基本要求,防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间,及,实施的护理措施,7,、,实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书,8、,因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有,临床护理文书书写的基本要求,有关人员应在抢救后,6h,内及时据实补记,9、医嘱本、医嘱分类执行单、交班本由病区保存一年；分级护理巡视单、静脉输液巡视卡、液体出入量记录单、基础护理执行单、体温记录本等保存一个月，以备查证,临床护理文书书写与管理相关制度,医嘱的转录与执行,医嘱执行制度：,（,1）,医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，包括医嘱的内容及起止时间，时间应具体到分钟。,（2）医嘱应当由医生在医生工作站上下达,（,3）,当日批量医嘱于9:30以前集中下达，主班护士于10:30前完成全部医嘱的转录、校对和医嘱本、执行单的打印。9:30至次晨8:00如有医嘱下达，应由医生在计算机上下达临时医嘱（新入院、手术者除外），并提醒护士及时执行。,（(,临床护理文书书写与管理相关制度,医嘱护嘱执行制度,医嘱执行制度：,（,4）,医嘱的内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容,（,5）,护士在处理和执行医前应仔细审查医嘱内容，若医嘱下达不规范，有疑问或错误，应及时与下达医嘱的医师核对，确认正确无误后方可执行。,(6)医嘱分类执行单分为服药单、输液单、注射单、治疗单，由主班护士校对医嘱无误后，按照床号顺序连续排列，每日打印。各班护士按照当日打印的医嘱本和执行单执行各项治疗。,临床护理文书书写与管理相关制度,医嘱护嘱执行制度,医嘱执行制度：,（,7）,一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危症伤病员需要下达口头医嘱时，应按口头医嘱管理制度执行,（,8,）临时医嘱应在规定时间15min内执行，并做到先处置，后录入，转录时应录入执行时间；药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察试验结果后，再录入皮试医嘱、皮试结果以及药物治疗的医嘱，并按执行时间先后顺序录入，试验结果阳性时及时报告医生,临床护理文书书写与管理相关制度,医嘱记录单录入要求：,1、医嘱记录单根据医生下达的医嘱转抄后自动生成，主班护士在伤病员出院时统一打印。医嘱记录单分为长期医嘱记录单和临时医嘱记录单。长期医嘱记录单内容包括姓名、科室、住院号、TD号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医生签名、执行护士签名；临时医嘱记录单内容包括医嘱开始日期和时间、临时医嘱内容、医生签名、执行时间、执行护士签名等。,2、不能对已提取的医嘱再进行编辑。医嘱开始时间、药品剂量、途径、持续时间、频次、执行时间等栏目的录入必须规范、准确、否则转抄后不能自动计价和摆药,临床护理文书书写与管理相关制度,医嘱记录单录入要求：,3、不规则的长期医嘱用药录入，如：2次/周、3次/周等临时医嘱取药；隔日一次用药录入二日一次，具体使用时间按医嘱执行时间录入,4、麻药、精神药、出院带药、及军人、军人家属用贵重药和医保自费药等医嘱的录入，计价属性必须准确，严格按下发的有关规定执行。,5、检验项目录入时应注明标本的种类，如：血生化、尿生化、胸水生化、脑脊液生化等；血液检验项目应选择,“,血检验,”,的途径,临床护理文书书写与管理相关制度,医嘱记录单录入要求：,6、出院处理：在出院当天1,1:30,以前输入出院时间，发送出院通知。伤病员在拿到出院带药后，到出院结账处结账或作欠费处理，主班护士确认后，于出院1,1:30,前做出院处理。打印全部长期、临时医嘱记录单，认真检查医嘱记录单录入内容是否正确，录入格式是否规范，各种皮试阳性结果需要红笔标注，在长期、临时医嘱后由经治医师和办公室护士用蓝钢笔签全名。在执行单停止各项治疗，注明出院日期与时间,临床护理文书书写与管理相关制度,医嘱记录单录入要求：,7、转科处理：在护士工作站停止所有医嘱。由转出科室打印出该伤病员医嘱记录单，并完善内容。转入科室在护理文书的眉栏上注明转入病区、床号，第一次医嘱记录时间应在原科室转出时间之后。,8、科内转床处理：在临时医嘱记录单内录入,“,由,床转,床,”,，并在打印出的各类护理文书的眉栏上注明,9、查对过程中发现错误应及时纠正，如该条医嘱尚未执行，按,“,作废,”,程序处理；如该条医嘱已执行，则停止错误医嘱，输入正确医嘱，同时在执行单上更正。,临床护理文书书写与管理相关制度,体温单书写要求：,1,、眉栏 护理电子 病例系统自动生成：,入院日期年、月、日显示完整，如“,2012,年,1,月,10,日”，姓名；性别；科别；病区；床号；住院号,2,、患病日数：护理电子病例系统自动生成,3,、住院日期：由护理电子病例系统自动生成。每页第一日应写明年、月、日，如“,2014-1-10”,，其余六天只填写日期。如在,6,天中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。,4,、在,4042,之间，记录下列各项入院时间；转科时间；出院时间；死亡时间。时间以,24,小时计时，用中文书写,如“十五时三十分”。,临床护理文书书写与管理相关制度,体温单书写要求：,5,、呼吸、大便次数、输入液量、排出液量、尿量、胃液、腹水、体重、血压等项目，记录阿拉伯数字。液体以,ml,计量；体重以,kg,计量；血压以,mmHg,为单位；长度以,cm,为单位,呼吸次数：根据医嘱与病情测量,大便次数：每隔,24,小时填写前一天,14:00,至当日,14:00,的大便次数。如未排便记“,0”,；如系灌肠后排便次数：“,3,E”,标示灌肠后排便三次；“,32E”,表示灌肠,2,次后排便,3,次,12E,表示灌肠前排便一次，灌肠后排便,2,次；大便失禁者记录“*”；人工肛门记录“”。,摄入液量：记录前一天的摄入总量。,排出液量：记录前一天的排出总量。,尿量、胃液、腹水：记录前一天的总量。,临床护理文书书写与管理相关制度,体温单书写要求：,空格栏：可机动填写有关内容，如记录引流液量、透析液量等。记录项目较多时，可将空格用对角线分隔，分别记录,2,个项目。,体重：入院时记录一次，以后每周记录一次或按医嘱执行。因各种原因不能测体重时，记录“卧床”。,身高：入院时 记录一次。,血压：入院当天记录一次，以后根据医嘱观察记录。体温单上每日可记录,1,次血压，需记录,2,次以上血压时，则记录在护理记录单上,页码：护理电子病例系统自动生成。,临床护理文书书写与管理相关制度,体温单书写要求：,6,、体温：住院伤病员一般采用腋表测温；,10,岁以下婴儿测肛温。,7,、体温、脉搏测量次数,新入院伤病员,2,日连测,3,天，如体温正常改为,1,日（,14:00,）；专科疾病需观察体温者，按疾病常规和医嘱执行。,大中手术前一天,2,日；大手术后,4,日，中手术后,2,日，连测,7,天，无异常时改为,1,日,。,一级护理,4,日，病情需要时遵医嘱测量。,发热伤病员：腋表体温,37.137.5 2,日；,37.638.5 4,日；,38.5,以上者,1,4h,；肛表体温,3838.4 2,日；,38.539.4 4,日；,39.5,以上者,1,4h,；口表体温,37.537.9 2,日；,3838.9 4,日；,39,以上者,1,4h,；体温恢复正常,3,天后改为,1,日,。,责任制整体护理文书书写要求,责任制整体护理文书书写是医疗文件记录的一部分，主要记录伤病员的护理过程。护理记录要体现发现和解决护理问题的整体性、客观性、动态性。,责任制整体护理文书书写要求,1,、入院介绍表,入院介绍表内容包括伤病员姓名、性别、科别、床号、住院号、,ID,号、介绍日期和时间、工作人员介绍、设施介绍、住院规则、安全劝告、护士签名等,入院介绍由分管