肝病患者的营养状况及策略课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/3,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/2/3,#,2024/11/16,1,社会任职,：中华医学会肝病专业委员会委员,中华名医学会分会委员,亚太地区肝病科研专家组成员,国际病毒性肝炎学会中国专家组成员,国际医学卫生研究院理事,北京市传染病防治协会会员,北京市传染病学会主任委员、顾问,个人简介,：民革党员。毕业于湖北中医学院，先后担任中华医学会肝病专业委员会委员，传染病学会委员、消化专科主任、肝病专科主任、政协委员等职务，入选中国医师协会肝病专家库和部级高级专业技术人才库。从医近三十年，一直从事中西医结合肝胆病及消化系统疾病的临床、科研与教学，在高级专业期刊和学术会议上发表论文十余篇，两项科研课题分获部级重大科技成果认定,(,证书,),和市政府科技进步二等奖。融汇祖国医学经典理论及现代医学成果，独创了一套中西医结合治疗肝病的体系,(,西药中用、中药西用,),。,从医经验及荣誉,：李存沂主任从事肝病诊疗事业多年，始终专注于肝病的病因、发病机制、临床诊断和治疗研究，具有丰富的医学理论和临床实践经验。主张针对乙肝病证实行辨证施治，以应对慢性乙肝患者对乙肝病毒免疫耐受和乙肝病毒的变异耐药，疗效显著，已使得上万名肝病患者实现了康复，获得肝病同仁及广大肝病患者的一致认可。主参编著作多册，发表医学论文,20,余篇，并获北京市科技进步二等奖、北京市科技协会先进论文奖和北京市卫生系统“青年岗位能手”称号。,李存沂主任,2023/9/211社会任职：中华医学会肝病专业委员会委员李,2024/11/16,2,帕特里克 霍尔福德,英国 （世界健康和营养领域专家）,健康,衡量的指标,能力状况,无疾病,你在体力上和智力上的表现如何？,没有疾病的表现和症状,长而健康的寿命,长寿,2023/9/212帕特里克 霍尔福德英国 （世界健康和,2024/11/16,3,肝病患者是否存在营养不良,?,如何评价,?,住院病人营养风险筛查,膳食摄入调查,能量代谢测定,公式计算能量代谢需求,2023/9/213肝病患者是否存在营养不良?如何评价?住,2024/11/16,4,什么样的患者需进行营养支持,NRS2002(Nutritional Risk Screening),营养风险,-,现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结局的风险,营养风险,-,与患者“结局”有关的风险，不是发生营养不良的风险,营养风险发生率高于营养不良（不足）发生率（包括潜在的手术、疾病等影响）,Kondrup J,Allison SP,Elia M,etal.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002J.Clinical Nutrition,2003,22(4):415-421.,2023/9/214什么样的患者需进行营养支持NRS200,2024/11/16,5,5,2024/11/16,2023/9/21552023/9/21,2024/11/16,6,6,2024/11/16,营养不良（营养不足）发生率,（,n,15098),NRS3,分,:,5367,例（,35.5%),中国东、中、西部三甲医院,Undernutriton:1434,例（,9.5%),蒋朱明,陈伟,朱赛楠,等,.,我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良,(,不足,),、营养风险发生率及营养支持应用状况调查,J.,中国临床营养杂志,2008,16,（,6,）：,335-337.,2023/9/21662023/9/21营养不良（营养不足）,2024/11/16,7,肝病,对营养的影响,慢性肝病,40%-70%,营养,不良,肝硬化,80%-100%,营养,不良,严,重,患者几,乎都,营养,不良,饥饿,的加速,隔夜的禁食,后,热,量的,来,源,大部分来,自身,体脂肪、蛋白,相,对,的正常人只,35%,多次,间断,性的,进,食是有效保留瘦,肉组织,的方式,2023/9/217肝病对营养的影响慢性肝病40%-70%营,2024/11/16,8,身体组成评价法,(body composition assessment,，,BCA),常用的营养评价法,主观全面评价法,(subjective global assessment,，,SGA),微型营养评价法,(mini-nutritional assessment,，,MNA),2023/9/218身体组成评价法常用的营养评价法主观全面评,2024/11/16,9,膳食调查情况,慢性肝炎,慢性肝炎,患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较,2023/9/219膳食调查情况慢性肝炎慢性肝炎患者膳食,2024/11/16,10,膳食调查情况,肝硬化,肝硬化,患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较,2023/9/2110膳食调查情况肝硬化肝硬化患者膳食营,2024/11/16,11,膳食调查情况,慢重肝,健康对照,(n=20),慢重肝,(n=60),总热量,1667.44372.93,1107.66384.41,蛋白,59.9916.10,37.0614.08,脂肪,62.3319.38,24.8215.44,碳水化合物,216.6580.39,184.0074.96,硒,(,微克,),44.0217.51,27.7116.14,锌,(,毫克,),10.553.19,5.522.13,铁,(,毫克,),21.608.85,11.426.27,铜,(,毫克,),1.380.45,1.270.76,镁,(,毫克,),255.0267.28,186.9384.42,锰,(,毫克,),4.582.92,3.562.46,磷,(,毫克,),818.65164.04,592.82216.48,钙,(,毫克,),431.02216.19,295.87207.39,与对照组比较,P,0.05,，,与对照组比较,P,0.01,2023/9/2111膳食调查情况慢重肝健康对照(n=,2024/11/16,12,膳食调查情况,慢重肝,2023/9/2112膳食调查情况慢重肝,2024/11/16,13,慢重肝维生素、微量元素的摄入缺乏,13,项缺乏,2023/9/2113慢重肝维生素、微量元素的摄入缺乏 13,2024/11/16,14,静息能量测定（,REE,）,基础能量消耗,(BEE),是指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量消耗。,REE,定义为中性温度下，禁食,2,小时及以上，仰卧位，骨骼肌休息半小时以上所测得的能量消耗值。,通常,REE,比,BEE,大约高,10%,，是,TEE,的最大部分，约占,65%-70%,2023/9/2114静息能量测定（REE）基础能量消耗(B,2024/11/16,15,呼吸商（,RQ,）,营养物质在细胞内氧化供能，为细胞呼吸过程，将一定时间内各种供能物质氧化时产生的,CO2,量与,O2,的消耗量的比值定义为,RQ,。,RQ1,碳水化合物营养素氧化供能,RQ 0.7,脂肪营养素供能,RQ 0.80,蛋白质营养素供能,RQ 0.85,正常人，混合食物,2023/9/2115呼吸商（RQ）营养物质在细胞内氧化供能,2024/11/16,16,慢性肝病患者的代谢状态,国外,的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化,多数学者认为肝硬化患者,REE,偏高，处于高代谢状态,氧化底物以脂肪为主,RQ,值偏低,类似于饥饿状态,部分研究认为：,58%,能量代谢正常,12%,低能量代谢状态,Guglielmi FW,Panella C,Buda A,et al.,Nutritional state and energy balance in cirrhotic patients with or without hypermetabolism.Dig Liver Dis,2005,37:681-8,2023/9/2116慢性肝病患者的代谢状态国外的研究主要集,2024/11/16,17,慢性肝病患者的代谢状态,国内,观点,肝硬化以低代谢为主，,CHO,氧化降低，,PRO,氧化增加,慢性重型肝炎为低或正常代谢，,CHO,氧化降低，,FAT,氧化增加,范春蕾,吴燕京,丁惠国,等,.,慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、蛋白质、脂肪氧化,.,中国临床营养杂志，,2006,，,14:111-4,孟庆华,于红卫,冯岩梅,等,.,慢性重型病毒性肝炎患者的能量代谢特点及相关性研究,.,中华医学杂志,2007,87(42):2982-5,2023/9/2117慢性肝病患者的代谢状态国内观点范春蕾,2024/11/16,18,代谢状况,慢性肝炎,慢性肝炎,REE(,kcal/day,),1396.77384.80,REE H-B(,kcal/day,),1530.67227.13,REE/REE H-B(%),90.8324.33,RQ,0.890.07,2023/9/2118代谢状况慢性肝炎慢性肝炎REE(k,2024/11/16,19,代谢状况,肝硬化,肝硬化,(n=100),REE(,kcal/day,),1274.27316.36,REE H-B(,kcal/day,),1493.80246.80,REE/REE H-B(%),85.8118.43,RQ,0.870.05,CHOE,（,%,）,47.2021.43,FATE,（,%,）,27.7418.64,PROE,（,%,）,32.8119.89,低代谢,碳水化合物氧化率降低,蛋白氧化率升高,蛋白质,-,能量营养不良,2023/9/2119代谢状况肝硬化肝硬化(n=100),2024/11/16,20,代谢状况,肝硬化,Child-pugh A,Child-pugh B,Child pugh C,p,REE(kcal/kg.d),20.324.90*,18.623.63*,18.244.78*,0.153,pred(kcal/kg.d),22.012.22,21.731.59,22.052.17,0.768,%pred,92.2119.43,85.9517.01,82.6719.84,0.141,RQ,0.860.05,0.870.07,0.850.07,0.660,不同级肝硬化患者的静息能量消耗比较,*与,Harris-Benedict(H-B),公式预测值（,pred,）比较，,P0.01,2023/9/2120代谢状况肝硬化Child-pugh,2024/11/16,21,代谢状况,肝硬化,Child-pugh A,、,B,、,C,三级患者三大营养物质氧化供能比例情况,2023/9/2121代谢状况肝硬化Child-pugh,2024/11/16,22,代谢状况,肝硬化,酒精组,(n=30),乙肝组,(n=30),t,值,P,值,REE(kcal/d),1377.33200.10*,1332.77252.51*,-0.758,0.452,Pre-REE(kcal/d),1542.40159.81,1507.70192.68,-0.759,0.451,Pre-REE%,89.137.83,88.2411.56,-0.350,0.728,RQ,0.790.03,0.820.03,3.847,0.000,酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比较,*与,Pre-REE,比较,P0.01,2023/9/2122代谢状况肝硬化酒精组(n=30)乙,2024/11/16,23,代谢状况,慢性重型肝炎,慢重肝,(n=100),REE(,kcal/day,),1402.05480.07,REE H-B(,kcal/day,),1537.74228.88,REE/REE H-B(%),89.5521.46,RQ,0.830.07,CHOE,（,%,）,39.2520.39,FATE,（,%,）,36.1718.26,