上消化道出血专业知识

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,上消化道出血专业知识,上消化道出血专业知识,第1页,上消化道出血,下消化道出血,上消化道出血专业知识,第2页,一、定义,上消化道出血,胃,胆道,胰腺,食管,十二指肠,系指屈氏韧带以上消化道出血，常表现,为呕血和黑便。,胃空肠吻合术后空肠病变,上消化道出血专业知识,第3页,上消化道大量出血,上消化道,大量出血：指数小时内失血量,超出,1000ml,或,循环血量,20%.,临床表现：呕血和（或）黑粪，常伴血容量降低而引发急性失血性周围循环衰竭，严重者造成失血性休克、危及病人生命。,本病是,临床危急重症,。,上消化道出血专业知识,第4页,二、病 因,最常见病因：,1,、,消化道溃疡,2,、急性糜烂出血性胃炎,3,、食管胃底静脉屈张破裂,4,、胃癌,上消化道出血专业知识,第5页,（一）上消化道疾病,1,、食管疾病和损伤,：食管炎、食管癌、食管溃疡；食管异物、器械检验,2,、胃十二指肠疾病,：消化性溃疡、胃癌、,急性糜烂出血性胃炎、,胃血管瘤。,3,、空肠疾病,：,胃空肠吻合术后空肠溃疡,二、病 因,上消化道出血专业知识,第6页,（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,1,、肝硬化,2,、门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓形成、,肝癌,二、病 因,上消化道出血专业知识,第7页,（三）上消化道邻近器官或组织疾病,1,、胆道出血：结石、炎症、癌症、蛔虫症,2,、胰腺病变累及十二指肠：胰腺癌,二、病 因,上消化道出血专业知识,第8页,（四）全身性疾病,1,、血液病：,白血病、血友病等,2,、尿毒症,3,、血管性疾病,4,、结蒂组织病：,SLE,5,、应急性溃疡：败血症、休克、创伤、手术、精神刺激,6,、急性传染病：钩体病,二、病 因,上消化道出血专业知识,第9页,三、临床表现,Clinical presentation,1,、呕血、便血,2,、失血性周围循环衰竭,3,、发烧,4,、氮质血症,5,、血象改变,上消化道出血专业知识,第10页,1,、,呕血与黑粪,：特征性表现,普通为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，,速度快，亦可有呕血。,上消化道出血专业知识,第11页,呕血呈鲜红色或血块：提醒出血量大,呕血多呈咖啡色,：,黑粪：柏油样：,1,、,呕血与黑粪,：特征性表现,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,上消化道出血专业知识,第12页,2,、失血性周围循环衰竭表现,严重时呈休克状态：全身脏器缺血缺氧表现,早期：脉细速、脉压变小,休克状态,：生命体征改变,面色、皮肤：,面色苍白、,口唇发 绀、呼吸急促、,皮肤湿冷、外周静脉塌陷,神智：精神萎靡、,烦躁不安、神志不清,血压、脉搏、尿量：,上消化道出血专业知识,第13页,3,、发烧：,大量出血后,24h,内出现：,34,天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变,肾衰竭,（,1,）,肠源性氮质血症,上消化道出血专业知识,第14页,5,、血像改变,（,1,）,Hb,、,RBC,（,2,）网织红细胞数,若连续增高，提醒继续出血,（,3,）,WBC,数,上消化道出血专业知识,第15页,（一）试验室检验：,1,、血常规：,RBC,、,WBC,、,Pt,、,Hb,、血细胞比容,2,、肝肾功效,3,、,OB,试验：阳性：,5ml,（二）内镜检验：胶囊内镜；,胃镜检验,:,最常见和,最可靠,方法,可判断出血部位、病因、及内镜下止血治疗。,四、试验室及其它检验,上消化道出血专业知识,第16页,5,、钡餐检验,现少用，基础被胃镜检验所替换。,仅用于：胃镜检验有禁忌,疑病变在降段以下者。,不愿胃镜检验者,四、试验室检验,上消化道出血专业知识,第17页,5,、其它检验,选择性动脉造影,小肠镜检验,胶囊内镜等,主要用于原因不明小肠出血。,四、试验室检验,上消化道出血专业知识,第18页,是上消化道出血吗,?,出了多少血,?,出血停顿了吗,?,什么原因引发出血,?,五、诊疗思绪,上消化道出血专业知识,第19页,诊疗依据：,上消化道出血临床表现、有出血病因、,试验室及其它检验支持,1,、临床表现：呕血、黑粪,失血性周围循环衰竭表现,2,、呕吐物或,OB,试验强阳性,3,、,Hb,、,RBC,、红细胞比容,4,、,胃镜,首选,：确诊,（,2448hr,）,（一）上消化道出血诊疗确实立,上消化道出血专业知识,第20页,（二）,判别诊疗,1,、排除消化道出血以外原因,鼻、咽喉、口腔出血,咯血,药品、食物引发黑粪：,动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。,上消化道出血专业知识,第21页,2,、上消化道大量出血早期识别,少数患者因出血速度快，早,期可无呕血及黑,粪，仅有周围循环衰竭表现。何种原因引发休克。,早期识别,:,直肠指检：可发觉还未排出黑粪，有利于早期诊疗。,3,、区分上消化道出血与下消化道出血,（二）判别诊疗,4,、出血病因诊疗：,原有有肝硬化病史者，搞清什么原因引发出血,上消化道出血专业知识,第22页,（三）出血量预计；见书,252,页,1,、依据临床表现,粪便隐血（）,黑粪,呕血,周围循环衰竭,1000ml,400500ml,250300ml/,次,5070ml/,日,510ml/,日,出血量,出血量,胃内积血,出血量,出血量,全身症状,最有价值标准,:,周围循环衰竭临床表现,动态观察血压和心率,上消化道出血专业知识,第23页,、周围循环情况观察：,依据,Bp,、,P,动态观察,1,）体位改变：平卧半卧位,1520mmHg,、,P10,次,/,分、,症状：头晕、出汗、晕厥示血容量显著不足，,需紧急输血,。,2,）,120,次,/,分。,伴休克表现：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷,四肢冰凉示严重大量出血，,需主动抢救,。,（三）出血量预计,上消化道出血专业知识,第24页,（三）出血量预计,、依据输血、输液后患者病情稳定情况,4,、,Hb,、,RBC,改变：不能反应早期急性出血，,且受出血前有没有贫血影响。,上消化道出血专业知识,第25页,（四）出血是否停顿判断,继续出血或再出血征象,（,1,）呕血、黑粪情况：,重复呕血，,甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色、,黑粪次数增多、,粪质稀薄、色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。,（,2,）周围循环衰竭表现：,经充分补液输血,后无显著改进，或虽暂时好转又恶,化，血压波动、中心静脉压不稳定,上消化道出血专业知识,第26页,（,3,）血像改变,：,Hb,、血细胞比容、,RBC,继续下,降，网织,红细胞连续增高。,（,4,）,BUN,：,连续或再次升高,（四）出血是否停顿判断,（,5,）门静脉高压病人,原有脾大，在出血后常暂,时缩小，如不见脾恢复肿大亦提醒出血未止,上消化道出血专业知识,第27页,（五）出血病因诊疗,1,、病史、体征：初步诊疗,慢性、周期性、节律性上腹痛,出血前有诱因且疼痛加剧,出血后减轻或缓解,急性胃粘膜损害,药品史,酗酒史,应急状态,消化性溃疡,上消化道出血专业知识,第28页,有肝硬化病史、门脉高压表现,食管胃底静脉曲张破裂出血,（五）出血病因诊疗,突然呕出大量鲜红色血液，不易止血,门脉高压表现,40,岁、男性,渐进性食欲下降、腹胀、上腹部连续疼痛,进行性贫血、消瘦、肿块、病检,胃癌,上消化道出血专业知识,第29页,四、治 疗,Treatment,上消化道出血专业知识,第30页,普通抢救办法,补充血容量,止 血,治疗并发症,治疗原发病,治,疗,措,施,手术治疗,上消化道出血专业知识,第31页,（一）普通抢救办法,1,、卧床休息：侧卧位、头偏向一侧,2,、保持呼吸道通畅,3,、吸氧,6,、活动性出血时暂禁食,5,、严密监测：,Bp,、,P,、,R,、尿量、,神志、呕血与,黑粪量、,Hb,、,RBC,、,BUN,等。,4,、镇静,上消化道出血专业知识,第32页,1,、马上开放静脉：,2,、马上配血,3,、快速输液：药品（,NS,、林格、右旋糖酐）,必要时紧急输血,紧急输血指征,:,（,1,）体位改变出血晕厥、,Bp,1520mmHg,心率,10,次,/,分,（,2,）,SBP90 mmHg,（或较基础压下降,25%,）,（,3,）失血性休克,（,4,）,Hb70g/L,或血细胞比容低于,25%,（二）,快速补充血容量，纠正休克,放在一切治疗办法之首,上消化道出血专业知识,第33页,注意：,（,1,）补液遵照标准：,先盐后糖,先晶后胶,先快后慢,见尿补钾,（,2,）防止输液速度过快,（二）快速补充血容量，纠正休克,放在一切治疗办法之首,上消化道出血专业知识,第34页,（三）止血,1,、非曲张静脉上消化道大量出血：,消化性溃疡最常见,1,）药品止血,止血药品：,止血芳酸、,6,氨基己酸、止血敏、立止血,抑制胃酸分泌：,H2,受体拮抗剂、质子泵阻滞剂：,2,）内镜直视下止血,3,）手术治疗,4,）介入治疗,：血管栓塞,上消化道出血专业知识,第35页,内镜下止血,（,1,）直接喷洒止血药：去甲肾上腺素、肾上腺素凝血酶、云南白药等,（,2,）高频电凝止血、激光光凝、微波止血等,内镜下高频电凝止血,上消化道出血专业知识,第36页,（三）止血,2,、食管胃底静脉曲张破裂出血止血办法,1,）药品止血：,血管加压素、生长抑素：,血管加压素,机制,:,收缩内脏血管,降低门静脉血流,降低门静,脉及侧枝循环压力,用量,:10U+5%GS 200mL,不良反应,:,腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心,肌梗死,提议,:,与,硝酸甘油,（,0.6mg,）同时用,禁忌,:,冠心病,上消化道出血专业知识,第37页,生长抑素,：,（三）止血,机制,:,降低内脏血流,降低奇静脉血流,优点,:,疗效确实,无全身血流动力学改变,缺点,:,价格昂贵,用量,:,14,肽天然生长抑素,:,首剂,250ug,静脉缓注,继以,250ug/h,静脉滴注,注意,:,该药半衰期短,中止超出,5,分钟须再次首剂,8,肽生长抑素（,奥曲肽,）,:,首剂,0.1mg,静脉缓注,继以,2550ug/h,连续静脉滴注,上消化道出血专业知识,第38页,食管囊,(40mmHg),胃囊,(50mmHg),优点,:,止血确实,缺点,:,痛苦,并发症多：,吸入性肺炎、,窒息,食管粘膜坏死、,心律失常,早期再出血率高,不推荐作为首选治疗办法,2,）三腔或四腔气囊管压迫止血,用于药品治疗无效时暂时止血,上消化道出血专业知识,第39页,3,）内镜直视下止血：,硬化剂注射,：,食管曲张静脉套扎术,(EVL),组织黏合剂注射法,3,）,手术治疗,4,）,治疗原发病 治疗并发症,上消化道出血专业知识,第40页,六、护理诊疗,1,、体液不足：与上消化道大量出血相关,2,、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭相关,3,、有受伤危险：误吸、窒息和创伤：与血液反,流入气管或三腔气囊管阻塞气道、或食管胃底,黏膜长时间受压相关,4,、组织灌流量改变：与出血造成血容量降低有,关,5,、知识缺乏：缺乏相关上消化道出血疾病及其,防治知识,6,、恐惧：与生命或健康受到威胁相关,7,、潜在并发症：休克,上消化道出血专业知识,第41页,七、护理办法,（一）休息和体位：,1,、大出血者：,绝对卧床休息,平卧位并将下肢抬高,呕吐时头偏向一侧,保持呼吸道通畅,给氧,（二）饮食护理：,1,、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴有,恶心、呕吐者：,禁食,2,、少许出血无呕吐者者：温凉、清淡流质,3,、出血停顿后：营养丰富、易消化、无刺激,上消化道出血专业知识,第42页,七、护理办法,（二）饮食护理：,4,、食管胃底静脉曲张破裂者：限制钠盐和蛋白质摄入，防止粗糙刺激性食物。,（三）心理护理：,（四）治疗护理：,准备抢救用具、药品,建立静脉通路、输液,交叉配血、,输新鲜血,止血治疗、用药等抢救办法,（五）病情观察,上消化