多发骨折护理查房

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,多发骨折的护理,病史简介,患者信息：,3-34,郭永军 男,44,岁,初步诊断：,1,、高空坠落伤,2,、多发骨折（右侧额骨及右侧伤额窦外侧壁骨折，左侧额叶脑挫裂伤，颅底骨折；左侧多发肋骨骨折，双侧肺挫裂伤，双侧胸腔积液，双侧气胸；右侧肱骨头及关节盂骨折；腰,1,椎体压缩性骨折，对应层面骨折椎管狭窄，腰椎多发横突骨折；,骨盆多发骨折,；,右侧,股骨骨折,；左侧胫骨平台、腓骨骨折；双足多发粉碎性骨折）,3,、,休克（低血容量性休克）,4,、贫血（失血性贫血）,病史简介,5,、低蛋白血症,6,、电解质紊乱 低钙血症,7,、肝功能损害,8,、迟发型肝挫裂伤,病史介绍：患者于,2017-8-21,从,4,楼摔下，当时感全身疼痛，活动受限，急拨,120,由一机医院送我院急诊，急查,CT,示：骨盆骨折、右侧股骨粉碎性骨折，左胫骨平台骨折，左侧腓骨骨折，双侧跟骨骨折，腰椎骨折，急诊以,“,全身多发骨折、失血性休克,”,收入骨科，入骨科后予抗休克等对症处理后无明显好转，当日转入,ICU,，入,ICU,后予间断输血，抗休克，镇静镇痛，营养支持，抗感染，化痰，抑酸，抗凝，液体管理，胸带外固定，骨盆兜带固定，右下肢胫骨,病史简介,结节牵引，动态监测辅助检查，及时请相关科室会诊，自,26,日患者出现肝功能损害，及时请相关科室会诊并予保肝治疗，但肝功能指标无明显好转，为了不让病情进一步恶化，于,9,月,3,日在上级医生的指导下，给予患者血浆置换治疗，效果佳。于,9,月,6,日待患者病情平稳，转入骨科，给予积极对症治疗。于,9,月,15,日,8:20,在手术室全麻下行：,“,右股骨骨折切开复位髓内针内固定术,+,左胫骨钢板内固定术,+,同种异体骨植骨术,”,，于,14:17,术毕返,ICU,，于,16:45,返回病房,给予吸氧、心电监护及各管路的观察与护理，并遵医嘱给予镇痛、活血、接骨、抗感染、,病史简介,防血栓等补液治疗，现患者病情平稳，静养。,一、创伤失血性休克,概念,是指大量失血引起的休克，常见于外伤引起的出血，消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等，失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速，大量（超过总血量的,30-35,）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。,临床表现,神志淡漠、面色苍白、出血、脉 搏细速、血压降低或正常脉压差变小、皮肤湿冷。,临床观察,1,、体温,5,、神志,2,、脉搏,6,、意识,3,、呼吸,7,、皮肤黏膜,4,、血压,8,、尿量,救治原则,休克的救治,保护脏器功能,各型休克的处理,积极消除病因,补充血容量,纠正酸中毒,血管活性药物的应用,改善微循环,激素和其他药物的应用,治疗,1,、保持呼吸道通畅，给予氧气吸入,4-6,升,/,分,2,、扩容，建立,2-3,条静脉通道，通畅在位，选择血管易在上肢，在抗休克的同时迅速做好术前准备。,3,、密切观察病情变化，如：生命体征、神志、意识、皮肤黏膜、尿量。,4,、遵医嘱用药,5,、保持病人舒适体位，妥善固定患肢，避免二次损伤。,6,、做好术前准备,二、骨盆骨折,定义,以外伤致局部疼痛、肿胀，会阴部、腹股沟部或腰部可出现皮下瘀斑，下肢活动和翻身困难，患侧下肢可有短缩畸形为主要表现，发生在包括骶骨、尾骨、髋骨、耻骨、坐骨等部位的骨折。,作用,传递躯体重量，支持脊柱，保护盆腔内脏器,病因,多为直接暴力、挤压暴力及高处坠落冲撞所致,临床表现,一,.,绝大多数有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空坠落和工业意外,二,.,常常是严重全身多发性损伤，易伴有低血压和休克,三,.,发现下列专有体征：,1.,骨盆挤压分离试验阳性,2.,肢体长度不对称会,3.,阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体,四,.,影像学检查：,X,光片、,CT,治疗,1,、对骨盆边缘性骨折。只需卧床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸髋位。卧床休息,3-4,周即可。,2,、对骨盆单环骨折有分离时，可用骨盆兜带悬吊牵引固定,3,、对骨盆双环骨折有纵向错位时，可在麻醉下行手法复位,骨盆兜带,功能锻炼,必须医生确定骨折开始愈合后，方可开始练习,(1),开始轻柔的髋关节活动度练习：但必须是在床上仰卧进行，同时必须保证轻柔缓慢主动动作。不可勉强进行，更不能由非专业人员帮助暴力推拿。整个练习过程控制在无痛或微痛范围内。先练习髋关节屈伸，再练习内外旋，最后练习外展内收。,(2),开始直抬腿练习：尽量伸直膝关节后直腿抬高至足跟离床,15cm,处，保持至力竭为,1,次,(3),开始后抬腿练习：尽量伸直膝关节后直腿抬高至足尖离床,5cm,处，保持至力竭为,1,次，,三、股骨骨折,A,、股骨干上,1/3,骨折 近端因髂腰肌、臀中肌、臀小肌和外旋肌牵拉向前、外及外旋移动，远端因股四头肌、阔筋膜张肌和内收肌牵拉向内、后及近端移位,B,、股骨干中,1/3,骨折 因内收肌牵拉向外成角,C,、股骨干下,1/3,骨折 远端因腓肠肌牵拉和肢体重力作用向后移位损伤血管神经,病因与类型,股骨干骨折多由强大暴力所造成。主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。因间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折多见于儿童，可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。骨折发生的部位以股骨干中下,1,3,交界处为最多，上,1,3,或下,1,3,次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。,临床表现,全身表现,股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量可达,1000,1500,毫升。如系开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血压下降、面色苍白等出血性休克的表现；如合并其他部位脏器的损伤，休克的表现可能更明显。因此，对于此类情况，应首先测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。,临床表现,局部表现,可具有骨折的共性症状，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。除此而外，应根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位，特别是下肢远端外旋位时，注意勿与粗隆间骨折等髋部损伤的表现相混淆，有时可能是两种损伤同时存在。如合并有神经、血管损伤，足背动脉可无搏动或搏动轻微，伤肢有循环异常的表现，可有浅感觉异常或远端被支配肌肉肌力异常。,治疗,非手术治疗,股骨干骨折的非手术治疗,-,骨牵引疗法，由于需长期卧床，住院时间长，并发症多，目前已逐渐少用，骨牵引现在更多的是作为常规的术前准备或其他治疗前使用。,治疗,骨牵引法,胫骨结节下,2-3,横指处的骨皮质上，穿牵引针。注意保持双下肢股骨等长，外观无成角畸形即可，患肢位置与皮肤牵引时相同。,治疗,手术治疗：,适应症：,a.,牵引失败。,b.,软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。,c.,合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。,d.,骨折畸形愈合或不愈合者。,术前护理,1.,胃肠道准备：一般术前,6-8h,禁食水，上午手术者自前,1d,午夜禁食，下午手术者中午禁食,2.,手术区皮肤准备：去除手术区域皮肤的毛发和污垢，减少细菌的感染，预防切口感染。,治疗,手术方法,髓内针固定：此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。闭合法较开放损伤小，出血少，不破坏骨折端的血液供给，有利于骨折愈合,术后护理,1,、监测患者生命体征（心率、血压、体温、神志、呼吸、血饱）,2,、观察全身皮肤颜色、温度、出汗、粘膜（眼结膜、胸部、腋下有无瘀点）,3,、观察患者的切口敷料、渗出液（尤其是取骨处）,4,、观察患者引流管是否通畅、色、质、量,5,、观察患者有无腹胀，大便情况以及24小时尿量,6,、观察患者疼痛的性质，程度，部位，时间，诱发因素，伴随症状，表达方式,7,、观察患肢的颜色、温度、活动、末梢循环、足背动脉搏动、毛细血管充盈度、有无麻木,功能锻炼,1-,7天：指导患者卧床不负重做足趾运动、踝泵运动，股四头肌等长舒缩，避免足下垂,7,-,28天：做膝关节伸展练习，膝下垫软枕逐渐加高。遵医嘱进行膝关节和髋关节的运动，范围由小到大，幅度和力量逐渐增大（或者遵医嘱使用CPM机）,4周：下床逐渐过渡到负重行走，每周增加45Kg逐渐增加到完全负重（行走时靠两上肢支撑体重，双拐同时移向两腿前方，然后健肢移到两拐前方，再将双拐同时移到健肢前方，如此反复，无疼痛和异常可每天增加步行时间）,2,-,3个月：如复查骨折提示有愈合才可负重行走，先双拐逐渐过渡到单拐,术后1、3、6个月、一年，到医院复查X线，骨折愈合良好才可弃拐行走,护理问题,1,、组织灌注量的改变,2,、,生命体征的改变,3,、疼痛,4,、焦虑,5,、,体温过高,6,、皮肤受损的危险,7,、,自理能力缺陷、,躯体移动障碍,8,、营养低于机体需要量,9,、,知识缺乏,护理问题,10,、睡眠形态的紊乱,11,、,潜在并发症：感染（切口、肺部、泌尿系统）、便秘、下肢静脉血栓、脂肪栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬,护理问题护理措施及预期目标,2017,年,8,月,21,日,10:00,1,、,P,：,组织灌注量的改变,:,与创伤失血过多有关,I,：遵医嘱积极给予快速补液治疗，密切监测生命 体征及尿量的变化,2017,年,8,月,21,日,14:00,O,：,患者生命体征及尿量均在正常范围内,2017,年,8,月,21,日,10:00,2,、,P:,生命体征的改变,:,与多发骨折及创伤失血有关,I:,遵医嘱合理用药，密切监测生命体征的变化，,护理问题护理措施及预期目标,如有异常，及时通知医生，必要时请相关科室会诊,2017,年,9,月,22,日,10:00,O:,患者病情平稳,2017,年,8,月,21,日,12:00,3,、,P:,疼痛,:,与多发骨折及手术有关,I:,1.,绝对卧床，减少活动，防止断端摩擦引起疼痛,2.,给予患者舒适体位，抬高 患肢高于心脏水平，知道正确的功能锻炼,护理问题护理措施及预期目标,3.,必要时遵医嘱给予止痛药,2017,年,9,月,19,日,15:00,O:,患者疼痛缓解,2017,年,8,月,21,日,16:00,4,、,P,：,焦虑：与多发骨折创伤性失血及手术预后有关,I,：给予患者进行正确的心理疏导，讲解手术成功病例，使患者消除顾虑，积极配合治疗,2017,年,9,月,13,日,17:00,O:,患者消除顾虑，积极配合治疗，争取早日康复,护理问题护理措施及预期目标,2017,年,9,月,8,日,15:00,5,、,P,：,体温过高：与多发骨折抵抗力低下受凉有关,I,：,指导患者多饮温水，给予温水擦浴，密切监测生命体征的变化，遵医嘱给予正确用药降温治疗,2017,年,9,月,24,日,19:00,O:,患者体温正常,2017,年,8,月,23,日,9:00,6,、,P:,皮肤受损的危险,:,与长期卧床局部血液循环差有关,护理问题护理措施及预期目标,I,：,1.,每,2h,给予皮肤护理,，平托肢体，避免拖、拉,2.,保持床单位和皮肤清洁干燥,3.,加强营养，定时通风,2017,年,9,月,5,日,15:00,0:,患者发生难免压疮,2017,年,8,月,22,日,16:00,7,、,P:,自理能力缺陷、,躯体移动障碍,:,与骨折制动有关,I,：,1,、,协助病人洗漱、排便等,护理问题护理措施及预期目标,2,、保持会阴部皮肤清洁干燥，大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换污染的衣物,3,、保持呼吸道通畅，随时清除口鼻腔分泌物,4,、保持肢体功能位,2017,年,9,月,10,日,10:00,O:,病人卧床期间的生活需求得到满足,2017,年,8,月,26,日,9:00,8,、,P:,营养低于机体需要量,I:,1,、,制定合理的饮食，病人出现食欲减退，尽可调整用药，减轻药物的副作用,护理问题护理措施