脑出血患者术后护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑出血术后护理,脑出血术后护理,基本资料,患者张三，男性，,50,岁，,XX,人，小学文化，自费。患者育有,1,子，家庭关系和睦，家属关心。患者未发现过敏史。社会支持系统完善。,基本资料 患者张三，男性，50岁，XX人，小学文化，自,简要病史,主诉：因“,突发头疼,10,小时余，被发现昏迷,1,小时余,”入院。,入科诊断：,1.,右侧自发性脑出血破入脑室,2.,高血压病,3.,急性冠脉综合征,在全麻下行“双侧脑室钻孔引流术”,简要病史主诉：因“突发头疼10小时余，被发现昏迷1小时余”入,简要病史,入科查体：,患者昏迷，气管插管接呼吸皮囊辅助通气带入，耳温,36.1,，心率,72,次,/,分，血压,166/78mmHg,，经皮血氧饱和度,98%,。,左侧瞳孔直径约,2mm,，右侧瞳孔不规则，对光反射均消失,。听诊双肺呼吸音粗,/,对称，从气道内吸出中等量黄白色,痰液，肌张力正常，四肢肌力不配合。肠鸣音,1,次,/,分,。头部术区敷料包扎干燥，左右脑室引流管一根带入，导尿管带入，尿色清，固定妥，全身受压处皮肤完整。,GCS,总评分,1+T+1,，,ADL,评分四级，,Braden,评分,11,分，跌倒评分,8,分。,简要病史入科查体：,简要病史,治疗情况：,入科后予,ICU,护理常规，重症监护，告病危，特别护理，气管插管接机械通气,(,模式,BIPAP,，,PS12cmH,2,O,，,PC 24cmH,2,O,，,PEEP4cmH,2,O,，,f14,次,/,分，,FiO,2,50%),，右锁骨下静脉置管，并予消炎、抑酸护胃、降颅压、止血、促醒等治疗。,还需要了解什么病史？,简要病史治疗情况：还需要了解什么病史？,简要病史,血气分析,PH,PO,2,mmHg,PCO,2,mmHg,K,+,mmol/L,Na,+,mmol/L,Ca,2+,mmol/L,6-1 17:00,7.49,213.0,27.0,3.5,136,0.99,6-1 19:00,7.43,163.0,34.0,3.6,143,1.16,血常规、凝血功能？,简要病史血气分析PHPO2PCO2K+Na+Ca2+6,简要病史,血常规、凝血功能,血红蛋白,g/L,血小板,10*9,PT,秒,APTT,秒,D-,二聚体,6-1 18:00,112,95,12,32,0.27,简要病史血常规、凝血功能血红蛋白血小板PTAPTTD-二聚,简要病史,目前情况：,患者昏迷，,左侧瞳孔直径约,2mm,，右侧瞳孔不规则，对光反射均消失，,气管插管接呼吸机辅助通气，,经皮氧饱和度,100%,，听诊双肺呼吸音粗,/,对称，经气管插管可吸出中等量黄白色,痰液。耳温,37.037.7,，心率,6772,次分，有创血压,120-150/60-90mmHg,。四肢肌张力高，四肢肌力不配合。导尿管通畅在位，留置第,3,天，尿量,2000-2500ml/d,，尿色清。芬太尼针,0.05mg,泵入，,CPOT,评分,1,分。,针对该患者我们还需要观察什么？,简要病史目前情况：针对该患者我们还需要观察什么？,简要病史,胃管通畅，置入,60cm,，留置第,3,天，瑞代,500mlQD,，以,30ml/h,维持下胃内无潴留。腹平软，肠鸣音,2-3,次,/,分，大便未解。,左脑室引流管,置管第,3,天，置入,12cm,，每日可引流出,70-155ml,淡血性液体，敷料干燥,，右脑室引流管,置管第,3,天，置入,11cm,，每日可引流出,30-135ml,淡血性液体，敷料干燥。全身受压处皮肤完整。,GCS,总评分,1+T+3,，,ADL,评分四级，,Braden,评分,11,分，跌倒评分,8,分。,简要病史 胃管通畅，置入60cm，留置第3天，瑞代50,可能存在护理问题,昏迷,气道管理（误吸等）,营养,感染,高热,活动相关,皮肤相关,并发症等等,可能存在护理问题昏迷,护理诊断和措施,一、急性意识障碍：与脑出血有关,1,、做好患者的全部生活护理，预防压疮，定时翻身，翻身时不可拖、拉、拽。预防压疮和肺部感染。做好各导管护理，观察引流液的色、质、量，并记录，确保引流管的妥善固定、密闭、通畅。发现异常及时汇报并处理。,2,、绝对卧床休息，床头部抬高，降低颅内压，减轻脑水肿。保持病室环境整洁安静，控制噪音，维持室温,18-22,度、湿度,50%-60%,，避免空气干燥。,3,、密切观察生命体征、瞳孔、意识、肌力、出入量等变化，发现异常，及时汇报医生并处理。,护理诊断和措施一、急性意识障碍：与脑出血有关,4,、做好气道管理，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，加强翻身和鼓肺，观察痰液的色量质，做好气道湿化。,5,、保持肢体功能位，做好肢体功能锻炼一日三次。,6,、给予冰帽使用，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。,7,、保护眼睛，用消毒的纱布湿敷于眼睛上，防止角膜干燥,。,护理诊断和措施,4、做好气道管理，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，加强,护理诊断和措施,二、清理呼吸道无效：与咳痰无力、痰液粘稠有关,1,、保持呼吸道通畅，及时清理气道分泌物，无菌操作。加强气道湿化。,2,、密切观察患者呼吸、意识、瞳孔变化。,3,、观察及记录患者痰液色、性、量情况。,4,、加强翻身鼓肺。,5,、保持病室清洁、维持室温,18-22,度、湿度,50%-60%,，避免空气干燥。,6,、遵医嘱使用化痰、抗生素等药物。,护理诊断和措施二、清理呼吸道无效：与咳痰无力、痰液粘稠有关,三、有感染的危险：与各导管留置等有关,1,、监测感染征象：体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等。,2,、严格无菌操作，避免感染。,3,、定时翻身，保持皮肤清洁，口腔护理。,4,、尿袋位置合理，翻身时注意不要高于耻骨联合以免逆行感染，根据,PH,值定时更换导尿管，做好会阴护理。,5,、床头抬高,30,度，做好手卫生，及时清理呼吸机管道积水，保证合适的湿化，做好肢体功能锻炼预防血栓形成，保持气囊压力合适，每周更换呼吸机管路，平时注意保证管路任一部份均不高于病人端，尽早停用应激性溃疡溃疡预防药物，做好呼吸道分泌物培养等。,护理诊断和措施,三、有感染的危险：与各导管留置等有关护理诊断和措施,四、活动无耐力：与脑出血引起的肢体功能障碍有关,1,、保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩。,2,、肢体功能锻炼护理：按摩可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿。每日,3,次，每次,15-20min,，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围，下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续,1,周，按摩腰轻柔、缓慢有节律地进行。,3,、气压泵治疗等。,护理诊断和措施,四、活动无耐力：与脑出血引起的肢体功能障碍有关护理诊断和措施,护理诊断和措施,五、有皮肤粘膜完整性受损的危险：与长期卧床有关,1,、保持皮肤清洁避免摩擦，清洁时用轻拍式或冲洗式。,2,、经常改变体位。翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压,促进局部血液循环。防止摩擦力和剪切力损伤皮肤。,3,、保持床单位的整洁、干燥、无渣屑。做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激。维持足够的营养及体液摄入以保持体内充足的水分。,4,、做到勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。,5,、,评估患者营养状况、皮肤完整性情况。,护理诊断和措施五、有皮肤粘膜完整性受损的危险：与长期卧床有关,护理诊断和措施,六、还有哪些可能发生的护理诊断,1,、体温过高,2,、营养失调（低于机体需求量）,3,、其他,护理诊断和措施六、还有哪些可能发生的护理诊断,并发症,七、潜在并发症,:,脑疝、猝死、,MODS,、消化道出血、血栓、压,疮、肺不张、误吸、心率失常等等,并发症七、潜在并发症:脑疝、猝死、MODS、消化道出血、血栓,健康宣教,避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。,饮食清淡，多吃含水分、纤维素的食物，忌辛辣等刺激性强的食物。,生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。,避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。,康复训练过程艰苦而漫长，需要有信心、耐心、恒心，应在康复医师指导下康复训练循序渐进，持之以恒。,定期测量血液，复查病情，及时治疗可能并存在的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病等。,健康宣教避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。,脑出血术后相关护理,脑出血术后相关护理,（一）神经系统观察,嗜睡,：是一种病理的倦睡，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，是意识障碍的早期表现。,模糊：,意识障碍较嗜睡深、表现为定向力障碍、思维和语言不连贯、可有错觉幻觉、躁动不安、谵妄和精神错乱等表现,昏睡,：处于较深睡眠，最重的疼痛和言语刺激可唤醒，模糊作答后又入睡，各种反射存在。,浅昏迷,：患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应，无言语应答，并不能执行简单命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。,深昏迷,：患者自发性动作完全消失，对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失，生命体征常有改变。,（一）神经系统观察嗜睡：是一种病理的倦睡，唤醒后定向力基本完,（一）神经系统观察,睁眼反应 言语反应,运动反应,自动睁眼,4,回答切题,5,遵命动作,6,呼唤睁眼,3,回答不切题,4,刺痛能定位,5,刺激睁眼,2,言语含糊,3,刺痛能躲避,4,不能睁眼,1,呻吟声,2,刺痛能屈曲,3,不能言语,1,刺痛能伸直,2,不能运动,1,（一）神经系统观察睁眼反应 言语反应,（一）神经系统观察,正常的瞳孔：,自然光线下直径,2-5mm,两侧对称,等大等圆，边缘整齐,对光反射灵敏：亮光下可缩小，光线暗的环境下可略增大。如用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔，瞳孔立即变小，移开光源或闭合双眼，瞳孔可复原。,交感神经兴奋时，如表现为惊恐不安、疼痛时，瞳孔会扩大,副交感神经兴奋时，如表现为深呼吸、脑力劳动、睡眠等，瞳孔会变小,（一）神经系统观察正常的瞳孔：,（一）神经系统观察,瞳孔的观察,大小,形状,对光反射：直接反射,间接反射,灵敏 迟钝 消失,检查瞳孔时，必须使光照亮度在两眼均匀一致，方向必须是正面，最好用较聚光的光源看,用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔,应注意观察瞳孔大小，形态、位置是否对称,（一）神经系统观察瞳孔的观察,（一）神经系统观察,临床多见的一侧瞳孔扩大，常常是脑水肿或脑疝的早期症状,双侧瞳孔散大，光反射消失是脑疝的晚期表现,双侧瞳孔时大时小，变化不定，常为脑干受损,双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，则可能为桥脑受损，蛛网膜下腔出血，使用冬眠药，大量镇静药物，也可以出现,使用阿托品、,654-2,等药物，可使瞳孔扩大,因此观察瞳孔必须了解病史，使用药物，两眼作比较,（一）神经系统观察临床多见的一侧瞳孔扩大，常常是脑水肿或脑疝,（一）神经系统观察,肌力的分级：,0-5,级共六级,0,级：完全瘫痪,1,级：肌肉能收缩，但不能产生动作,2,级：肌体能在床面上移动，但不能抬起,3,级：肌体能抬高床面，但不能抗阻力,4,级：能抗阻力动作，但较正常差,5,级：肌力正常,（一）神经系统观察肌力的分级：0-5级共六级,（二）生命体征观察,体温：,脑出血高热,常见,中枢性高热。,体温39-40以上，持续高热不退，无寒战。,体温分布不均匀，躯体及头部温度高而肢体温度不高。,全身皮肤干燥无汗，一般药物降温效果不好，而物理降,温有效。,（二）生命体征观察体温：脑出血高热常见中枢性高热。,（二）生命体征观察,脉搏：由快而弱转为慢而有力，提示可能发生脑疝,血压：维持正常血压保证脑灌注压预防颅内压增高,呼吸：可以通过观察呼吸频率、节律、幅度、血