避免ICU常见错误课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,避免,ICU,常见错误,镇痛药,芬太尼 药效强于吗啡,100,倍，可在脂肪组织蓄积，如连续使用超过,5,天，停药后会出现延迟镇静效应，因是通过肝脏代谢，肝功能不全小心。,阿片类药物会诱发生理依赖，出现戒断症状，注意控制使用时间。,镇静药,ICU,老年患者慎用苯二氮卓类药物（加重高碳酸，引起上呼吸道张力减退，影响睡眠结构明显的延迟效应和认知紊乱，增加谵妄）,使用丙泊酚时注意监测甘油三酯水平，长时间输注时注意丙泊酚输注综合征。,使用氟哌啶醇前应注意,QT,间期,。,肌松剂,烧伤、瘫痪,、,高钾,、有恶性高热家族史,禁用琥珀酰胆碱,。,肝肾功能不全患者可使用顺阿曲库铵作为肌松剂。,禁止联合应用糖皮质激素、神经肌肉阻滞剂,和,氨基糖甙类，因为可能发生严重肌病,（危重症肌病,-,无有效治疗方法）。,胰岛素,ICU,中不推荐皮下注射胰岛素。因为重症病人需要的胰岛素量较大,。,皮下注射吸收慢，,重症患者,毛细血管充盈,差,影响其吸收。,不推荐,使用长效胰岛素,（低血糖）。,胰岛素缺乏病人推荐补充基础胰岛素。,注意,ICU,病人中医源性高血糖。,药物篇,如果有胃肠道吸收可能，禁止给予亚甲蓝（有发生线粒体中毒风险）。,使用硝普钠时注意预防氰化物中毒，有冠心病患者可发生冠状动脉内窃血综合征。,主动脉夹层首选,受体阻滞剂。,胺碘酮既可以导致甲状腺功能亢进，也可以引起甲状腺功能减退，使用前注意甲状腺功能。,胺碘酮不用于治疗慢性房颤（突然转律可造成血栓脱落）。,静脉给予胺碘酮有发生低血压危险。肺炎患者大量使用有肺毒性，可出现肺纤维化。,药物篇,注意速尿含有二价磺胺基，磺胺过敏者可能发生交叉过敏反应。,心衰和肠系膜缺血者禁用垂体后叶素，全身血管阻力增加，心排量减少。,PH,过低时强心、缩血管药物不能发挥有效作用（酸中毒改变细胞膜表面受体数量，影响药物和受体结合，,PH7.15,）。,坚果过敏者不要使用定量吸入器中的异丙托溴铵。（青光眼、排尿困难、大豆花生过敏）,外伤患者推荐优先选择依诺肝素（低分子肝素钠）。,硬膜外操作时慎用低分子肝素。,冠心病心肌梗死,不能及时经皮冠脉介入时，,ST,段抬高的心梗需考虑溶栓。,不稳定冠状动脉综合征患者推荐使用糖蛋白,IIb/IIIa,抑制剂。,强力推荐在不稳定心绞痛和非,ST,段抬高心肌梗死病人中使用低分子肝素。,强力推荐在急性心肌梗死冠脉直接成形术后患者使用糖蛋白,IIb/IIIa,抑制剂。,急性心肌梗死病人应积极进行心肌再灌注治疗。,心肌梗死病人推荐使用,ACEI,或,ARB,。,抗感染治疗,（真菌）,在肝脏损害病人中应用卡泊芬净和伏立康唑要小心！伏立康唑在临床试验中,20%,有肝损。卡泊芬净通过肝脏乙酰化代谢，肝硬化者要注意。,避免应用卡泊芬净和伏立康唑治疗,念珠菌尿,。,美国指南推荐仅对尿路感染症状明显、将接受尿路创伤操作、粒缺、肾移植,者治疗,。有尿路梗阻、畸形、接受人工置入装置者可考虑抗真菌治疗。,（,卡泊芬净、伏立康唑仅有少量原形药物经尿排泄,不建议）。首选氟康唑,7-14,天，耐药者两性霉素,B0.3-1.0mg/kg.d,1-7,天。抗真菌治疗同时尽可能停用尿管或支架。,重症胰腺炎、腹部脓毒症或需要腹部复合手术者建议预防性应用氟康唑。,免疫抑制者发生慢性严重或难治性腹泻应警惕隐孢子虫感染,.,重视真菌形态学检查：酵母相和霉菌相是镜下和培养基最常见的真菌形态。酵母相常见为念珠菌和隐球菌属、以及组织胞浆菌。看见菌丝可能提示霉菌。,低体温或心动过缓者需警惕真菌感染。,重视黑唇或口腔黏膜黑斑（毛霉菌病：红斑溃疡黑斑。唑类和棘球白素类无效，推荐两性霉素,B,）,抗感染治疗,（真菌）,抗感染治疗（,细菌,）,肠球菌极少引起呼吸道感染 即使呼吸道培养出来，很少考虑肺炎,.,血培养阴性不能排除感染性心内膜炎。,ICU,应用抗生素前应充分考虑,ESBL,细菌感染,。,胸腔穿刺对寻找,ICU,发热原因,意义,不大,。,克林霉素可有效治疗坏死性筋膜炎中,A,族链球菌感染（食肉,型,细菌）,ICU,重视,洗手，通常可经过手接触传播的有,MRSA,VRE,，鲍曼，艰难梭状芽孢杆菌,。,抗感染治疗（,细菌,）,万古霉素不易通过血脑屏障，亚胺培南,和氟喹诺酮类使,用时需警惕癫痫发作。,穿透性腹部外伤,24,小时后强烈建议停止预防性应用抗生素（，不能降低感染发病率，增加后期耐药）。,重症病人发生胃或十二指肠溃疡应考虑经营性抗幽门螺旋杆菌治疗。,感染性休克患者经验性广谱抗生素的使用（液体复苏，留取培养标本，,1,小时内抗生素。,48-72h,内如果没有,MRSA,和,VRE,证据，停用针对该类致病菌的抗生素）,抗感染治疗（细菌）,治疗,MRSA,感染疗程应不少于,14,天（标准疗法：万古霉素,15mg/kg,，,q12h,用,14-21,天。菌血症,3,天，,4,周抗,MRSA,；心内膜炎，,6,周）。,利奈唑胺,（,1,）,骨髓抑制（发生率较高）：血小板、中性粒细胞下降，贫血。血小板下降是可逆的，停药后可恢复,；（,2,）,具有单胺氧化酶抑制剂活性，禁与肾上腺素类、,5,羟色胺类,合用,；（,3,）,对耐万古霉素粪肠球菌无效。,胆道手术前的抗生素应用：高危患者一次给药已经足够，但若出现脓毒症、胆管炎或胆道引流不畅，抗生素疗程应,5-14,天。,解除尿路梗阻前的抗生素应用（肾盂静脉返流，菌尿症易变为菌血症，尽早使用广谱抗生素）,机械通气及呼吸道管理,气管插管前充分预吸氧，为了增加功能残气量。,气管内插管导管远端应置于气管隆突上,4,厘米,。,误吸可发生于气道反射异常（药物、全麻、卒中、神经肌肉疾病、代谢性脑病）以及解剖异常（食道裂孔疝、妊娠、飞盘、食道下端括约肌张力减退和饱食）,。,检测到呼气末二氧化碳不能确定气管导管一定在气管内（需连续检测确定）。,气道压,气道平台压反映了肺泡压，与气压伤有关。不能简单认为小于,30MMH2O,就是安全的。尽管正常人整个肺容积内的内压达,30-35,，但是在,MV,时数千次遭受外来压力可能不一样。,吸气峰压（,PIP),是吸气末测得，用于反映肺膨胀功能、气道阻力和胸廓肺顺应性，很大程度受上气道阻力和呼吸机设备的影响，不能准确反映肺泡内压。,气道管理,气管导管的套囊套囊充分膨胀也不能完全避免误吸。气管内插管套囊充气应适度。,使用,CPAP,或,BiPAP,治疗时应周期性取下面罩（可造成鼻梁坏死，每,4,小时取下半小时，不能耐受者行气管插管）,若无禁忌，气管插管患者床头抬高至少,30,度。,呼吸机相关性肺炎,8,日疗法（除外假单孢菌和不动杆菌,14,日效法）,及时为困难气管插管患者联系有经验的气道管理专家。,部分病人可考虑早期气管切开（如果必须气管切开，那么宜早不宜迟）,导管、引流、操作,病人坐位时严禁行中心静脉导管操作（空气栓塞）,心脏移植患者避免右侧颈内静脉置管（用于心内膜活检）,中心静脉导管尖端置于上腔静脉与右心房交界处,最后一次血浆置换后不要立即拔除静脉导管（防止出血）,不要使用降温毯降温（导致皮肤血管收缩，阻止了热量散发并使中心体温升高）,股动静脉置管位置不应在腹股沟韧带上方或腹股沟皱褶下方。,动脉压随呼吸变化是血容量不足的信号。,鉴别脉搏血氧饱和度误差的原因（任何限制动脉血流进入外周组织的情况，,SPO2,均会降低）,ICU,放置和护理中心静脉导管时准确操作能降低感染发生率,放置时使用完全的隔离保护措施；,使用洗必泰消毒皮肤；,穿刺部位应用无菌敷料；,应用管腔数最少的导管和适合治疗的导管；,在导管孔处，不使用交通阀门。）,休克管理,使用血管升压药代替大量液体复苏疗法来治疗肺动脉大块栓塞患者,的,休克（如多巴胺,5-15ug/kg.min,，,去甲肾上腺素,）,警惕腹腔间隔室综合征的发生：是指腹腔内压力升高伴机体器官功能障碍，可发生在严重的钝性和穿透性腹部创伤、腹主动脉瘤破裂腹膜后出血、气腹、肿瘤、胰腺炎、血液高凝、肠管水肿、高张力缝合腹壁、肿瘤。临床表现：最早呼衰，肺顺应性下降（膈肌升高、肺压缩），心率块、血压低、,CVP,升高、心输出量降低、肾衰少尿,.,肠系膜缺血：,ICU,老年人常见。可有阻塞性（心脏源性动脉栓塞，肠系膜上动脉）还有非阻塞性（相对血容量不足），前者起病快后者慢。症状和体征不符，若出现腹膜刺激征提示已经梗死了。检查可选螺旋,CT,，,B,超看不清楚。治疗上容量复苏、抗生素、抗凝。,低体温时不能根据尿量判断容量状态：肾脏对低温敏感起初外周血管收缩造成中心血容量过多，引起排尿增加（冷利尿），要注意造成低血容量、脱水，检测电解质和红细胞压积。,液体、激素,在使用依托咪酯,24,小时内不宜进行合成促皮质激素刺激实验（依托咪酯造成肾上腺抑制，时间,5-24,小时）,如病人要进行促皮质激素激发试验，临床应采用地塞米松代替氢化可的松（氢化可的松干扰血皮质醇水平测定，地塞米松不会）,地塞米松,纯糖皮质激素，氢化可的松,50-100mg/d,，既有糖皮质激素作用，又有盐皮质激素作用。,不要快速输注含糖液体（血糖升高，细胞外液渗透液升高,惊厥、昏迷）,单纯尿毒症很少会引起,AG,超过,25,。,AG,升高原因：酮症酸中毒、肾衰、乳酸酸中毒、横纹肌溶解、甲醇中毒、水杨酸中毒。另外白蛋白下降,1,克，,AG,减少,2.5-3.,电解质,高磷不要补钙。高钙不要补磷。钙化防御是指皮下微动脉内钙沉积闭塞血管，干性坏区样皮肤缺血。,精神状态改变要查电解质、血气。慢性低钠每天上升不超过,10,，慢性高钠每天下降,10,，急性高钠每小时下降,1,。,纠正碱中毒一定要监测血钾。碱中毒可导致广泛动脉收缩伴灌注减少，精神状态差和惊厥、通气量降低、低氧血症。代碱原因,:H,丢失，低,K,，利尿后（细胞外液相对丰富的,HCO3,，浓缩性碱中毒）。,除非出现,手足抽搐（,严重低钙血症,）,，否则横纹肌溶解病人不补钙,（异位钙沉积）。,低镁血症是导致顽固性低钾血症的一个原因。,营养支持,肠内营养降低苯妥英钠血药浓度（给药前后,1-2,小时避免肠内营养）,尽早开始肠内营养（创伤和烧伤患者,24,小时内,EN,可改善预后）,警惕过度喂养（高血糖、高脂血症、肝脂肪变性，,CO2,升高）,警惕再喂养综合征（低磷为主伴低钾、低镁和高血糖）,白蛋白低于,25g/L,的患者需考虑给予半要素或全能营养配方制剂。,选择锁骨下或颈内静脉置管作为肠外营养的专用通道（减少导管相关感染）,烧伤患者尽量避免肠外营养,。,肾衰竭,警惕,ICU,持续透析病人发生低磷,（膈肌无力、呼吸暂停、心脏不稳定，横纹肌溶解）,连续血液透析可掩盖体温升高（透析可降低中心温度）,透析后有些药物必须重新给予或调整剂量,透析时透析管路变成粉红色立即夹壁透析管路（溶血）,应用,ACEI,情况下，不要应用持续血液透析，反之亦然（容易低血压）,避免选择锁骨下静脉作为血液透析通路（静脉狭窄,50%,血栓,70%,）,肾衰竭患者慎用米力农（蛋白结合率升高，尿排泄减少，米力农血药浓度升高，增加室性心律失常风险）,要确保横纹肌溶解患者尿量达,2ml/kg.h,磺胺结晶能在肾脏沉积导致肾损伤或肾衰竭。,不要试图用利尿剂将少尿型肾衰竭转变成非少尿型肾衰竭（导致死亡率增加和肾功能恢复率减少）,用,N-,乙酰半胱氨酸或碳酸氢盐联合足够的水化作用来预防造影剂肾病（造影前碳酸氢钠,3mg/kg.h,共,1,小时，造影后,1mg/kg.h,共,6,小时）,警惕药物诱导的急性间质性肾炎（青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类呋塞米非甾体类消炎药，,PPI,）。,肾功能不全时，用肌钙蛋白水平衡量心肌损伤不准确。（肾衰竭时肌钙蛋白假性升高）,避免选择血管造瘘作为,CRRT,通路（长时间使用损坏造瘘）,血液,严格掌握输血小板指征，尤其对于非手术，无出血患者（一项大的回顾性研究显示：血小板减少病人最重要的出血指标不是血小板的数量，而是前,5,天有无出血史）,无症状者建议,10 x10,9,/L,作为输注血小板指征