门脉高压食管静脉曲张出血的治疗进展

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,门脉高压食管静脉曲张出血的治疗进展,一、门脉高压形成原理的简要复习：,（一）门脉阻力增加（后向血流学说）,（二）门脉血流量增加（前向血流学说）,肝脏再生结节压迫肝静脉小支,门脉阻力和交感神经张力,（后向血流）,60%,门脉高压,门体分流,有效肝血流量,血管舒张物质含量增加,内脏小动脉阻力降低 外周血管阻力降低,内脏血流量增加,(,前向血流,)40%,静脉回流量增加,心输出量增加,肝硬化门脉高压形成原理示意图,二、肝硬化门脉高压症治疗观念的转变：,1,、内科治疗不但必要，而且可行。,2,、早期、持续、联合治疗是当前大势所趋的方向。,三、,EVB,时内科疗法,（一）垂体后叶素（或血管加压素）,1,、作用机制：,（,1,）收缩肝,A,：使肝,A,血流量门脉压,（,2,）直接收缩内脏血管床小,A,和毛细血管前括的肌：内脏循环血量门脉血流量,（,3,）明显减低食管曲张静脉和胃左静脉的血流灌注：降低曲张静脉壁的压力和张力，减少曲张静脉破裂出血的危险。,2,、临床应用：一般主张先用,50%GS20,+,垂体,10,，静脉缓推（,10,分钟以上），然后再以,0.20.4,/,分持续静滴,24h,，如无再出血则剂量减半维持,12h,，止血率在,5075%,之间。,近年也有人主张直接用小剂量（,0.1,/,分）持续静滴,2448h,，副作用减少，止血效果亦较好。,还有人倡用垂体,20,+N.S40,，腹腔注入，,q-12h,。,3,、副作用：对胃肠、肝、心脏、血压均有不良影响。,4,、联用血管扩张剂：不但可对抗垂体的副作用，还可增加降门脉压力作用。常联用：,硝酸甘油,0.6mg,，,1,次,/30,分，连用,6h,；,硝酸甘油,510ug/,分，持续静滴（,1520,滴,/,分）；,酚妥拉明,0.10.2mg/,分，持续静滴。,表,1,血管加压素（,VP,）和安慰剂（,C,）的随机试验比较,研究论文,出血,例数,VP/C,研究方法,治疗方式,出血控制率,%,死亡率,%,VP,C,VP,C,VP,C,Merigan 1962,29/24,盲性,0.4,/,分，,iv,G.S iv,55,0,93,80,Conn 1975,17/16,非盲,0.4,/,分，,iv,一般止血药,71,25,49,48,Mallory 1980,18/20,非盲,0.2-0.4,/,分，,iv,一般止血药,44,15,56,55,Soderlund 1990,31/29,盲性,0.2-0.4,/,分，,iv,安慰剂,90,16,16,45,同,VP,比较，*,P,0.05,，*,P,0.01,，,Scan JG 1992,Soderlund.,表,2,血管加压素（,VP,）和,VP+,硝酸甘油（,VP+Ng,）的比较,同单用,VP,比较，*,P,0.05,，*,P,0.01,研究,论文,出血例数,研究,方法,治疗方法,止血率,%,死亡率,%,副反应,%,VP,VP+Ng,VP,VP+Ng,VP,VP+Ng,VP,VP+Ng,Tsai 1986,19/20,非盲,0.6,/,分,iv,Vp+Ng0.6mg,舌下,1,次,/30,分,21,45,58,55,58,16,Gimson 1989,34/38,非盲,0.4,/,分,iv,Vp+Ng5ug/,分,iv,44,68,38,28,51,13,Bosch 1995,35/30,盲性,0.4,/,分,iv,Vp+Ng10ug/,分,iv,51,78,26,23,49,8,（二）生长抑素类：善得定（,Qctreotide,）、施他林（,Stilamin,）、生长抑素（,Somatostatin,）,1,、选择性收缩内脏血管。,2,、抑制胰高糖素的释放。,3,、副作用少，对,EVB,疗效显著。,表,3,奥曲肽和施他林对门脉血流动力学改变（,XS,）,注：内径为,mm,，血流速为,cm/s,，血流量为,ml/min,；与用药前比较，,P,0.05,，*,P,0.01,（中华消化杂志，,1997,，中山医大任明）,门脉主干（,PV,）,脾静脉（,SV,）,肠系膜上静脉（,SMV,）,内径,血流速,血流量,内径,血流速,血流量,内径,血流速,血流量,用药前,14.91.5,23.21.8,2590.1785.4,10.91.9,24.19.8,1408.6563.3,11.61.1,17.76.5,1157.4468.5,奥曲肽,12.52.1,17.11.6,1318.5270.2,9.11.9,14.72.1,*,567.3188.6,9.62.7,13.70.6,*,610.5260.3,*,施他林,12.41.3,17.74.5,1294.6297.3,8.80.8,15.94.1,*,593.2128.4,10.22.2,15.31.5,734.1249.5,15,例患者，用奥曲肽前血浆胰高糖素为,181.755.5pg/ml,，用药后降为,131.626.7pg/ml,，平均下降,28.4%,，差异有非常显著性（,P,0.002,）。,用法：（,1,）善得定（奥曲肽）：先用,0.1mg,静推，然后以,25ug/h,持续静滴,24h,。,（,2,）施他林：先用,250ug,静推，然后,250ug/h,持续静滴,2448h,。,（,3,）生长抑素：先用,250ug,静推，然后以,250ug/h,持续静滴,2448h,。,（最突出的结果是生长抑素组无副反应，血管加压素组副作用较大，为,4060%,，但两组死亡率未因治疗而有所改变）。,研究论文,出血例数,疗法,治疗,时间,止血率,%,死亡率,%,VP,S,VP,S,VP,S,Jenkins 1985,12/10,0.4,/min,250ug/h,24h,33,100*,34,20,Bagarani 1987,25/24,0.1,/min,250ug/h,48h,28,68*,Saari 1990,22/32,0.4,/min,250ug/h,72h,57,84*,36,34,Burroughs 1990,59/61,0.4,/min,250ug/h,5,天,41,64*,12,15,表,4,生长抑素（,S,）与血管加压素（,VP,）的比较,（三）三腔管气囊压迫：止血成功率为,4090%,要求：准备充分、安置准确、充气量适度、压力要足够、牵引固定确切，定时放气和抽吸胃内容物。一般插管,34,天。,（四）急诊硬化剂疗法：经内镜注射硬化剂，在有经验的单位已列为首要抢救措施，控制,EVB,成功率在,90%,以上。以后每隔,1,周注射,1,次，共作,46,次，可降低再发出血率。,1,、注射方法：（,1,）静脉内法 （,2,）静脉旁法（尚有结合法）,2,、并发症：常有发热，胸痛，甚至出现食管溃疡、狭窄、穿孔等。,四、持续降低门脉压力的药物治疗：,主要用于非出血期，长期服用降低门脉压力药物的目的，在于减少或预防,EVB,的发生和再发出血。可持续降低门脉压力的药物目前主要有二大类：,血管收缩剂：减少门脉血流量,血管扩张剂：降低门脉系统血管阻力,至于中药制剂能否成为一大类，尚需进一步研究、确定。,（一）血管收缩剂（包括心得安、氨酰心安、美多心安等）,1,、心得安：是最早使用和研究最广的降门脉压力药物。,（,1,）作用机理：,1,）阻滞,B,1,受体：使心输出量减少，致内脏循环血量减少。,2,）阻滞,B,2,受体：使其,a,受体兴奋性增加，内脏血管收缩占优势，致门脉和肝动脉血流量减少。,3,）选择性减少奇静脉血流量：使胃上部和食管静脉腔内压及管壁张力降低。,2,、临床应用：心得安用量个体差异很大，每次用量可从,40200mg,不等。目前多按,Lebrec,模式，使静息心率减慢,25%,作有效剂量。,3,、副作用：主要有肝功减损肝性脑病,内毒素性休克或心衰、心律紊乱,（,4,）小剂量心得安疗法：有人认为，只要阻滞,50%B,2,受体，就能使门脉压力降低，预防再出血，中国白求恩医大（动物实验）、我院内科（动物实验和临床应用）均作了研究。,用法：,10mg,tid,，随诊,2,年,研究者,试验药物,病例,随访,再出血率,%,死亡率,%,数,年,/C,/C,Bosch,P,102,1.5,4/22*,16/22,Idco,N,79,2,6/30*,10/18,Lebrec,P,106,1,3/13*,22/30,Pascal,P,230,1.2,26/61*,28/49*,表,5 -,阻滞剂预防,EVB,再出血的文献复习,注：*,P,0.05 P=,心得安，,N=,氨酰心安，,为,阻滞剂，,C,为安慰剂,组 别,例数,再出血例数,%,2,年死亡数,%,安慰剂组,16,9,56.2,8,50.0,消心痛组,17,5,29.4*,4,23.5*,心得安组,19,5,26.3*,4,21.1*,表,6,二组患者再出血的发生率和死亡率比较,注：*,P,0.05,，,2,组均用小剂量药物，为重医二院消化科资料,（二）血管扩张剂：,（,1,）硝酸酯类：如硝酸甘油、消心痛、益辛保（,IS-5-Mn,）,作用：,1,）小剂量扩张门脉及其侧枝血管，降低门脉压力。,2,）大剂量以扩张全身动脉为主，可使血压降低。,用法：消心痛,10mg,tid,益辛保,20mg,，,bid,（,2,）钙通道阻滞剂：如硝苯啶、异搏定、脑益嗪等,作用：,1,）松驰血管平滑肌，降低门脉压力。,2,）阻滞肾素和醛固酮分泌。,3,）保护肝细胞。,用法：硝苯啶：,10mg,，,tid,异搏定：,4080mg,，,tid,脑益嗪：,50mg,，,tid,（,3,）,5-,羟色胺拮抗剂：酮舍林（,ketanserin,），利坦舍林（,Ritanserin,）,酮舍林治疗门脉高压，因发现其显著降低平均动脉压，现已少用，而利坦含林除降低门脉压外，门脉阻力亦降低，但不影响血压，是一个有希望的药物。,（,4,）,a,受体阻断剂：酚妥拉明、哌唑嗪,作用：能有效降低门脉压力，并改善肝脏微循环。,用法：酚妥拉明：口服,25mg,，,tid,哌唑嗪：口服,1mg,，,tid,（三）中药：活血化瘀中药如当归、丹参、桃仁、赤芍、川芎等，经动物实验证实，均有降低门脉压的作用。例如，武汉同济医大应用当归注射液研究证实，可显著降低肝硬化门脉高压犬和肝硬化病人的门脉压力，对全身血流动力学没有不利影响。我们与中医院协作，对桃仁、赤芍等进行了系列动物实验与临床研究，发现可通过多个环节对肝硬化门脉高压发挥有益作用。特别是川芎嗪的作用可能为：,1,、改善肝脏微循环：保护和改善肝功能。,2,、抑制血液内血栓素（,TA,2,）水平：使,TA,2,/PGI,2,平衡。,3,、抑制成纤维细胞的增殖和促进纤维蛋白降解。,4,、降低肝内阻力。,观察指标,心得安组,(n=9),川芎嗪组,(n=9),联用组,(n=9),服药前,服药后,服药前,服药后,服药前,服药后,FHVP(KPa),1.380.24,1.400.29,1.410.26,1.380.22,1.360.21,1.200.17,WHVP(KPa),2.640.36,2.260.25*,2.670.34,1.980.28*,2.630.35,1.820.24*,HVPG(KPa),1.290.31,0.860.22*,1.310.32,0.740.19*,1.260.36,0.620.16*,Ppv(KPa),2.680.43,2.020.28*,2.640.41,1.960.32*,2.840.50,1.940.30*,Qpv(KPa),269.6373.46,186.2447.36*,263.5828.39,252.3656.42,264.6272.43,202.2648.34*,Rpv(KPa),0.740.48,0.900.52,0.720.46,0.410.43*,0.690.46,0.350.24*,MAP(KPa),18.390