梗死后非神经外科手术的麻醉

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑梗死后非神经外科手术的麻醉,邹伟伟,既往脑梗死择期手术病例,男性,7,7,岁,因,复发性疝,拟行,手术治疗,.,现病史,:,3,W,周前脑梗死复发住院治疗,现,偶感头昏、头痛,.,因疝复发转普外治疗.,既往史:,2,年前,脑梗死,无后遗症;约10年前腰椎压缩性骨折,;,高血压,20余,年,麻醉会诊:,神情、,肥胖;,Bp,160/110mmHg,、,ECG,示,心肌缺血,血常规:,Hb,1,5,0g/,l,+,HCT,4,8,%,;拜阿司匹林+川弓嗪治疗,建议调整血压1周,神内会诊!,神内会诊:,目前病情稳定！可以耐受麻醉和手术！,麻醉:,麻醉前用药:,luminal0.1g+scopolamine0.1mg;,诱导和维持:丙泊酚+芬太尼+阿曲库铵,;,维持:丙泊酚+瑞芬太尼,体征:,诱导,前,BP160/106mmHg,插管前,BP,10,0/,50,mmHg,插管时,BP,1,7,0/110mmHg,切皮前血压90-100/60-75mmHg,持续30min;,P变化显著,:52-104次/min,苏醒期:,术毕自主呼吸恢复,保护性反射恢复,30min转入,ICU,ICU,:,3h后未苏醒+,双侧瞳孔不等,急行,MRI,:,右,侧大,面积脑梗死,急救72,h后死亡,！,严重纠纷:,医疗事故？(病情稳定+专科医师说可以耐受麻醉和手术！),外科说常规手术！麻醉说常规麻醉！,ICU,说老人麻醉后常见脑梗！,鉴定：,手术有适应症,操作无异常！麻醉方法正确！,问题:术前准备不充分;麻醉诱导血压波动可能与脑梗死复发有关-,必须重视已存脑梗死围术期复发的风险,!,如何评估和准备,?,脑梗死复发的危险因素与准备,脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关！,长期卧床：,尽量下床活动和运动肢体！,发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：,推迟择期手术！,麻醉前高血压、,糖尿病和呼吸道感染,控制不理想！,研究表明,:,未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高,高血压患者下列情况是造成围术期脑梗死的危险因素：,病程大于,20,年(血管病理改变！),舒张压长期高于,100mmHg,没有治疗者或治疗但血压波动较大者,围术期如果出现较长时间低血压,(,下降,30%),则脑梗死发生率,50%,灌注压（,50,105mmHg,）,.,脑梗死后，脑血管的自主调节能力丧失，脑血流的供应完全靠血压。,临床研究,:,不论年龄、性别和类型,高血压与脑梗死的发生呈正相关,!,多国家多中心研究表明,:,高血压是公认的脑梗死,最重要的独立危险因素,!,控制高血压,：,稳定5-7,d,降压药、低盐饮食等将血压逐渐降至140/90mmHg以下,降压药首选,钙拮抗剂、,ACEI,和,受体阻滞药,大宗病例研究表明:,合理调控高血压患者血压,其脑梗死的风险性下降30%,欧洲的一项多临床资料显示:,成人血压控制在130-140/70-80mmHg,老年人,血压控制在140-150/80-90mmHg可以明显降低围术期脑梗死发生率,新近研究表明:,高血压虽是脑卒中首要危险因素,但低血压,更易诱发,脑梗死!,糖尿病：是围术期脑梗死的的,独立危险因素,糖尿病人患脑梗死机率是非糖尿病人的,2,倍。糖尿病患者脑梗死后的严重程度及死亡率亦更高。,糖尿病人自主神经病变也可引起术中严重低血压。,糖尿病人加重高血压、高脂血症,增加血液黏度和血栓形成的机率！,围术期血糖控制目标：,8,10mmo/L,循证医学认为：,围术期血糖,8,10mmo/L,重要脏器并发症和死亡率最低！,呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程,促使血管内凝血及血栓形 成,研究表明,:,老人长期卧床易并发呼吸道感染,围术期脑梗死,控制感染,！,年龄：增加脑梗死的发生。每增加,10,岁，脑梗死发生率增加,2,倍。,肥胖者：,1.5,2,倍,有症状的冠状动脉疾病患者，房颤。,酗酒:麻醉前酗酒者Bp,、PLT聚集、血栓形成和脑血管平滑肌收缩性,临床观察表明:,引发围术期脑梗死的,独立危险因素,多导致,青年、中年,突发脑梗死,吸烟:大量吸烟可致脑血管收缩与痉挛,可引起Bp,PLT聚集和血栓形成,偱证研究表明:,成为围术期脑梗死的,独立危险因素,比酗酒的危害更大,使缺血性中风的风险增加3-4倍,戒烟与禁酒:建议至少2W以上,！,该类择期手术的时机与准备,病程1,M,内脑梗死患者麻醉和手术,“,加重病情,”,研究表明：脑梗死患者脑动脉自我调节能力需3,4W,恢复,“,正常,”（缺血半暗带神经元功能以及血管的自动调节功能有所恢复）,.,临床显示：脑梗发生病程越短，围术期病理生理因素影响越大！,CT,、核磁等确定梗死部位，区域并排除出血或硬膜下血肿等。,颈动脉狭窄,70%,内膜剥脱术,冠心病,、房颤的治疗。室率小于,100,次,/,分,阿,斯匹林、抗血小板药物,3,至,5,天,低分子肝素,麻醉方法及注意,全麻为主，四肢可选神经阻滞。椎管内？慢性、后遗症期？,麻醉重点：防止脑梗的加重和复发，提防抗凝引起出血。,不推荐喉罩，尤其急性期（即便是短小手术）。指南？经验？,适度血液稀释（综合考虑心功能，量？速度？）,血压,！又是血压！,20%,控制性降压是禁忌,监测,CVP,、血红蛋白。免糖（除非低血糖）！,慎重,使用术前药,麻醉方式首选静脉麻醉（吸入：窃血；静脉：反窃血；）！,硫,喷妥钠抑制代谢,血流；,丙泊酚抑制代谢,70mmHg,脑灌注压,=,平均动脉压颅内压,脑灌注压：动脉血,CO,2,分压；保持头颈部正中位,脑功能监测与保护,手术,前、后：意识、语言、肌力,术,中：脑血流量（经颅多普勒、大脑中动脉）、脑电监测,浅,低温：降脑氧代谢率，减少缺血后有害物质产生,巴比妥类：最大限度地降低脑代谢率,控制高血糖：糖无氧代谢产生过多乳酸,细胞内酸中毒,钙通道阻滞剂：尼莫地平,拔管时机,充分,权衡早拔管的利弊。慎重！,急性期或近期脑梗死，推荐入,ICU,，,24,小时以上,.,后遗症期可酌情略放宽处理,避免拮抗，避免呼吸兴奋剂。可使用利多。,术后镇痛？,疼痛,应激血压波动、血液高凝出血、脑梗,配方无定论：多模式、个性化。非甾体抗炎药,15,谢谢大家！,