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医院医疗质量安全管理与持续改进方案一、指导思想医疗质量安全管理是医院管理的核心内容和永恒的主题,是不断 完善、持续改进的程。结合今年“医疗质量万里行”“三好一满意”“医院管理年”“平安医院”创建、创先争优、创建河北省优质医院、 “修医德、强医能、铸医魂”活动及医院评审等工作,为严格执行规 章制度、技术操作规范、常规、标准,加强基础质量、环节质量和终 末质量管理,建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制,提 高医疗服务能力,为患者提供优质、安全的医疗服务,提髙科室的核 心竞争力,特修订科室医疗质量管理和持续改进方案。二、组织领导科室质量安全管理小组负责科室医疗质量管理,制订科室医疗质 量管理措施和考核办法,督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范, 对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量安全管理的 第一责任人。医院实行医疗质量安全管理“全员参与” “全过程监控”制度, 每一位职工既是医疗质量安全管理的执行者,又是医疗质量安全管理 的监督者。医院实行医疗质量安全管理责任追究制。三、质量管理目标以人民群众满意为目标,推行全面质量安全管理,把全院、全员、 全部医疗过程纳入质量控制范围,建立任务明确,职责权限相互制约、 协调、促进的质量保证体系。着力提升医疗服务水平,提髙医疗质量, 改善服务态度,优化服务环境,规范服务行为,保障医疗安全,改进 医德医风,构建和谐医患关系,各项工作达到三级甲等医院要求。四、质量控制标准1. 医院管理评价指南(2008版)对医院及各科室工作的标准 要求。2. 河北省三级综合医院评审标准对医院及各科室工作的标准 要求。3. 三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)。4. 医院全面质量安全管理考核方案。5. 医院单项奖奖惩办法对各项工作奖惩规定。6. 医院各项考核标准:医疗质量考核标准;护理质量考核标准; 院内感染控制考核标准;医德医风考核标准;纪检监察管理考核标准; 安全管理考核标准;门诊质量考核标准;劳动人事管理考核标准;医保 住院病人管理考核标准;新农合住院病人管理考核标准;行政综合管 理考核标准;离休病人入院管理考核标准;科研工作考核标准;设备管 理考核标准;微机信息管理考核标准;新闻宣传工作考核标准;绩效管 理考核标准;综合目标管理考核标准;后勤保障部门考核标准、职能科 室考核标准、党支部工作考核标准、中共党员考核标准。五、质量监测目标1. 认真落实医院规章制度和人员岗位责任制度,特别是医疗质量 和医疗安全的核心制度,包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分 级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术 前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管 理制度、交接班制度、医疗技术准入制度、手术分级管理制度、临床 用血审核制度等。2. 严格基础医疗质量管理,强化“三基三严”训练。(1)加强医疗文书的管理,严格按照卫计委病历书写基本规 范河北省医疗机构病历书写规范细则书写病历,实行院科两级 病案质控,保证医院甲级病历率$90%,无丙级病历。(2)加强“三基三严”训练,定期进行培训、考核;医院年培训 次数不少于一次,培训率90%,合格率100%o(3)持续提髙诊断、治疗质量。包括:诊断准确,治疗安全、 及时、有效、经济。入出院诊断符合率$95%;手术前后诊断符合率$ 95%;临床主要诊断、病理诊断符合率260%;平均住院日W12天;择期 手术患者术前平均住院日W3天;病床使用率$93%;病床周转次数N 19次/年;手术前后诊断符合率95%;治愈好转率N90%。3. 合理检查、合理用药、合理治疗。(1)合理检查。 规范各种疾病的相关检查,检查及时、合理、全面,及时了解 检查结果。 检查要有指征,禁止乱检查,不合理检查。 对检查的结果及时分析,釆取有效治疗措施,做好病程记录。 大型检查、特殊检查治疗,事前要向病人或家属交代清楚,征 得同意后实施。(2)合理用药。 用药要有适应症,合理、有效、安全、经济,根据病情变化及 时调整或停药。 认真落实2011年河北省抗菌药物临床应用专项整治活动方 案,执行抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗 菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发(2009) 38号) 等法律、法规、规章和规范性文件的要求,加强细菌及耐药性监测, 坚持抗菌药物分级使用,建立药品用量动态监测及超常预警制度。做 到住院患者、门诊患者抗菌药物使用率各不超过60%和20%,门诊不 使用特殊使用级抗菌药物;抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下; 介入手术治疗及1类切口手术患者预防使用抗菌药物严格用药指征, 用药比例不超过30%;预防使用抗菌药物时间不超过24小时,住院患 者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。药 品收入占业务比例W45%。 认真执行处方管理办法有关规定,处方合格率$95%。 贵重、自费药品需要病人/家属同意签字,方可使用。(3)合理治疗,提高治疗水平。 认真落实临床技术操作规范。 实行手术分级管理制度,重大手术报告、审批制度。 严格执行大、中型手术术前讨论制度,重点是:术前诊断、手 术适应症、手术方式、麻醉方式、输血选择和预防性应用抗菌药物等问题。 加强围手术期管理。包括术前:诊断、手术适应症明确,术式 选择合理,患者准备充分,与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意 书等,手术查对无误;术中:意外处理措施果断、合理,术中改变术 式等及时告知家属或代理人等;术后:术前诊断与病理诊断相符,并 发症预防措施科学,术后观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处 理。无菌手术切口甲级愈合率$97%;无菌手术切口感染率W1.5%。 加强麻醉安全管理:麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分, 麻醉意外处理及时、正确,麻醉复苏实施全程观察等。麻醉死亡率W 0. 02%o 落实卫生部办公厅关于印发市、县级医院常见肿瘤规范化诊 疗指南(试行)的通知要求,加强肿瘤规范化治疗。(4)加强医疗技术临床应用管理,严格新技术准入。认真贯彻实施医疗技术临床应用管理办法介入诊疗技术管 理规范内镜诊疗技术管理规范等规范性文件,建立医疗技术准 入和管理制度,促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。 开展第二类、第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申 请工作。重点加强第三类医疗技术的梳理,未经批准的医疗技术禁止 开展。 加强对开展介入诊疗技术和内镜诊疗技术的管理,指导、监督 科室对医疗技术临床应用情况进行规范化开展。按照上级卫生行政部 门的要求,及时上报有关信息。 科主任作为科室医疗技术临床应用管理的第一责任人,负责建 立健全科室的医疗技术临床应用管理的相关规章制度,建立医疗技术 管理档案。严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。 建立健全手术分级管理制度,细化实施细则和管理办法,完善 手术分级目录,严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核,授予 相应的手术权限,并实施动态管理。 建立、规范新技术申请、评价、准入制度;不应用未经批准或 安全性和有效性未经临床实践证明的技术;开展医疗技术、科研等项 目,符合伦理道德规范,按照规定审批。在科研过程中,充分尊重患 者的知情权和选择权,并注意保护患者的安全和隐私。 健全医疗技术风险预警机制,制订和完善医疗技术损害处置预 案并组织实施。4. 加强输血管理。(1)遵守中华人民共和国献血法医疗机构临床用血管理办 法等相关规定,杜绝非法采集血液,确保临床用血来自卫生行政部 门指定的血站。(2)制订、实施控制输血感染的方案,严格执行输血技术操作 规范。(3)落实临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续,执行 输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告 和调查处理制度。(4)临床科室根据医疗机构临床用血管理办法(试行)临 床输血技术规范和实际情况,科学合理使用血液,制订年、月用血 计划,并对医务人员用血情况进行评估。加强用血管理,严格掌握适 应症,输血适应症合格率$100%,成分输血率2100%。(5)建立、健全科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案, 并认真落实。5. 加强药事质量管理与监督。(1)贯彻实施中华人民共和国药品管理法麻醉药品和精神 药品管理条例处方管理办法医疗机构药事管理规定抗菌药物 临床应用指导原则关于加强全国合理用药监测工作的通知中国 国家处方集和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题 的通知(卫办医政发(200938号)等法律、法规、规章和规范性 文件,积极推进临床合理用药。(2)按照抗菌药物临床应用指导原则的规定,建立健全抗 菌药物分级管理制度,各级医师使用抗菌药物的处方权限和限制使用、 特殊使用抗菌药物的临床应用程序,采取措施推进抗菌药物合理应用 工作。(3)严格控制1类切口手术预防用药,进一步加强围手术期抗 菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用 和细菌耐药监测工作。(4)认真做好合理用药监测工作,按照监测工作方案的要求, 认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。(5)建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。(6)严格执行处方管理办法,处方合格率295%,对院内处 方点评活动不合格处方进行整改,与科室奖惩挂钩。(7)切实加强药品不良反应(ADR)监测工作的监督和领导。各 科每月向药剂科上报一份ADR表。6. 加强护理工作,规范护理行为,改善护理服务,提髙护理质量。(1)进一步贯彻落实护士条例。健全医院护理管理组织体系, 完善护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准,建立 护士岗位责任制,规范护士的执业行为。(2)贯彻落实卫生部关于加强医院临床护理工作的通知(卫 医政发(2010) 7号)及相关规范性文件,改进护理服务,加强护理 管理。根据综合医院分级护理指导原则(试行)和住院患者基 础护理服务项目(试行)等文件的要求,结合病房实际,细化分级 护理的服务内涵、服务项目,并纳入院务公开内容,向患者和社会公 布,并遵照落实。同时加强组织领导,完善并落实加强临床护理工作 的各项规章制度,调动各方面力量,为该项工作的有效落实提供便利 条件和有力保障,逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生 活护理的局面。(3)严格按照医院实施优质护理服务工作标准(试行),扎 实开展优质护理服务。医院深化以病人为中心”的服务理念,改革 临床护理工作模式,实施责任制整体护理,护士全面落实护理职责。 医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%,依据各病房(病区) 护理工作量和患者病情配置护士,病房护士数与实际床位数的比例鼻 0.4 : k每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。不依赖患者家 属或家属自聘护工护理患者。实施护士岗位管理,建立护士绩效考核 制度,考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相 结合,多劳多得、优绩优酬。7. 加强医院感染管理与持续改进。(1)根据医院感染管理规范消毒技术规范及医院感染管 理的各项规章制度,科室感控小组定期组织检查,对各项制度的落实 情况进行评价,并做好记录。(2)落实医院感染的监测、诊断和报告制度。当出现医院感染 散发病例时,经主治医师于24小时内上报,并及时查找感染原因, 制订有效的控制措施。(3)贯彻落实多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南,加 强多重耐药菌医院感染管理,落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、 抗菌药物合理使用等各项工作措施,认真做好重点部门、重点人群的 多重耐药菌医院感染预防与控制工作。(4)按规定可以重复使用的医疗器械,应当进行严格的消毒或 者灭菌。做好对消毒剂、消毒灭菌过程的监测工作,灭菌合格率达到 100%o(5)贯彻落实外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行) 导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)以及导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行),加强外科手术部位感染、 导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防 与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术符合医院感染防控要 求。(6)开展医务人员的医院感染防控知识培训,强化医院感染防 控意识,提高医院感染防控水平。8. 加强医疗服务重点环节的安全管理,保障医疗安全。(1)认真落实“病人安全目标,保障患者就医安全。(2)贯彻实施手术安全核查制度,认真做好手术安全核查和 手术风险评估工作,确保手术安全。(3)贯彻落实医院工作制度医疗机构临床用血管理办法(试 行)临床输血技术规范和医院手术部(室)管理规范(试行) 等规范性文件,落实查对制度,认真做好输血、用药、检验等医疗服 务重点环节的安全核查工作。9. 加强安全生产管理。落实安全生产“一岗双责”制度,完善安全生产工作制度,安全 生产定期排查、整改制度和责任追究制度。六、管理措滋和方法1. 根据本专业特点结合医院“医疗质量管理与持续改进方案制 订本科室的质量持续改进方案,科室质量安全管理小组每月至少开展 一次质控活动(重点部门每周一次),并做好记录;科主任每月至少召 开一次科室医疗质量专题会议,针对科室质量安全问题分析评价、提 出整改措施,整改落实并记录,保证质量持续提髙。2. 定期征求病人及家属意见,充分了解不满意因素,及时改进, 努力提髙患者的满意度。七、效果评价和持续改进质量安全问题发生后,科室质量安全管理小组针对主要问题进行 分析,通过分析评价,提出整改措施并进一步追踪落实,并做好活动 记录,使科室质量持续改进提髙。八、落实奖惩依据医院单项奖奖励办法和医院全面质量安全管理考核方 案,各级各类工作人员在科室每月的考核检查中,如果未严格履行 岗位职责、不遵守医院各项规章制度、未完成各项任务指标、在工作 中出现严重的差错事故等情况,科室负责人按医院和科室职工奖惩 制度进行奖惩。如果情节恶劣、影响很坏、拒不改正,上报医院进 行处理,除下岗学习、自找岗位外,给予党纪政纪处分。
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