良性前列腺增生诊疗指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,良性前列腺增生（,BPH,）,天津市中西医结合医院,南开医院 泌尿外科,正常前列腺,20,克,纤维肌肉腺体,间质：,平滑肌,-,肾上腺素能,受体,上皮,倒锥形,膀胱与骨盆之间,包绕尿道前列腺部,良性前列腺增生是,引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。,主要表现为组织学上的前列腺,间质,（纤维肌肉）和,腺体成分,(,上皮,),的增生、解剖学上的前列腺增大（BPE）、,下尿路症状（LUTS）为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻（BOO）。,通常简称前列腺增生，亦称良性前列腺肥大。,区分增生与肥大的概念,病因学,病因仍不完全清楚，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。,目前一致公认BPH的发生必须具备年龄的增长及有功能的睾丸两个重要条件。,一 年龄与发病的关系,随着年龄逐渐增大，前列腺也随之增长,男性在,36,岁以后可有不同程度的增生，多在,50,岁以后出现临床症状,二睾丸及其他激素与发病的关系,前列腺是激素依赖的器官，,雄激素,可以维持前列腺生长及结构和功能的完整。,前列腺有很多种类的生长因子，如表皮样生长因子，成纤维细胞生长因子，血小板源生长因子等等。这些因子受激素调控，如雄激素，雌激素或其他激素因子，共同参与前列腺增生的形成。它们通过分泌，旁分泌或内在分泌的模式刺激细胞生长，抑制细胞增殖或促进细胞分化，恶化及死亡。,平时生长活性因子与生长抑制因子作用相对平衡，使前列腺能正常的发育，生长，保持结构与功能的完整。,尿道周围腺体区,中央带,移行带,外周带,Anatomy of prostate,尿道面积缩小,尿道长度增加,尿道迂曲,机械性梗阻,前列腺尿道,前列腺,受体兴奋,前列腺包膜,膀胱颈,前列腺尿道,张力增加,BOO,前列腺增生,动力性梗阻,病理学与病理生理学,BOO,膀胱结构和功能改变,尿道阻力增加,膀胱下尿路梗阻的症状和体征,排尿等待,尿线细、无力,排尿费力,尿终滴沥,急、慢性尿潴留,充盈性尿失禁,上尿路积水,上尿路损害,临床表现,膀胱刺激,(,充盈,),症状,（最影响患者生存质量）,尿频,尿急,夜尿及急迫性尿失禁,前列腺体积增大，血管增多，充血刺激,残余尿量增多，膀胱有效容量缩小,夜尿(nocturia)即夜间尿频，指夜间排尿次数2次。夜尿可以由多种原因引起，如BPH、OAB等。夜尿应该和夜间多尿进行区分。,膀胱梗阻,(,排尿,),症状,（,进行性排尿困难是,BPH,最重要的症状,）,排尿踌躇,排尿费力,尿线变细,尿流无力,终末滴沥,排尿时间延长,.,急性尿潴留,前列腺增生病人可因气候变化劳累、饮酒、感冒、尿路感染、药物等原因，前列腺突然充血水肿，可发生急性尿潴留,.,慢性尿潴留,前列腺增生病人梗阻加重到一定程度，膀胱失代偿，残余尿逐渐增多。过多的残余尿使膀胱失去收缩能力，发生慢性尿潴留，并可出现充盈性尿失禁,.,其他症状,合并感染,膀胱刺激症状,合并结石,血尿、尿痛症状明显,前列腺表面血管扩张、充血,无痛性血尿,长期排尿困难,腹股沟疝、脱肛或内痔,诊断,诊断的线索,病史,50,岁以上男性出现：,夜尿增多或进行性排尿困难,反复发作下尿路感染（尿常规）,膀胱结石,或出现肾功能不全时（血肌酐）,均应注意有无前列腺增生,下列检查可帮助诊断,直肠指诊,尿流率检查,B,超检查,PSA,测定,尿动力学检查,体积增大，表面光滑,、质韧、有弹性，中,央沟变浅或消失,反映排尿功能的参数,最大尿流率,15ml/s,平均尿流率,10ml/s,直接测定前列腺大,小、内部结构等；,测定膀胱残余尿,排除合并前列腺癌,评估逼尿肌功能等,鉴别诊断,膀胱颈硬化症,前列腺癌,膀胱肿瘤,神经源性膀胱功能障碍,或膀胱逼尿肌老化,尿道狭窄,治疗,进入临床期前列腺增生症的患者，症状会逐渐加重，患者必须进行治疗。在选择方法时，要考虑下列问题,治疗方法应当简单，易行，痛苦小。,安全，有效，经济。,容易被患者所接受，长期效果好。,可供选择的,BPH,治疗方案,药物治疗,观察等待,外科治疗,观察等待,1推荐意见 轻度下尿路症状（I-PSS评分7）的患者，以及中度以上症状（I-PSS评分8）同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。,2.观察等待的内容（1）患者教育（2）生活方式的指导,：适当限制饮水，限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入，指导排空膀胱的技巧，精神放松训练，膀胱训练。,药物治疗,a,受体阻滞剂 一线首选,5a,还原酶抑制剂 二线合并,植物制剂,应用,-,受体阻滞剂依据,引起,BOO,由,-,受体介导,(,动力性,),交感神经兴奋,受体介导,前列腺组织肌张力增加,BPH,患者的尿道压力增加约,1/2,由,-,受体调节,精神紧张、寒冷、膀胱充盈、拟交感神经药物加重梗阻症状,1,受体起主导作用，亚型中以,1A,为主,应用,-,受体阻滞剂依据,应用,-,受体阻滞剂,前列腺,平滑肌松弛,尿道闭合压下降,梗阻症状改善,排尿通畅,残余尿量减少,非选择性,(,-1/,-2),：不良反应多,酚苄明,低选择性,(,-1),：体位性低血压危险,剂量难控制,Prazosin,（哌唑嗪）,Alfuzosin,（阿夫唑嗪）,Terazosin,（特拉唑嗪）,Doxazosin,（多沙唑嗪）,高选择性（,-1A/,-1D,）,:,全新结构,哈乐,(tamsulosin),副作用：常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。,Drugs 1996 Dec;52(6):883-898,a,-受体阻断剂分类,5,还原酶抑制剂保列治,1.机制：,通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的,。,2.,临床疗效：临床试验的结果证实了非那雄胺的效果，缩小前列腺体积达20%30%，改善患者的症状评分约15%，提高尿流率约1.31.6ml/s，并能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险降低50%左右。,副作用：包括勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其他如男性乳房女性化、乳腺痛等,。,植 物 药普适泰,对部分病人可以暂时缓解症状,作用机理尚不十分清楚,目前缺乏大型临床研究数据,临床进展的危险因素分析,年龄62岁,血清PSA1.6ng/ml,前列腺体积31ml,最大尿流率7分,组织学炎症,临床进展性的评价指标,LUTS,症状加重主要通过IPSS评分的方法来评价（年平均增幅为0.292分）,最大尿流率进行性下降（每年2%）,BPH相关并发症的发生（,急性尿潴留,、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生以及,肾功能损害,等）,BPH手术治疗几率上升,手术和微创治疗,重度BPH的下尿路症状已明显影响患者生活质量时，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。,当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗：反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）；反复血尿，5还原酶抑制剂治疗无效；反复泌尿系感染；膀胱结石；继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。,手术和微创治疗,BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。,残余尿明显增多以致充溢性尿失禁的BPH患者应当考虑外科治疗。,泌尿外科医生选择何种治疗方式应当尊重患者的意愿。外科治疗方式的选择应当综合考虑医生个人经验、患者的意见、前列腺的大小以及患者的伴发疾病和全身状况。,手术和微创治疗,BPH的外科治疗包括经典的外科手术治疗、激光治疗以及其他治疗方式。,（一）经典手术治疗：,最经典的,经尿道前列腺电切术（TURP）,仍是BPH治疗的,“,金标准,”,。,经典手术治疗,TURP主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者，技术熟练的术者可适当放宽对前列腺体积的限制。,经尿道前列腺电切术,TURP,并发症,因冲洗液吸收过多导致的血容量扩张及稀释性低钠血症（经尿道电切综合征，,TUR-Syndrome,）发生率约2，危险因素有术中出血多、手术时间长和前列腺体积大等。TURP手术时间延长，经尿道电切综合征的发生风险明显增加。需要输血的几率约2%5。术后各种并发症的发生率：尿失禁约1%2.2，逆行射精约65%70%,膀胱颈挛缩约4。尿道狭窄约3.8%。,其他经典手术治疗,（1）经尿道前列腺切开术（TUIP）适用于前列腺体积小于30g，且无中叶增生的患者。,（,2,）经尿道前列腺电汽化术（TUVP）适用于凝血功能较差的和前列腺体积较小的BPH患者。,（,3,）经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）采用生理盐水为术中冲洗液，术中出血及TURS发生减少。,（,4,）,经尿道等离子前列腺剜除术（,TUKEP,）,将前列腺于包膜内切除，术后复发率低，术中出血少。,（,5,）开放前列腺摘除术主要适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者。,开放手术方式切除前列腺,（二）激光治疗,（1）钬激光波长2140nm，组织凝固深度0.5-1mm，可以进行组织汽化和切割。钬激光前列腺剜除术（HoLEP）切除范围理论上与开放手术相同，疗效和远期并发症与TURP相当。,（,2,）绿激光波长532nm，组织凝固深度约1mm，用于汽化前列腺，又称光选择性前列腺汽化术（PVP）。PVP适合中小体积BPH患者，术后近期疗效与TURP相当。PVP术后不能提供病理标本。,（,3,）铥激光波长2013nm，又称2微米激光，主要用于对前列腺进行汽化切割。短期疗效与TURP相当。目前还缺少长期疗效的观察。,（三）其他疗法,1）经尿道微波热疗,2）经尿道针刺消融术,3,）前列腺支架,4,）经尿道前列腺气囊扩张,5,）,高能聚焦超声？,6,）,前列腺酒精注射的化学消融治疗？,谢谢,!,