急性肾损伤从基础到临床课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,急性肾损伤从基础到临床,（优选）急性肾损伤从基础到临床,1.,为什么要提出这个概念,1951,年,Homer W Smith,首次引入了“急性肾衰竭”这一概念。,近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。,近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤,（acute kidney injury）,替代急性肾衰竭,急性肾损伤,住院患者血肌酐的轻微改变即与死亡风险和治疗费用相关,Chertow GM et al.J Am Soc Nephrol 2005;16:33653370.,1mg/dL=88.41umol/L,急性肾损伤,在,ICU,中，,AKI,的发病率逐年,增加，急性肾损伤的严重程,度和病死率密切相关,Waikar SS et al.Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:844 861.,AKI,的发生率和死亡率,保持适当的液体负平衡是有益的。,J Am Soc Nephrol 2005;16:33653370.,管道护理（一）：静脉导管护理,血中水平完全取决于肾小球的滤过功能,Chertow GM et al.,代谢激素和蛋白质的丢失,受到缺血等刺激后，迅速表达参与肾脏的损伤和修复过程,（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：血流动力学不稳定；,CRRT的治疗剂量选择,治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机,防止管路受压、扭曲、打折,可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标,0 倍（RIFLE和AKIN分期）或,给予适当的血流速 150250ml/min，过低容易引起凝血。,低血容量（26%）,5 mLkg-1h-1,液体平衡管理CBP中需使用大量液体，液体的管理中隐藏着“极大的潜在危险”有报道：ICU行CBP治疗的患者中21%的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡的管理是至关重要的。,液体平衡目标指单位时间内要求实现的液体平衡计划，通常为出超，但也有少数情况下要求出入平衡，即“0”平衡；,同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。,同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。,AKI,的发生率和死亡率,AKI,的发生率和死亡率,AKI in ICU,BEST Kidney,研究,低血容量,（26%）,心源性休克,（27%）,大手术,（34%）,感染性休克,（48%）,肾毒性药物,（19%）,肝肾综合征,（5.7%）,2.,关于,AKI,的诊断,AKIN,分期,血肌酐,0.5 mLkg,-1,h,-1,超过,6 h,增至基线值的,1.52.0,倍,（RIFLE,和,AKIN,分期,）,或,增加,0.,3mg/dL（AKIN,分期,）,0.5 mLkg,-1,h,-1,超过,6 h,增至基线值的,(2.03.0,倍,),尿量,增至基线值的,3,倍以上或绝对,值,354mol/L,且急性增高,44mol/L,6.,重度血钠异常（160mmol/L）高钾血症（6.,持续肾衰竭超过3个月,内环境稳定,对于急性肾损伤的患者，需要提供糖和脂肪双能源非蛋白热量，脂肪的热量补充可达非蛋白补充量的,40%-50%,严格限制食物蛋白质的摄入,0.6g/（kg.d）,注意电解质的监测及微量元素和维生素的补充,营养支持治疗,热量的丢失,葡萄糖的丢失,氨基酸,代谢激素和蛋白质的丢失,脂肪的丢失,维生素和微量元素的丢失,肾脏替代治疗对营养支持治疗的影响,AKI的药物治疗,利尿剂,血管活性药物对肾脏的影响,ACEI和ARB,利水药和利钠药,肾脏替代治疗的肾性适应症,（1）,重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：,血流动力学不稳定；液体负荷过重；,处于高分解代谢状态；脑水肿；需要大量输液。,（2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变血管活性药物对肾脏的影响,（,3,）严重的水、电解质、酸碱失衡：严重水钠潴留伴明显的器官水肿：,CRRT,可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。重度血钠异常,（160mmol/L）,高钾血症,（6.5mmol/L）,重度酸中毒,（PH6.,观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色,扩展了二级的概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压(CVP)、肺动脉契压(PAWP)、平均动脉压(MAP)。,0 倍（RIFLE和AKIN分期）或,观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色,因此护理中对清醒患者进行耐心的解释，告之CBP治疗的目的和需要配合的事项。,管道护理（一）：静脉导管护理,CRRT的治疗剂量选择,遵医嘱给予定时盐水冲洗管道，并观察滤器和静脉有无凝血,住院患者血肌酐的轻微改变即与死亡风险和治疗费用相关,血中水平完全取决于肾小球的滤过功能,Chertow GM et al.,为防皮肤受压，在治疗前放置气垫床，预防性使用褥疮贴。,注意电解质的监测及微量元素和维生素的补充,5 mLkg-1h-1,AKI 常发生在慢性肾脏病(CKD)基础上,血肌酐上升26.,值354mol/L且急性增高,第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量。,RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期,AKI的发生率和死亡率,三级水平：理想的液体管理水平。,处于高分解代谢状态；,对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用,第二步：超滤率设置：要求净出超量/h氯化钙组量/h+冲水量/h+外周静脉入量/h+口入量/h-尿量/h-引流量/h,住院患者血肌酐的轻微改变即与死亡风险和治疗费用相关,值354mol/L且急性增高,处于高分解代谢状态；,给予适当的血流速 150250ml/min，过低容易引起凝血。,管道护理（一）：静脉导管护理,终末期肾病（ESRD）,治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机,重度血钠异常（160mmol/L）高钾血症（6.,加强基础和生活护理,生活全部不能自理，加之,ICU,病房无陪护，病人的一切护理由护士完成。因此每日常规给病人做口腔、会阴护理，床上温水擦洗。机械通气病人及时给予气道湿化、拍痰，防止肺部感染。由于导管、血流速的因素，在治疗期间翻身动作要轻，避免管道受压或扭曲。为防皮肤受压，在治疗前放置气垫床，预防性使用褥疮贴。同时加强肠内外营养，增强机体免疫力。,